Тромболитическая терапия у нормотензивных пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (по данным ретроспективного исследования)

Актуальность. Пациентам с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) в состоянии шока или гипотензии абсолютно показано проведение тромболитической терапии (ТЛТ), так как в этой ситуации преимущества явно перевешивают риски. Вместе с тем проведение ТЛТ у гемодинамически стабильных пациентов, в том числе, с острой дисфункцией правого желудочка и/или повреждением миокарда имеет существенно более низкий доказательный уровень.

Цель. По данным ретроспективного анализа изучить критерии, на основании которых врач принимает решение о проведении тромболитической терапии у нормотензивных пациентов в реальной клинической практике.

Материал и методы. В одноцентровом ретроспективном когортном исследовании анализировалась медицинская документация пациентов, госпитализированных в 2006-2017 гг. с верифицированным диагнозом ТЭЛА и имевших на момент поступления систолическое артериальное давление >90 мм рт.ст.

Результаты. Всего за период 2006-2017 гг. было госпитализировано 299 пациентов с подтвержденным диагнозом ТЭЛА, соответствовавших критериям включения. Пациенты, которым была проведена ТЛТ, составили группу 1; пациенты, получавшие стандартную терапию, сформировали группу 2. В результате проведенного логистического регрессионного анализа был выявлен ряд независимых клинических факторов, значимо влияющих на принятие врачом решения о выполнении ТЛТ. К ним относятся: возраст моложе 60 лет, наличие варикозного изменения вен нижних конечностей, цианоз кожных покровов как симптом тяжести состояния, а также синкоп в дебюте ТЭЛА. Существенного влияния на принятие решения о проведении ТЛТ не оказывали повышение уровня тропонина I, наличие дисфункции ПЖ, а также степень тяжести ТЭЛА по шкале PESI. В течение госпитального периода летальных исходов в группе ТЛТ не наблюдалось, в группе 2 умерло 5 (1,9%) пациентов. Однако анализ связи ТЛТ с выживаемостью оказался затруднен из-за низкой частоты летальных исходов и малого числа пациентов в группе с ТЛТ (отношение шансов 0,34; 95% доверительный интервал 0,03-8,18; р=0,856). Крупных кровотечений ни в одной группе зафиксировано не было.

Заключение. Нам не удалось однозначно выявить независимые клинические или инструментальные факторы, влияющие на принятие решения о выполнении ТЛТ пациентам с ТЭЛА вне рамок доказательной медицины, что обосновывает необходимость проведения дальнейших исследований.

1. Ucar Y.E. Update on Thrombolytic Therapy in Acute Pulmonary Thromboembolism. Eurasian J Med. 2019;51(2):186-90. DOI:10.5152/eurasianjmed.2019.19291.

2. Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C., et al. 2019 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism Developed in Collaboration With the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. DOI:10.1093/eurheartj/ehz405.

3. Jiménez D., Lobo J.L., Barrios D., et al. Risk stratification of patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Intern Emerg Med. 2016;11(1):11-8. DOI:10.1007/s11739-015-1388-0.

4. Dursunoglu N., Dursunoglu D., Yildiz A.I., et al. Evaluation of cardiac biomarkers and right ventricular dysfunction in patients with acute pulmonary embolism. Anatol J Cardiol. 2016;16:276-82. DOI:10.5152/akd.2014.5828.

5. Meyer G., Vicaut E., Danays T., et al. for the PEITHO Investigators. Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2014;370:1402-11. DOI:10.1056/NEJMoa1302097.

6. Howard L.S. Thrombolysis for PE: less is more? Thorax 2018;73(5):412-3. DOI:10.1136/thoraxjnl2017-211141.

7. Pruszczyk P. Have we found how to identify candidates for thrombolysis among normotensive patients with acute pulmonary embolism? Eur Respir J. 2016;47:1054-6. DOI:10.1183/13993003.02007-2015.

8. Yamashita Y., Murata K., Morimoto T. et al. Clinical outcomes of patients with pulmonary embolism versus deep vein thrombosis: From the COMMAND VTE Registry. Thromb Res. 2019;184:50-7. DOI:10.1016/j.thromres.2019.10.029.

9. Martin C., Sobolewski K., Bridgeman P., et al. Systemic Thrombolysis for Pulmonary Embolism: A Review. P T. 2016;41(12):770-5.

10. Tibbutt D. A., Davies J.A., Anderson J.A., et al. Comparison by Controlled Clinical Trial of Streptokinase and Heparin in Treatment of Life-threatening Pulmonary Embolism. British Med J. 1974;1:343-7. DOI:10.1136/bmj.1.5904.343.

11. Levine M., Hirsh J., Weitz J., et al. A randomized trial of a single bolus dosage regimen of recombinant tissue plasminogen activator in patients with acute pulmonary embolism. Chest. 1990;98(6):1473- 9. DOI:10.1378/chest.98.6.1473.

12. Dalla-Volta S., Palla A., Santolicandro A., et al. PAIMS 2: alteplase combined with heparin versus heparin in the treatment of acute pulmonary embolism. Plasminogen activator Italian multicenter study 2. J Am Coll Cardiol. 1992;20(3):520-6. DOI:10.1016/0735-1097(92)90002-5.

13. Chatterjee S., Chakraborty A., Weinberg I., et al. Thrombolysis for pulmonary embolism and risk of all-cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage: a meta-analysis. JAMA. 2014;311(23):2414-21. DOI:10.1001/jama.2014.5990.

14. Begieneman M.P., van de Goot F.R., van der Bilt I.A., et al. Pulmonary embolism causes endomyocarditis in the human heart. Heart. 2008;94:450-6. DOI:10.1136/hrt.2007.118638.

15. Sanchez O., Trinquart L., Caille V., et al. Prognostic factors for pulmonary embolism: the PREP Study, a prospective multicenter cohort study. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181:168-73. DOI:10.1164/rccm.200906-0970OC.

16. Meyer G., Vicaut E., Danays T., et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014;370:1402-11. DOI:10.1056/NEJMoa1302097.

17. Goldhaber S.Z., Haire W.D., Feldstein M.L., et al. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: randomized trial assessing right-ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet. 1993;341(8844):507-11. DOI:10.1016/0140-6736(93)90274-k.

18. Holder T., Sullian A.E., Truong T., et al. Identification, diagnosis, treatment, and in-hospital outcomes of acute pulmonary embolism: Resutls from a single integrated health system. Am Heart J. 2019;216:136-42. DOI:10.1016/j.ahj.2019.06.016.

19. Keller K., Hobohm L., Ebner M., et al. Trends in thrombolytic treatment and outcomes of acute pulmonary embolism in Germany. Eur Heart J. 2020;41(4):522-9. DOI:10.1093/eurheartj/ehz236.