Соблюдение клинических рекомендаций по предоперационной оценке и коррекции сердечно-сосудистого риска при внекардиальных хирургических вмешательствах

Проведение хирургического вмешательства связано с высоким риском осложнений. Для повышения безопасности пациентов при выполнении внекардиальных вмешательств в 2014 г. были опубликованы обновленные Рекомендации по предоперационному обследованию и ведению пациентов в периоперационном периоде. Улучшение приверженности клиническим рекомендациям способствует повышению качества и безопасности медицинской помощи.
Цель. Изучить степень приверженности врачей клиническим рекомендациям ESC/ESA по предоперационному обследованию и периопера-ционному ведению пациентов.
Материал и методы. Ретроспективное обсервационное исследование проведено на базе многопрофильного медицинского центра г. Москвы. В исследование было включено 102 пациента, планово госпитализированных в период с 01.03.2018 по 30.06.2018 гг. в одно из отделений хирургического профиля для выполнения оперативного вмешательства, прошедших предоперационное обследование и имеющих хотя бы одно сопутствующее заболевание, требующее приема лекарственных препаратов. Ретроспективно по данным медицинской документации были проанализированы проведенное предоперационное обследование пациентов и периоперационное ведение, терапия бета-адреноблокаторами, ингибиторами 3-гидрокси-3-метилглютарил-кофермент А (ГМГ-КоА)-редуктазы и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) на предмет соответствия рекомендациям.
Результаты. В заключениях предоперационного обследования не была документирована оценка периоперационных рисков по стандартизованным шкалам. Соответствующие рекомендациям исследования: электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ) и неинвазивное нагрузочное тестирование были выполнены в 100%, 77,8% и 25% случаев, соответственно. Избыточное выполнение ЭКГ и ЭхоКГ были отмечены в 50,5% и 72% случаев. Соответствующую рекомендациям терапию бета-адреноблокаторами и ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы в периоперационном периоде получали 81,4% и 77,8% соответственно. Адекватная коррекция терапии ИАПФ/БРА была проведена у 66,7% пациентов с хронической сердечной недостаточностью и лишь у 2,7% с артериальной гипертензией. Из 19 пациентов с ишемической болезнью ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы и бета-адреноблокаторы в стационаре получали 13 (84,2%) и 16 (68,4%) человек, соответственно. Необоснованное не назначение во время госпитализации ранее принимаемых ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, бета-адреноблокаторов и ИАПФ/БРА было у 22,2%, 11% и 4,9% пациентов, соответственно.
Заключение. Приверженность клиническим рекомендациям по предоперационному обследованию и ведению пациентов среди врачей до сих пор остается на низком уровне, о чем свидетельствует количество излишне проведенных ЭКГ и ЭхоКГ, а также некорректное ведение терапии бета-адреноблокаторами, ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы и ИАПФ/БРА в периоперационном периоде. Для повышения приверженности клиническим рекомендациям целесообразно разработать междисциплинарные протоколы предоперационного обследования, исходя из риска планируемого вмешательства и рисков, связанных с сопутствующей патологией, алгоритмы взаимодействия и передачи информации между специалистами и этапами оказания медицинской помощи, а также проводить обучение врачей.

1. Haynes A.B., Weiser T.G., Berry W.R., et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009;360(5):491-9. DOI:10.1056/NEJMsa0810119.

2. Devereaux P.J., Chan M.T., Alonso-Coello P., C et al. Association between post-operative troponin levels and 30-day mortality among patients undergoing noncardiac surgery. JAMA. 2012;307(21): 2295-304. DOI:10.1001/jama.2012.5502.

3. Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A., et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J. 2014;35(35):2383-431. DOI:10.1093/eurheartj/ehu282.

4. Fleisher L.A., Fleischmann K.E., Auerbach A.D., et al. 2014 ACC/AHA Guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing non-cardiac surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;64(22):e77-137. DOI:10.1016/j.jacc.2014.07.944.

5. Societe fran;aise d'anesthesie et de reanimation (Sfar); Societe fran;aise de cardiologie (SFC). Perioperative assessment of cardiac risk patient in non-cardiac surgery. Ann Fr Anesth Reanim. 2011;30(7-8):e5-29 (In French). DOI: 10.1016/j.annfar.2011.05.013.

6. Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Григорьев Е.В., и др. Периоперационное ведение больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Клинические рекомендации. Анестезиология и Реаниматология. 2013;(6):67-78.

7. Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Григорьев Е.В., и др. Периоперационное ведение больных с артериальной гипертензией. Клинические рекомендации. Анестезиология и Реаниматология. 2015;(2):76-9.

8. Потиевская В.И., Алексеева Ю.М., Баутин А.Е., и др. Периоперационное ведение пациентов с желудочковыми аритмиями. Анестезиология и Реаниматология. 2017;(6):474-85.

9. Заболотских И.Б., Баутин А.Е., Замятин М.Н., и др. Периоперационное ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Анестезиология и Реаниматология. 2019;(3):5-24. DOI:10.17116/anaesthesiology20190315.

10. Заболотских И.Б., Трембач Н.В., Грицан А.И., и др. Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью. Анестезиология и Реаниматология. 2018;(1):102-16. DOI:10.17116/anaesthesiology201801-021102.

11. Заболотских И.Б., Горобец Е.С., Григорьев Е.В., и др. Периоперационное ведение пациентов пожилого и старческого возраста. Анестезиология и Реаниматология. 2018;(1):5-20. DOI:10.17116/anaesthesiology201801-0215.

12. Vigoda M.M., Behrens V., Miljkovic N., et al. Perioperative cardiac evaluation of simulated patients by practicing anesthesiologists is not consistent with 2007 ACC/AHA guidelines. J Clin Anesth. 2012;24(6):446-55. DOI:10.1016/j.jclinane.2011.11.007.

13. Van Gelder F.E., de Graaff J.C., van Wolfswinkel L., et al. Preoperative testing in noncardiac surgery patients: a survey amongst European anaesthesiologists. Eur J Anaesthesiol. 2012;(29):465-70. DOI:10.1097/EJA.0b013e32835423f0.

14. Vigoda M.M., Sweitzer B., Miljkovic N., et al. 2007 American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) guidelines on perioperative cardiac evaluation are usually incorrectly applied by anesthesiology residents evaluating simulated patients. Anesth Analg. 2011;112(4):940-9. DOI:10.1213/ANE.0b013e31820a1457.

15. Schweizer R., Godet G., Petit P.Y., et al. Adherence of French cardiologists to guidelines for noncardiac surgery. Anaesth Crit Care Pain Med. 2016;35(4):249-53. DOI:10.1016/j.accpm.2015.12.009.

16. Middleton B. The Clinical decision support consortium. Studies Health Technol Inform. 2009;(150):26-30. DOI:10.3233/978-1-60750-044-5-26.

17. Kotsovolis G., Hatzopoulos E., Trikoupi A., et al. Compliance with the 2014 ESC/ESA guidelines for preoperative cardiovascular assessment in patients undergoing non-cardiac surgery by five tertiary hospitals in Greece: A retrospective observational study. The Greek E-Journal of Perioperative Medicine. 2019;18(a):38-44.