Тромботическое поражение легочного сосудистого русла у больных, перенесших тромбоэмболию легочной артерии

После перенесенной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) врачи сталкиваются с различными последствиями этого заболевания - от бессимптомного остаточного тромбоза легочной артерии (ЛА) до формирования хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ). Также существует подгруппа больных, перенесших ТЭЛА, у которых сохраняется одышка при физической нагрузке, отсутствующая до ТЭЛА, или усиливается предшествующая легочной эмболии одышка, в сочетании с остаточным тромбозом ЛА и нормальным среднем давлении в ЛА в покое при катетеризации правых отделов сердца (КПОС). Данное состояние определяется как хроническая тромбоэмболическая болезнь легких или посттромбоэмболический синдром. Патогенетические аспекты этого состояния до конца не исследованы. Важным является прогнозирование развития постэмболического синдрома, разработка алгоритмов диагностики, лечения и реабилитации больных, имеющих симптомы и остаточный тромбоз ЛА. В случае развития легочной васкулопатии у части больных, перенесших ТЭЛА, формируется тяжелое жизнеугрожающее состояние - ХТЭЛГ, характеризующаяся повышением давления в ЛА, правожелудочковой сердечной недостаточностью на фоне наличия организованных тромбов, попавших в легочное сосудистое русло при ТЭЛА. Объем тромботических масс не всегда коррелирует с клиническими симптомами, что свидетельствует о высокой роли микрососудистого ремоделирования. При подозрении на ХТЭЛГ требуется соблюдение диагностического алгоритма, включающего проведение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии, КТ-ангиопульмонографии, КПОС. Лечение пациента с ХТЭЛГ является сложной задачей для врача, и ключевое значение имеет своевременное направление пациента в центр, где занимаются таким лечением, в том числе, хирургическим, т.к. своевременно выполненная тромбэндартерэктомия позволяет в некоторых случаях полностью излечить больного. В случае неоперабельной ХТЭЛГ или резидуальной легочной гипертензии после тромбэндартерэктомии применяется баллонная ангиопластика ЛА, а также медикаментозное лечение специфическими лекарственными средствами, снижающими давление в ЛА (риоцигуат), антагонисты рецепторов эндотелина (бозентан, мацитентан), простаноиды (ингаляционный илопрост), ингибиторы фосфодиэстеразы-5, а также комбинированная терапия. В данной статье рассмотрены некоторые последствия, непосредственно связанные с легочной эмболией: бессимптомный остаточный тромбоз легочных артерий, хроническая тромбоэмболическая болезнь легких, хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия.

1. Barco S., Mahmoudpour S.H., Valerio L. et al. Trends in mortality related to pulmonary embolism in the European Region, 2000-15: analysis of vital registration data from the WHO Mortality Database. Lancet Respir Med. 2020;8(3):277-287. DOI:10.1016/S2213-2600(19)30354-6.

2. Konstantinides S.V., Barco S., Rosenkranz S., et al. Late outcomes after acute pulmonary embolism: rationale and design of FOCUS, a prospective observational multicenter cohort study. J Thromb Thrombolysis. 2016;42(4):600-9. DOI:10.1007/s11239-016-1415-7.

3. Pengo V., Lensing A.W., Prins M.H., et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med. 2004;350(22):2257-64. DOI:10.1056/NEJ-Moa032274.

4. Klok F.A., Zondag W., van Kralingen K.W. et al. Patient outcomes after acute pulmonary embolism. A pooled survival analysis of different adverse events. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(5):501-6. DOI:10.1164/rccm.200907-1141OC.

5. Fanikos J., Piazza G., Zayaruzny M., Goldhaber S.Z. Long-term complications of medical patients with hospital-acquired venous thromboembolism. Thromb Haemost. 2009 ;1 02(4):688-93. DOI:10.1160/TH09-04-0266.

6. Noble S., Lewis R., Whithers J., et al. Long-term psychological consequences of symptomatic pulmonary embolism: a qualitative study. BMJ Open. 2014;4(4):e004561. DOI:10.1136/bmjopen-2013-004561.

7. Ramfrez P., Otero R., Barbera J.A. Chronic Pulmonary Thromboembolic Disease. Arch Bronconeumol. 2020;56(5):314-321. DOI:10.1016/j.arbres.2019.10.027.

8. Raj L., Robin P., Mao R.L., et al. Predictors for Residual Pulmonary Vascular Obstruction after Unprovoked Pulmonary Embolism: Implications for Clinical Practice-The PADIS-PE Trial. Thromb Haemost. 2019;119(9):1489-97. DOI:10.1055/s-0039-1692424.

9. Hvid-Jacobsen K., Fogh J., Nielsen S.L., et al. Scintigraphic control of pulmonary embolism. Eur J Nucl Med. 1988;14:71-2. DOI:10.1007/bf00253444.

10. Ende-Verhaar Y.M., Cannegieter S.C., Noordegraaf A.V., et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism: A contemporary view of the published literature. Eur Respir J. 2017;49(2):pii 1601792. DOI:10.1183/13993003.01792-2016.

11. Wang J., Xu M., Sun N., et al. Factors associating with the presence of residual thrombosis after 3month treatment of acute pulmonary embolism. J Thromb Thrombolysis. 2018;45(1):27-35. DOI:10.1007/s11239-017-1561-6.

12. Becattini C., Giustozzi M., Cerda P., et al. Risk of recurrent venous thromboembolism after acute pulmonary embolism: Role of residual pulmonary obstruction and persistent right ventricular dysfunction. Ameta-analysis. J Thromb Haemost. 2019;17(8):1217-28. DOI:10.1111/jth.14477.

13. Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. DOI:10.1093/eurheartj/ehz405.

14. Bonnefoy P.B., Margelidon-Cozzolino V., Catella-Chatron J., et al. What's next after the clot? Residual pulmonary vascular obstruction after pulmonary embolism: From imaging finding to clinical consequences. Thromb Res. 2019;184:67-76. DOI:10.1016/j.thromres.2019.09.038.

15. Dzikowska-Diduch O., Kostrubiec M., Brodka K., et al. Post-PE impairment is mostly related to newly diagnosed heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J. 2019;40(1):ehz748.1085. DOI:10.1093/eurheartj/ehz748.1085.

16. Klok F.A., van der Hulle T., den Exter P.L., et al. The post-PE syndrome: a new concept for chronic complications of pulmonary embolism. Blood Rev. 2014;28(6):221-6. DOI:10.1016/j.blre.2014.07.003.

17. Klok F.A., van Kralingen K.W., van Dijk A.P.J., et al. Prevalence and potential determinants of exertional dyspnea after acute pulmonary embolism. Respir Med. 2010;104:1744-9. DOI:10.1016/j.rmed.2010.06.006.

18. Sanchez O., Helley D., Couchon S., et al. Perfusion defects after pulmonary embolism: Risk factors and clinical significance. J Thromb Haemost. 2010;8:1248-55. DOI:10.1111/j.1538-7836.2010.03844.x

19. Keller K., Tesche C., Gerhold-Ay A., et al. Quality of life and functional limitations after pulmonary embolism and its prognostic relevance. J Thromb Haemost. 2019;17(11):1923-34. DOI:10.1111/jth.14589.

20. Kim N.H., Delcroix M., Jais X., et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2019;53(1): pii 1801915. DOI:10.1183/13993003.01915-2018.

21. Hogg K., Kimpton M., Carrier M., et al. Estimating quality of life in acute venous thrombosis. JAMA Intern Med. 2013;173(12):1067-72. DOI:10.1001/jamainternmed.2013.563.

22. Ma K.A., Kahn S.R., Akaberi A., et al. Serial imaging after pulmonary embolism and correlation with functional limitation at 12 months: Results of the ELOPE Study. Res Pract Thromb Haemost. 2018;2(4):670-7. DOI:10.1002/rth2.12123.

23. Held M., Kolb P., Grun M., et al. Functional Characterization of Patients with Chronic Thromboembolic Disease. Respiration. 2016;91(6):503-9. DOI:10.1159/000447247.

24. Kahn S.R., Hirsch A.M., Akaberi A., et al. Functional and exercise limitations after a first episode of pulmonary embolism: results of the ELOPE prospective cohort study. Chest. 2017;151(5):1058-68. DOI:10.1016/j.chest.2016.11.030.

25. Riedel M., Stanek V., Widimsky J., Prerovsky I. Longterm follow-up of patients with pulmonary thromboembolism. Late prognosis and evolution of hemodynamic and respiratory data. Chest. 1982;81:151-8. DOI:10.1378/chest.81.2.151.

26. Dzikowska-Diduch O., Kostrubiec M., Kurnicka K., et al. The post-pulmonary syndrome - results of echocardiographic driven follow up after acute pulmonary embolism. Thromb Res. 2020;186:30-5. DOI:10.1016/j.thromres.2019.12.008.

27. Клименко А.А., Шостак Н.А., Демидова Н.А., и др. Ремоделирование правых отделов сердца и уровень мозгового натрийуретического пептида при хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии: сравнительное одномоментное наблюдательное исследование. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2013;9(3):258-64. DOI:10.20996/1819-6446-2013-9-3-258-264.

28. Rivera-Lebron B., McDaniel M., Ahrar K., et al. Diagnosis, Treatment and Follow Up of Acute Pulmonary Embolism: Consensus Practice from the PERT Consortium. Clin Appl Thromb Hemost. 2019;25:1076029619853037. DOI:10.1177/1076029619853037.

29. Taboada D., Pepke-Zaba J., Jenkins D.P., et al. Outcome of pulmonary endarterectomy in symptomatic chronic thromboembolic disease. Eur Respir J. 2014;44(6):1635-45. DOI:10.1183/09031936.00050114.

30. Wiedenroth C.B., Olsson K.M., Guth S., et al. Balloon pulmonary angioplasty for inoperable patients with chronic thromboembolic disease. Pulm Circ. 2018;8(1):2045893217753122. DOI:10.1177/2045893217753122.

31. Simonneau G., Torbicki A., Dorfmuller P., et al. The pathophysiology of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir Rev. 2017;26:16011. DOI:10.1183/16000617.0112-2016.

32. Simonneau G., Montani D., Celermajer D.S., et al. Haemodynamic definitions and updated clinical classification of pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2019;53(1): pii 1801913. DOI:10.1183/13993003.01913-2018.

33. Klok F.A., Barco S. Follow-up after acute Pulmonary Embolism. Hamostaseologie. 2018;38(1):22-32. DOI:10.5482/HAMO-17-06-0020.

34. Konstantinides S.V., Meyer G., Becattini C., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. DOI:10.1093/eurheartj/ehz405.

35. Park J.S., Ahn J., Choi J.H., et al. The predictive value of echocardiography for chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism in Korea. Korean J Intern Med. 2017;32(1):85-94. DOI:10.3904/kjim.2014.175.

36. Quarck R., Wynants M., Verbeken E., et al. Contribution of inflammation and impaired angiogenesis to the pathobiology of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2015;46(2):431-43. DOI:10.1183/09031936.00009914.

37. Zabini D., Heinemann A., Foris V., et al. Comprehensive analysis of inflammatory markers in chronic thromboembolic pulmonary hypertension patients. Eur Respir J. 2014;44(4):951-62. DOI:10.1183/09031936.00145013.

38. Klok F.A., Dzikowska-Diduch O., Kostrubiec M., et al. Derivation of a clinical prediction score for chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2016;14(1):121-8. DOI:10.1111/jth.13175.

39. Otero R., EliasT, Jara L.et al. Factors associated with elevated pulmonary arterial pressure levels on the echocardiographic assessment in patients with prior pulmonary embolism. Thromb Res. 2013;131(5):e191-5. DOI:10.1016/j.thromres.2013.01.034.

40. Galie N., Hoeper M.M., Humbert M., et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Thromb Res. 2013;131(5):e191-5. DOI:10.1016/j.thromres.2013.01.034.

41. Delcroix M., Lang .I, Pepke-Zaba J., et al. Long-Term Outcome of Patients With Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: Results From an International Prospective Registry. Circulation. 2016;133(9):859-71. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.016522.

42. Konstantinides S.V., Torbicki A., Agnelli G., et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35(43):3033-69, 3069a-3069k. DOI:10.1093/eurheartj/ehu283.

43. Galie N., Humbert M., Vachiery J.L., et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J. 2016;37(1):67-119. DOI:10.1093/eurheartj/ehv317.

44. Wiedenroth C.B., Ghofrani H.A., Adameit M.S.D., et al. Sequential treatment with riociguat and balloon pulmonary angioplasty for patients with inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Pulm Circ. 2018;8(3):2045894018783996. DOI:10.1177/2045894018783996.

45. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (II часть). Терапевтический Архив. 2016;88(10):63-74. DOI:10.17116/terarkh201688663-73.