Современная антитромбоцитарная терапия при чрескожном коронарном вмешательстве. Как сделать правильный выбор?

Двойная антитромбоцитарная терапия является важнейшей составляющей лечения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Новые, более мощные ингибиторы P2Y₁₂ рецепторов тромбоцитов (прасугрел и тикагрелор) по сравнению с клопидогрелом снижают частоту тромботических событий у пациентов с ОКС. В связи с различными механизмами связывания с рецепторами P2Y₁₂ препараты отличаются по фармакодинамике и показателям реактивности тромбоцитов. Эффективное действие прасугрела и тикагрелора на агрегацию тромбоцитов находит свое отражение в преимуществах препаратов по влиянию на прогноз у пациентов с различными формами ОКС. В тактике лечения пациентов с ОКС и подъемом сегмента ST прасугрел и тикагрелор являются предпочтительными по сравнению с клопидогрелом в связи с большей эффективностью и лучшими клиническими исходами и имеют в настоящее время преимущественные позиции в рекомендациях по сравнению с клопидогрелом. Исследование прямого сравнения двух новых ингибиторов P2Y₁₂ рецепторов тромбоцитов (ISAR-REACT 5) продемонстрировало преимущество прасугрела перед тикагрелором при планируемом первичном чрескожном коронарном вмешательстве у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST и при раннем инвазивном лечении ОКС без подъема сегмента ST. Актуальным является вопрос выбора препарата в двойной антиагрегантной терапии в различных клинических ситуациях. В последних Европейских рекомендациях по ведению пациентов с ОКС без подъема ST (2020) [1] указано на возможность предпочтительного назначения прасугрела у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, подвергнутых чрескожному коронарному вмешательству. В статье представлены результаты клинических исследований и данные реальной клинической практики, касающиеся антитромбоцитарной терапии у пациентов с вмешательствами на коронарных артериях. Изложены особенности показаний к применению ингибиторов P2Y₁₂ рецепторов тромбоцитов у отдельных групп пациентов. Освещены актуальные вопросы выбора наиболее эффективных и безопасных препаратов у пациентов с ОКС в свете последних рекомендаций.

1. Franchi F., Angiolillo D.J. Novel antiplatelet agents in acute coronary syndrome. Nat Rev Cardiol. 2015;12(1):30-47. DOI:10.1038/nrcardio.2014.156.

2. Valgimigli M., Bueno H., Byrne R.A., et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for CardioThoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018;39(3):213-60. DOI:10.1093/eurheartj/ehx419.

3. Patrono C., Andreotti F., Arnesen H., et al. Antiplatelet agents for the treatment and prevention of atherothrombosis. Eur Heart J 2011; 32(23):2922-32. DOI:10.1093/eurheartj/ehr373.

4. Garton M. COMMIT/CCS-2 studies. Lancet. 2006;368(9536):642. DOI:10.1016/S0140-6736(06)69235-0.

5. Sabatine M., Cannon C., Gibson C., et al. CLARITY-TIMI 28 Investigators. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89. DOI:10.1056/NEJMoa050522.

6. Mehta S., Tanguay J., Eikelboom J., et al. Double-dose Versus Standard-Dose Clopidogrel and High-Dose Versus Low-Dose Aspirin in Individuals Undergoing Percutaneous Coronary Intervention for Acute Coronary Syndromes (CURRENT-OASIS 7): A Randomised Factorial Trial. Lancet. 2010;376(9748):1233-43. DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4.

7. Yusuf S., Zhao F., Mehta S., et al. Effects of Clopidogrel in Addition to Aspirin in Patients With Acute Coronary Syndromes Without ST-segment Elevation. N Engl J Med. 2001;345(7):494-502. DOI:10.1056/NEJMoa010746.

8. Wiviott S.D., Braunwald E., McCabe C.H., et al. TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopi-dogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007;357:2001-15. DOI:10.1056/NEJMoa0706482.

9. Wallentin L., Becker R.C., Budaj A., et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361:1045-57. DOI:10.1056/NEJMoa0904327.

10. Ibanez B., James S., Agewall S., et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-77. DOI:10.1093/eurheartj/ehx393.

11. Collet J.P., Thiele H., Barbato E., et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2020;00:1-79. DOI:10.1093/eurheartj/ehaa575.

12. Gurbel P.A., Bliden K.P., Butler K., et al. Randomized double-blind assessment of the ONSET and OFFSET of the anti-platelet effects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with stable coronary artery disease: the ONSET/OFFSET study. Circulation. 2009;120:2577-85. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.912550.

13. Farid N., McIntosh M., Garofolo F., et al. Determination of the Active and Inactive Metabolites of Prasugrel in Human Plasma by Liquid chromatography/tandem Mass Spectrometry. Rapid Commun Mass Spectrom. 2007;21:169-79. DOI:10.1002/rcm.2813.

14. Lhermusier T., Lipinski M.J., Tantry U.S., et al. Meta-analysis of direct and indirect comparison of tica-grelor and prasugrel effects on platelet reactivity. Am J Cardiol. 2015;115:716-23. DOI:10.1016/j.amjcard.2014.12.029.

15. Lemesle G., Schurtz G., Bauters C., et al. High on-treatment platelet reactivity with ticagrelor versus prasugrel: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost. 2015;13:931-42. DOI:10.1111/jth.12907.

16. Rollini F., Franchi F., Cho J.R., et al. A head-to-head pharmacodynamic comparison of prasugrel vs. ticagrelor after switching from clopidogrel in patients with coronary artery disease: results of a prospective randomized study. Eur Heart J. 2016;37(35):2722-30. DOI:10.1093/eurheartj/ehv744.

17. Motovska Z., Hlinomaz O., Kala P., et al. 1-Year Outcomes of Patients Undergoing Primary Angioplasty for Myocardial Infarction Treated With Prasugrel Versus Ticagrelor. J Am Coll Cardiol. 2018;71(4):371-81. DOI:10.1016/j.jacc.2017.11.008.

18. Olier I., Sirker A., Hildick-Smith D.J.R., et al. Association of different antiplatelet therapies with mortality after primary percutaneous coronary intervention. Heart. 2018;104:1683-90. DOI:10.1136/heartjnl-2017-312366.

19. Krishnamurthy A., Keeble C., Anderson M., et al. Real-world comparison of clopidogrel, prasugrel and ticagrelor in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention. Open Heart. 2019;6(1):e000951. DOI:10.1136/openhrt-2018-000951.

20. Schupke S., Neumann FJ., Menichelli M., et al. ISAR-REACT 5 Trial Investigators. Ticagrelor or pra-sugrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2019;381:1524-34. DOI:10.1056/NEJMoa1908973.

21. Jneid H. Ticagrelor or Prasugrel in Acute Coronary Syndromes — The Winner Takes It All? N Engl J Med. 2019;381(16):1582-85. DOI:10.1056/NEJMe1911207.

22. Yang H., Tang B., Xu C., et al. Ticagrelor Versus Prasugrel for the Treatment of Patients With Type 2 Diabetes Mellitus Following Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review and MetaAnalysis. Diabetes Ther. 2019;10(1):81-93. DOI:10.1007/s13300-018-0537-7.

23. Schnorbus B., Daiber A., Jurk K., et al. Effects of clopidogrel vs. prasugrel vs. ticagrelor on endothelial function, inflammatory parameters, and platelet function in patients with acute coronary syndrome undergoing coronary artery stenting: a randomized, blinded, parallel study. Eur Heart J. 2020;41(33):3144-52. DOI:10.1093/eurheartj/ehz917.

24. Montalescot G., Bolognese L., Dudek D., et al. ACCOAST Investigators. Pretreatment with prasugrel in non-STsegment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2013;369:999-1010. DOI:10.1056/NEJMoa1308075.

25. Dworeck C., Redfors B., Angeras O., et al. Association of pretreatment with P2Y12 receptor antagonists preceding percutaneous coronary intervention in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes with outcomes. JAMA Network Open. 2020;3(10):e2018735. DOI:10.1001/jamanet-workopen.2020.18735.

26. Knuuti J., Wijns W., Saraste A., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41:407-77. DOI:10.1093/eurheartj/ehz425.

27. Lopes R.D., Heizer G., Aronson R., et al. AUGUSTUS Investigators. Antithrombotic therapy after acute coronary syndrome or pci in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2019;380:1509-24. DOI:10.1056/NE-JMoa1817083.

28. Lip G.Y.H., Collet J.P., Haude M., ESC Scientific Document Group. 2018 Joint European consensus document on the management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous cardiovascular interventions: a joint consensus document of the European Heart Rhythm Association (EHRA), European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), and Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA). Europace. 2019; 21:192-3. DOI:10.1093/europace/euy174.

29. Инструкция по медицинскому применению препарата Эффиент®. Регистрационное удостоверение ЛП-000675 от 28.09.1 1 (переоформлено 05.07.2017). [цитировано 20.10.2020]. Доступно на: https://grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx?s=Effiyent&m=tn.

30. Инструкция по медицинскому применению препарата Брилинта®. Регистрационное удостоверение ЛП-001059 от 27.10.11 (переоформлено 15.01.16) [цитировано 20.10.2020]. Доступно на: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=9c3ab484-23e5-4798-a2d7-34fec803d969&t=.