Актуальные вопросы управления рисками ишемических и геморрагических событий на фоне антитромботической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом

В обзорной статье на основании результатов клинических исследований и актуальных руководств позиционируется, что оптимальная продолжительность двойной антитромбоцитарной (ДАТ) или тройной антитромботической терапии (ТАТТ) у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) остается предметом научных дискуссий. Постулируется первостепенная необходимость адекватной оценки баланса ишемического и геморрагического рисков. Основой надлежащей клинической рискометрии являются валидизированные шкалы риска у пациентов с ОКС. Однако в актуальных клинических рекомендациях не предложена универсальная шкала для оценки комплекса рисков ишемических событий и кровотечений у всех пациентов с ОКС. Одна из вероятных причин - отсутствие международных клинических исследований, посвященных этому вопросу. Декларируется перспективность разработки и внедрения локальных шкал оценки рисков. Применение таких шкал позволит оптимизировать оценку как рисков ишемических, так и геморрагических событий у пациентов после ОКС, что необходимо для определения оптимальной по содержанию и продолжительности ДАТ или ТАТТ. До разработки такой шкалы у всех категорий пациентов с ОКС представляется использование помимо рутинных шкал оценки риска (GRACE, CRUSADE), «новых» систем клинической рискометрии: PRECISE DAPT и DAPT. Шкала PRECISE DAPT может применяться у всех пациентов с ОКС на стационарном этапе лечения с целью выявления исходного риска внебольничных геморрагических событий в течение первых 12 мес и для определения показаний для сокращения времени приема ДАТ. Шкала DAPT должна применяться по истечении 12 мес приема ДАТ у пациентов после ОКС без перенесенных ишемических событий с целью определения показаний для ее пролонгирования.

1. Эрлих А.В. Обзор новых клинических руководств Европейского Кардиологического Общества 2017 г. по использованию двойной антитромбоцитарной терапии. Consilium Medicum. 2017;19(12):8-11.

2. Timmis A., Townsend N., Gale C., et al. Atlas Writing Group. European Society of Cardiology: cardiovascular disease statistics 2017. Eur Heart J. 2018;39(7):508-79. DOI:10.1093/eurheartj/ehx628.

3. Барбараш О.Л., Кашталап В.В. Двойная антитромбоцитарная терапия у пациентов с острым коронарным синдромом. Результаты реальной клинической практики. Российский Кардиологический Журнал. 2018;(10):127-35. DOI:10.15829/1560-4071-2018-10-127-135.

4. Patrono C., Ciabattoni G., Patrignani P, Pugliese F, Filabozzi P., Catella F, Davi G., Forni L. Clinical pharmacology of platelet cyclooxygenase inhibition. Circulation. 1985;72(6):1177-84. DOI:10.1161/01.CIR.72.6.1177.

5. Grosser N., Schroder H. Aspirin qrotects еndothelial oells from oxidant damage via the nitric oxide-cGMP pathway. Arterios Thromb Vasc Biol. 2003;23:1345. DOI:10.1161/01.ATV.0000083296.57581.AE.

6. Mehta S.R., Yusuf S. Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) study investigators. CURE trial programme; rationale, design and baseline characteristics including a meta-analysis of the effects of thienopyridines in vascular disease. Eur Heart J. 2000;21(24):2033-41. DOI:10.1053/euhj.2000.2474.

7. Bhatt D.L., Topol E.J. Clopidogrel added to aspirin versus aspirin alone in secondary prevention and high-risk primary prevention: rationale and design of the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) trial. Am Heart J. 2004;148(2):263-8. DOI: 10.1016/j.ahj.2004.03.028.

8. Steg P.G., James S., Harrington R.A., et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with ST-elevation acute coronary syndromes intended for reperfusion with primary percutaneous coronary intervention: A Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial subgroup analysis. Circulation. 2010;122(21):2131-41. DOI:10.1136/bmj.d3527.

9. Jacobsson F., Swahn E., Wallentin L., Ellborg M. Safety profile and tolerability of intravenous AR-C69931MX, a new antiplatelet drug, in unstable angina pectoris and non-Q-wave myocardial infarction. Clin Ther. 2002;24(5):752-65. DOI:10.1016/S0149-2918(02)85149-9.

10. Kastrati A., Ndrepepa G. Cangrelor - A Champion Lost in Transaction. N Engl J Med. 2009;361(24):2382-4. DOI:10.1056/nejme0910677.

11. Michniewicz E., Mlodawska E, Lopatowska P., et al. Patients with atrial fibrillation and coronary artery disease Double trouble. Adv Med Sci. 2017;63(1):30-5. DOI:10.1016/j.advms.2017.06.005.

12. Valgimigli M., Bueno H., Byrne, R.A., Collet J.P. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018;39(3):213-60. DOI:10.1093/eurheartj/ehx419.

13. Dewilde W.J, Oirbans T., Verheugt F.W., et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an openlabel, randomised, controlled trial. Lancet. 2013;381(9872):1107-15. DOI:10.1016/S0140-6736(12)62177-1.

14. Cannon C.P., Bhatt D.L, Oldgren J., et al. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2017;377(16):1513-24. DOI:10.1056/NEJMoa1708454.

15. Peterson E.D, Pokorney S.D. New treatment options fail to close the anticoagulation gap in atrial fibrillation. JACC. 2017;69(20):2485-7. DOI:10.1016/j.jacc.2017.03.541.

16. D'Ascenzo F., Biondi-Zoccai G., Moretti C., et al. TIMI, GRACE and alternative risk scores in Acute Coronary Syndromes. Contemp Clin Trials. 2012;33(3):507-14. DOI:10.1016/j.cct.2012. 01.001.

17. Assmann G., Cullen P., Schulte H. Simple scoring scheme for calculating the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular Munster (PROCAM) study. Circulation. 2002;105(3):310-5. DOI:10.1161/hc0302.102575.

18. Барбараш О.Л., Каретникова В.Н., Кашталап В.В. Пациент после инфаркта миокарда: как снизить риск повторного ишемического события? Кардиосоматика. 2015;6(2):12-9.

19. Mauri L., Yeh R.W., Kereiakes D.J. Duration of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med. 2015;372(14):1373-4. DOI:10.1056/nejmc1501195.

20. Bonaca M.P., Bhatt D.L., Braunwald E., et al. Design and rationale for the prevention of cardiovascular events in patients with prior heart attack using ticagrelor compared to placebo on a background of aspirin - thrombolysis in myocardial infarction 54 (PEGASUSTIMI 54) trial. Am Heart J. 2014;167(4):437-44. DOI:10.1056/nejmc1501195.

21. Flores-Rios X., Couto-Mallon D., Rodriguez-Garrido J., et al. Comparison of the performance of the CRUSADE, ACUITY-HORIZONS, and ACTION bleeding risk scores in STEMI undergoing primary PCI. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2013;2(1):19-26. DOI:10.1177/2048872612469885.

22. Costa F., van Klaveren D., James S., et al. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRE-CISE-DAPT) score: A pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet. 2017;389(10073):1025-34. DOI:10.1016/S0140-6736(17)30397-5.