Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий у пациентов с внутричерепным кровоизлиянием

Внутричерепное кровоизлияние является наиболее тяжелым и жизнеугрожающим осложнением антикоагулянтной терапии, которое возникает у 0,3-0,7% пациентов в год. Наличие у человека фибрилляции предсердий требует назначения антикоагулянтов с целью профилактики системных тромбоэмболий, и развитие внутричерепного кровоизлияния у таких пациентов представляется весьма непростой клинической ситуацией для врача. С одной стороны, возникает необходимость реверсии действия препаратов для предотвращения увеличения объема гематомы. С другой стороны, прекращение антикоагулянтной терапии ведет к значительному повышению риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий. Авторами был выполнен обзор клинических рекомендаций и исследований, посвященных вопросам терапии пациентов с фибрилляцией предсердий, у которых на фоне приема антикоагулянтов возникло внутричерепное кровотечение. Было выявлено, что в настоящее время мы не располагаем достаточным количеством убедительных данных, касающихся вопросов реверсии действия антикоагулянтов при геморрагическом инсульте и оптимального времени возобновления антикоагулянтной терапии после перенесенного внутричерепного кровоизлияния. Связано это, в первую очередь, с отсутствием крупных рандомизированных проспективных исследований в этой области. Большинство имеющихся клинических рекомендаций основано на ретроспективных данных и мнении экспертов, но в скором времени ожидаются результаты нескольких клинических испытаний, которые предоставят дополнительную информацию в отношении терапии таких пациентов.

1. Kirch- hof P, Benussi S, Kotecha D, и др. Рекомендации ESC по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий, разработанные совместно с EACTS. Российский Кардиологический Журнал. 2017;(7):7-86. DOI:10.15829/1560-4071-2017-7-7-86.

2. Zhou Z, Yu J, Carcel C, et al. Resuming anticoagulants after anticoagulation-associated intracranial haemorrhage: systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2018;8(5):e019672. DOI:10.1136/bmjopen-2017-019672.

3. Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, et al. Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies: a systematic review. Lancet Neurol. 2009;8(4):355-69. DOI:10.1016/S1474-4422 (09)70025-0.

4. D'Amore C, Paciaroni M, Silvestrelli G, et al. Severity of acute intracerebral haemorrhage, elderly age and atrial fibrillation: independent predictors of poor outcome at three months. Eur J Intern Med. 2013;24(4):310-13. DOI:10.1016/j.ejim.2012.12.007.

5. Flaherty ML. Anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage. Semin Neurol. 2010;30(5):565- 72. DOI:10.1055/s-0030-1268866.

6. Christensen H, Cordonnier C, Korv J, et al. European Stroke Organisation Guideline on Reversal of Oral Anticoagulants in Acute Intracerebral Haemorrhage. Eur Stroke J. 2019;4(4):294-306. DOI:10.1177/2396987319849763.

7. Parry-Jones AR, Di Napoli M, Goldstein JN, et al. Reversal strategies for vitamin K antagonists in acute intracerebral hemorrhage. Ann Neurol. 2015;78:54-62. DOI:10.1002/ana.24416.

8. Steiner T, Poli S, Griebe M, et al. Fresh frozen plasma versus prothrombin complex concentrate in pa-tients with intracranial haemorrhage related to vitamin K antagonists (INCH): a randomised trial. Lancet Neurol. 2016;15:566-73. DOI:10.1016/S1474-4422(16)00110-1.

9. Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ Jr, et al. Four factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: a phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2015;385:2077-87. DOI:10.1016/S0140-6736(14)61685-8.

10. Sarode R, Milling TJ Jr., Refaai MA, et al. Efficacy and safety of a 4-factor prothrombin complex concentrate in patients on vitamin K antagonists presenting with major bleeding: a randomized, plasma- controlled, phase IIIb study. Circulation. 2013;128:1234-43. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.002283.

11. Галстян Г.М. Применение концентратов протромбинового комплекса по утвержденным и неутвержденным показаниям: новые перспективы старых препаратов. Гематология и Трансфу-зиология. 2018;63(1):78-91]. DOI:10.25837/HAT.2018.30..1..008.

12. Imberti D, Barillari G, Biasioli C, et al. Emergency reversal of anticoagulation with a three-factor prothrombin complex concentrate in patients with intracranial haemorrhage. Blood Transfus. 2011;9:148-55. DOI:10.2450/2011.0065-10.

13. Holland L, Warkentin TE, Refaai M, et al. Suboptimal effect of a three-factor prothrombin complex concentrate (Profilnine-SD) in correcting supratherapeutic international normalized ratio due to war-farin overdose. Transfusion. 2009;49:1171-7. DOI:10.1111/j.1537-2995.2008.02080.x.

14. Yasaka M, Sakata T, Minematsu K, et al. Correction of INR by prothrombin complex concentrate and vitamin K in patients with warfarin related hemorrhagic complication. Thromb Res. 2002;108:25- 30. DOI:10.1016/s0049-3848(02)00402-4.

15. Makris M, Greaves M, Phillips WS, et al. Emergency oral anticoagulant reversal: the relative efficacy of infusions of fresh frozen plasma and clotting factor concentrate on correction of the coagulopathy. Thromb Haemost. 1997;77:477-80. PMID: 9065997.

16. Patriquin C, Crowther M. Treatment of warfarin-associated coagulopathy with vitamin K. Expert Rev Hematol. 2011;4(6):657-65. DOI:10.1586/ehm.11.59.

17. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, et al. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2008;358:2127-37. DOI:10.1056/NEJMoa0707534.

18. Шахматова О.О. Специфический антаго-нист дабигатрана идаруцизумаб: что известно на сегодняшний день. Атеротромбоз. 2018;(2):147-57. DOI:10.21518/2307-1109-2018-2-147-158.

19. Pollack CV Jr, Reilly PA, van Ryn J, et al. Idarucizumab for dabigatran reversal - full cohort analysis. N Engl J Med. 2017;377:431-41. DOI:10.1056/NEJMoa1707278.

20. Young-A H. Andexanet Alfa: First Global Approval. Drugs. 2018;78(10):1049-55. DOI:10.1007/s40265-018-0940-4.

21. Ревишвили А.Ш., Шляхто Е.В., Замятин М.Н. и др. Особенности оказания экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам, получающим прямые оральные антикоагулянты. Согласительный документ междисциплинарной группы экспертов. Вестник Аритмологии. 2018;(92):59-72. DOI:10.25760/VA-2018-92-59-72.

22. Connolly SJ, Crowther M, Eikelboom JW, et al. Full Study Report of Andexanet Alfa for Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors. N Engl J Med. 2019;4;380(14):1326-1335. DOI:10.1056/NE-JMoa1814051.

23. Diener HC, Stanford S, Abdul-Rahim A, et al. Anti-thrombotic therapy in patients with atrial fibrillation and intracranial hemorrhage. Expert Rev Neurother. 2014;14:1019-28. DOI:10.1586/14737175.2014.945435.

24. Sadighia А, Waskoa L, DiCristina H, et al. Long-term outcome of resuming anticoagulation after an-ticoagulation-associated intracerebral hemorrhage. eNeurologicalSci. 2020;18:100222. DOI:10.1016/j.ensci.2020.100222.

25. Murthy SB, Gupta A, Merkler AE, et al. Restarting Anticoagulant Therapy After Intracranial Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke. 2017;48(6):1594-600. DOI:10.1161/STROKEAHA.116.016327.

26. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139-51. DOI:10.1056/NEJMoa0905561.

27. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:981-92. DOI:10.1056/NEJMoa1107039.

28. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013;369(22):2093-104. DOI:10.1056/NEJMoa1310907.

29. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:883-91. DOI:10.1056/NEJMoa1009638.

30. Van Nieuwenhuizen KM, van der Worp HB, Algra A, et al. Apixaban versus Antiplatelet drugs or no antithrombotic drugs after anticoagulation-associated intraCerebral HaEmorrhage in patients with Atrial Fibrillation (APACHE-AF): study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2015;4(16):393. DOI:10.1186/s13063-015-0898-4.

31. AlKherayf F, Xu Y, Gandara E, et al. Timing of vitamin K antagonist re-initiation following intracranial hemorrhage in mechanical heart valves: Systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2016;144:152-7. DOI:10.1016/j.thromres.2016.06.014.

32. Диагностика и лечение фиб-рилляции предсердий. Клинические Рекомендации (2017). Доступно на: https://racvs.ru/clinic/files/2017/Atrial-Fibrillation.pdf.

33. Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Asso- ciation/American Stroke Association. Stroke. 2015;46(7):2032-60. DOI:10.1161/STR.0000000000000069.