Вторичная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в реальной клинической практике по данным анкетирования врачей

Цель. Оценить длительность применения антикоагулянтов для лечения венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у различной категории пациентов в условиях реальной клинической практики путем опроса практикующих специалистов, а также соответствие этой длительности актуальным клиническим рекомендациям.

Материал и методы. Для достижения поставленной цели были изучены данные, полученные при электронном анкетировании практикующих врачей-хирургов в рамках коммерческого исследования по оценке бренда (Brand Adoption Monitoring), которое проводилось аналитическим агентством «Validata» по заказу и при финансовой поддержке АО «Байер». Для прохождения электронного анкетирования приглашались стационарные и амбулаторные сосудистые хирурги, а также амбулаторные хирурги общей практики. Количество опрошенных специалистов за одну волну составило 100 человек: 50 стационарных сосудистых хирургов и 50 амбулаторных специалистов, среди которых доля сосудистых хирургов (флебологов, ангиологов) составила около 20%. В исследовании участвовало более 20 городов России с населением не менее 200000 человек из всех федеральных округов, кроме Северного Кавказа и Республики Крым. Критериями отбора участников анкетирования являются: стаж работы по специальности ≥3 лет, стаж работы на текущем месте ≥6 мес, наблюдение >5 пациентов с ВТЭО в течение последнего месяца.

Результаты. Всего было проанкетировано 104 врача, за период с 11 декабря 2019 г. по 20 января 2020 г, из них 50 стационарных сосудистых хирургов и 54 амбулаторных. По данным сосудистых хирургов городских стационаров 75% (6 [5;10]) пациентов были госпитализированы с первичным эпизодом ВТЭО и 25% (2 [1;4]) - с повторным тромботическим событием за месяц. У амбулаторного хирурга 27,5% (3 [2;5]) пациентов были пролечены амбулаторно без госпитализации в стационар, 34,7% (3[2;5]) пришли на прием сразу после выписки из стационара и 38,8% (2 [1;4]) пришли по поводу ранее перенесенного ВТЭО. Чаще всего хирурги наблюдали эпизоды клинически неспровоцированных ВТЭО (27,3%), далее - тромботические события, спровоцированные большим транзиторным (12,2%), малым тран-зиторным (13,3%) и малым персистирующим факторами (12,6%) и онко-ассоциированным тромбозом (13,5%). Большинство хирургов предпочло назначить антикоагулянтную терапию (АКТ) более 3 мес. Около половины специалистов назначили терапию на длительный период - на год и более при онко-ассоциированных тромбозах и ВТЭО рецидивирующего течения. При лечении первого эпизода клинически неспровоцированного ВТЭО около половины респондентов предпочла проведение АКТ сроком от 3 до 6 мес. Около 60% специалистов назначили терапию сроком от 3 до 6 мес пациентам с малым временным или постоянным фактором риска и пациентам с ВТЭО на фоне большого временного фактора риска.

Заключение. Соответствие длительности антикоагулянтной терапии в условиях реальной клинической практики международным клиническим рекомендациям варьирует в пределах 4-50% и в среднем не превышает 30%. Это несоответствие было как в ситуациях, когда длительность терапии был ниже рекомендованной, так и наоборот, когда в ней не было никакой необходимости.

1. Raskob GE, Angchaisuksiri P, Blanco AN, et al. Thrombosis: a major contributor to global disease burden. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2014;34(1 1):2363-71. DOI:10.1161/atvbaha.114.304488.

2. Wendelboe AM, Raskob GE. Global Burden of Thrombosis: Epidemiologic Aspects. Circ Res. 2016;1 18(9):1 340-7. DOI:10.1161/circresaha.115.306841.

3. Martin KA, Molsberry R, Cuttica MJ, et al. Time Trends in Pulmonary Embolism Mortality Rates in the United States, 1 999 to 2018. J Am Heart Assoc. 2020;9(17):e01 6784. DOI:10.1161/JAHA.120.016784.

4. Brahmandam A, Abougergi MS, Ochoa Chaar CI National trends in hospitalizations for venous thromboembolism. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2017;5(5):621 -629.e2. DOI:10.1016/j.jvsv.2017.04.006.

5. Prandoni P, Lensing AW, Cogo A, et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med. 1996;125(1):1-7. DOI:10.7326/0003-4819-125-1-199607010-00001.

6. Khan F, Rahman A, Carrier M, et al. Long term risk of symptomatic recurrent venous thromboembolism after discontinuation of anticoagulant treatment for first unprovoked venous thromboembolism event: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2019;366:l4363. DOI:10.1136/bmj.l4363.

7. Mearns ES, Coleman CI, Patel D, et al. Index clinical manifestation of venous thromboembolism predicts early recurrence type and frequency: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Thromb Haemost. 2015;13(6):1043-52. DOI:1043-52.10.1111/jth.12914.

8. Heit JA, Lahr BD, Ashrani AA, et al. Predictors of venous thromboembolism recurrence, adjusted for treatments and interim exposures: a population-based case-cohort study. Thromb Res. 2015;1 36(2):298-307. DOI:10.1016/j.thromres.2015.06.030.

9. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al. Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based, cohort study. Arch Intern Med. 1999;1 59(5):445-53. DOI:10.1001/archinte.159.5.445.

10. Prandoni P, Ghirarduzzi A, Prins MH, et al. Venous thromboembolism and the risk of subsequent symptomatic atherosclerosis. J Thromb Haemost. 2006;4(9):1891-6. DOI:10.1111/j.1538-7836.2006.02058.x.

11. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, et al. Residual vein thrombosis and the risk of subsequent serious complications. Thromb Res. 2015;136(1):178-9. DOI:1016/j.thromres.2015.04.038.

12. Bilora F, Ceresa M, Milan M, et al. The impact of deep vein thrombosis on the risk of subsequent cardiovascular events: a 14-year follow-up study, Int Angiol. 2017;36(2):1 56-9. DOI:10.23736/s0392-9590.16.03664-6.

13. Golemi I, Cote L, Iftikhar O, et al. Incidence of major adverse cardiovascular events among patients with provoked and unprovoked venous thromboembolism: Findings from the Registro Informatizado de Enfermedad Tromboembolica Registry. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020;8(3):353-359.e1. DOI:10.1016/j.jvsv.2019.03.011.

14. Young L, Ockelford P., Milne D, et al. Post-treatment residual thrombus increases the risk of recurrent deep vein thrombosis and mortality. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2006;4(9):1919-24. DOI:10.1111/j.1538-7836.2006.02120.x.

15. Savory L, Harper P, Ockelford P. Posttreatment ultrasound-detected residual venous thrombosis: a risk factor for recurrent venous thromboembolism and mortality. Curr Opin Pulm Med. 2007;13(5):403-8. DOI:10.1097/MCP.0b013e32821642fb.

16. Бокерия Л.А., Затевахин И.И., Кириенко А.И., и др. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология. 2015;9(4-2):1-5.

17. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;1 49(2):31 5-52. DOI:10.1016/j.chest.2015.11.026.

18. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. E.S.C.S.D., 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. DOI:10.1093/eurheartj/ehz405.

19. Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, et al. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2020;38(5):496-520. DOI:10.1200/jco.19.01461.

20. Ageno W, Samperiz A, Caballero R, et al. Duration of anticoagulation after venous thromboembolism in real world clinical practice. Thromb Res. 2015;135(4):666-72. DOI:10.1016/j.thromres.2015.02.001.

21. Bikdeli B, Jimenez D, Hawkins M, et al. Design and Methodology of the Computerized Registry of Patients with Venous Thromboembolism (RIETE). Thromb Haemost. 2018;118(1 ):214-24. DOI:10.1160/th17-07-051 1.

22. Jones TL, Baxter MA, Khanduja V. A quick guide to survey research. Ann R Coll Surg Engl. 2013;95(1):5-7. DOI:10.1308/003588413x13511609956372.

23. Boutitie F, Pinede L, Schulman S, et al. Influence of preceding length of anticoagulant treatment and initial presentation of venous thromboembolism on risk of recurrence after stopping treatment: analysis of individual participants' data from seven trials. BMJ. 2011 ;342:d3036. DOI:10.1136/bmj.d3036.

24. Nieto JA, Mora D, Bikdeli B, et al. Thirty-day outcomes in patients with proximal deep vein thrombosis who discontinued anticoagulant therapy prematurely. Thrombosis Research. 2020;189:61-8. DOI:10.1016/j.thromres.2020.03.001.

25. Лобастов К.В., Современные подходы к определению длительности антикоагулянтной терапии венозных тромбоэмболических осложнений. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019(5):94-103. DOI:10.17116/hirur-gia20190519426.

26. Baglin T, Luddington R, Brown K, et al. Incidence of recurrent venous thromboembolism in relation to clinical and thrombophilic risk factors: prospective cohort study. Lancet. 2003;362(9383):523-6. DOI:10.1016/S0140-6736(03)14111-6.

27. Le Gal G, Kovacs MJ, Carrier M, et al. Risk of recurrent venous thromboembolism after a first oestrogen-associated episode. Data from the REVERSE cohort study. Thromb Haemost. 2010;104(3):498-503. DOI:10.1160/th09-10-0685.

28. Tosetto A, Iorio A, Marcucci M, et al. Predicting disease recurrence in patients with previous unprovoked venous thromboembolism: a proposed prediction score (DASH). J Thromb Haemost. 2012;10(6):1019-25. DOI:10.1111/j.1538-7836.2012.04735.x.

29. Prins MH, Lensing AWA, Prandoni P, et al. Risk of recurrent venous thromboembolism according to baseline risk factor profiles. Blood Adv. 2018;2(7):788-96. DOI:10.1182/bloodadvances.2018017160.

30. Finazzi G, Brancaccio V, Moia M, et al. Natural history and risk factors for thrombosis in 360 patients with antiphospholipid antibodies: a four-year prospective study from the Italian Registry. Am J Med. 1996;1 00(5):530-6. DOI:10.1016/s0002-9343(96)00060-5.

31. Crowther MA, Ginsberg JS, Julian J, et al. A comparison of two intensities of warfarin for the prevention of recurrent thrombosis in patients with the antiphospholipid antibody syndrome. N Engl J Med. 2003;349(12):1 133-8. DOI:10.1056/NEJMoa035241.

32. Finazzi G, Marchioli R, Brancaccio V, et al. A randomized clinical trial of high-intensity warfarin vs. conventional antithrombotic therapy for the prevention of recurrent thrombosis in patients with the antiphospholipid syndrome (WAPS). J Thromb Haemost. 2005;3(5):848-53. DOI:10.1111/j.15387836.2005.01340.x.

33. Fazili M, Stevens SM, Woller SC. Direct oral anticoagulants in antiphospholipid syndrome with venous thromboembolism: Impact of the European Medicines Agency guidance. Research and Practice in Thrombosis and Haemostasis. 2020;4(1):9-12. DOI:10.1002/rth2.12287.

34. Bauersachs R, Langer F, Kalka C, et al. Treatment of the antiphospholipid syndrome with direct oral anticoagulants Position statement of German societies. Vasa. 2019;48(6):483-486. DOI:10.1024/0301-1526/a000815.

35. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S-e496S. DOI:10.1378/chest.11-2301.

36. Mai V, Bertoletti L, Cucherat M, et al. Extended anticoagulation for the secondary prevention of venous thromboembolic events: An updated network meta-analysis. PLoS One. 2019;14(4):e0214134. DOI:10.1371/journal.pone.0214134.

37. Bounameaux H, Haas S, Farjat AE, at al. Comparative effectiveness of oral anticoagulants in venous thromboembolism: GARFIELD-VTE. Thromb Res. 2020;191:103-112. DOI:10.1016/j.thromres.2020.04.036.