Причины, предрасполагающие факторы и направления профилактики медикаментозно обусловленной брадикардии (по результатам Госпитального Регистра передОЗировок кардиологических лекАрственных препаратов ГРОЗА)

Цель. Изучить причины и предрасполагающие факторы медикаментозно обусловленной брадиаритмии (МОБ) и разработать рекомендации для практических врачей по ее профилактике.

Материал и методы. В регистр включались последовательно все случаи госпитализации в Региональный сосудистый центр (г Рязань) по причине МОБ в 2017 г. (п=114), 2018 г. (п=167), и ретроспективно - в 2014 г (n=44). Из зарегистрированных 325 случаев МОБ доза принятых накануне лекарственных препаратов (ЛП) с брадикардитическим действием была известна в 227 случаях, которые и были включены в окончательный анализ.

Результаты. Превышение разовой и/или суточной дозы ЛП (абсолютная передозировка) имело место лишь в 10,6% случаев и чаще всего было связано с попыткой пациента самостоятельно справиться с ухудшением заболевания или острой клинической ситуацией. В остальных случаях назначение ЛП проводилось согласно инструкции по их применению. При этом наблюдалось угнетение активности проводящей системы сердца, характерное для передозировки ЛП (так называемая «относительная» передозировка) из-за суммирования/потенцирования брадикардитическим действием нескольких ЛП или изменения их фармакокинетики. Различий по клинико-демографическим характеристикам пациентов и оказании медицинской помощи в группах с абсолютной и «относительной» передозировками не было (p>0,05). Исключение составила большая частота брадикардии <40 уд/мин при абсолютной передозировке (75,0% против 49,8%, р=0,019) и, как следствие, госпитализации в отделение реанимации (66,7% против 39,9%, p=0,012). Статистически значимых различий по частоте приема ЛП с брадикардитическим действием перед госпитализацией в группах абсолютной и относительной передозировок также не было (p>0,05), а частота приема при МОБ бета-адреноблокаторов, прочих антиаритмических препаратов, сердечных гликозидов за 5-летний период не изменилась, возросла частота приема агониста I₁ -имидазолиновых рецепторов моксонидина (в 8,9 раза), снизилась частота приема недигидропиридиновых антагонистов кальция (в 4,0 раза). В 56,8% случаев имел место прием одновременный прием более одного ЛП с брадикардитическим действием. На момент госпитализации снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ)<45 мл/мин/1,73 м² зарегистрировано в 56,8% случаях, <30 мл/мин/1,73 м² - в 31,8%, <15 мл/мин/1,73 м² - в 10,9% (p>0,05). Госпитальная летальность в группе абсолютной передозировки была 4,2%, относительной передозировки - 5,4% (р>0,05).

Заключение. Основные причины МОБ: превышение рекомендованной дозы, неучтенное суммирование/потенцирование брадикардити-ческого действия нескольких ЛП и/или изменение фармакокинетики ЛП. Предрасполагающие факторы: самолечение пациентов при ухудшении течения сердечно-сосудистого заболевания или острой клинической ситуации, прием нескольких ЛП с брадикардитическим действием, развитие заболевания сердца, проявляющейся брадиаритмией, снижение СКФ, пожилой и старческий возраст.

1. Бойцов С.А., Погосова Н.В., Бубнова М.Г и др. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные рекомендации. Российский Кардиологический Журнал. 2018;23(6):7-1 22. DOI:10.15829/1560-4071-20186-7-122.

2. Баланова Ю.А., Шальнова С.А., Имаева А.Э., идр. Распространенность артериальной гипертонии, охват лечением и его эффективность в Российской Федерации (данные наблюдательного исследования ЭССЕ-РФ-2). Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2019;1 5(4):450-66. DOI:10.20996/1819-6446-2019-15-4-450-466.

3. Лукьянов М.М., Бойцов С.А., Якушин С.С., и др. Сочетанные сердечно-сосудистые заболевания и антигипертензивное лечение у больных артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинической практике (по данным регистра РЕК-ВАЗА). Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2016;12(1):4-15. DOI:10.20996/1819-6446-2016-12-1-4-15.

4. Сычев Д.А., Отделенов В.А., Краснова Н.М., и др. Поли-прагмазия: взгляд клинического фармаколога. Терапевтический Архив. 2016;1 2:94-102. DOI:10.17116/terarkh2016881294-102.

5. Howarth DM, Dawson AH, Smith AJ, et al. Calcium channel blocking drug overdose: an Australian series. Hum Exp Toxicol. 1994;13:161-6. D0I:10.1 177/096032719401300304.

6. Bailey B. Glucagon in beta-blocker and calcium channel blocker overdoses: a systematic review. J Toxicol Clin Toxicol. 2003;41:595-602. DOI:10.1081/clt-120023761.

7. Antman EM, Wenger TL, Butler VP Jr, et al. Treatment of 150 cases of life-threatening digitalis intoxication with digoxin-specific Fab antibody fragments. Final report of a multicenter study. Circulation. 1 990;81:1 744-52. DOI:10.1161/01.cir.81.6.1744.

8. Mowry JB, Burdmann EA, Anseeuw K, et al. Extracorporeal treatment for digoxin poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP Workgroup. Clin Toxicol (Phila). 2016;54:103-14. DOI:10.3109/15563650.2015.1118488.

9. Kawabata M, Yokoyama Y, Sasaki T, et al. Severe iatrogenic bradycardia related to the combined use of beta-blocking agents and sodium channel blockers. Clin Pharmacol. 2015;7:29-36. DOI:10.2147/CPAA.S77021.

10. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2018;000:e000-e000. DOI:10.1161/CIR.0000000000000627.

11. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al., for the PLATO Investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361:1045-57. DOI:10.1056/NEJ-Moa0904327.

12. Ramdas S, Riesenberg LA, Jasani N. Drug overdose with refractory bradycardia and hypotension. Del Med J. 2011;83(6):169-72.

13. Якушин С.С., Никулина Н.Н., Филиппов Е.В., идр. Результаты пилотной части госпитального регистра передозировок кардиологических лекарственных препаратов (ГРОЗА): фокус на медикаментозно обусловленную брадикардию. Российский Медико-биологический Вестник Имени Академика И.П. Павлова. 2020;28(2):1 5363 DOI:10.23888/PAVLOVJ2020282153-163.

14. Кукес В.Г, Сычев Д.А., ред. Клиническая фармакология. 5-еизд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017.

15. Frishman WH, Kowalski M, Nagnur S, et al. Cardiovascular considerations in using topical, oral, and intravenous drugs for the treatment of glaucoma and ocular hypertension: focus on beta-adrenergic blockade. Heart Dis. 2001;3(6):386-97. DOI:10.1097/00132580-200111000-00007.

16. Сычев Д.А., Бордовский С.П., Данилина К.С., и др. Потенциально нерекомендованные лекарственные средства для пациентов пожилого и старческого возраста: STOPP/START критерии. Клиническая Фармакология и Терапия. 2016;25(2):76-81.

17. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2019;00:1-71. DOI:10.1093/eurheartj/ehz425.