Тромболитическая терапия в лечении пациентов с тромбоэмболией легочной артерии невысокого риска по данным регистра СИРЕНА

Цель. Изучение особенностей применения тромболитической терапии (ТЛТ) у нормотензивных пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) в реальной клинической практике российских стационаров.

Материал и методы. С 1 5.04.2018 по 1 5.04.2019 гг в Российский многоцентровой наблюдательный проспективный регистр «СИРеНА» (РосСИйский Регистр пациеНтов с тромбоэмболией легочной Артерии) были последовательно включены пациенты, госпитализированные с диагнозом ТЭЛА.

Результаты. За 12 мес в регистр было включено 609 пациентов с прижизненно подтвержденным диагнозом ТЭЛА. ТЛТ была проведена 152 пациентам с ТЭЛА (25%), из них по показанию «высокий риск» (шок или гипотензия) только 51 (33,8%) пациенту. У 101 пациента невысокого риска показаниями для проведения ТЛТ стали: выраженная одышка/дыхательная недостаточность - 19 (18,8%) пациентов, массивный венозный тромбоз - 7 (6,9%), признаки массивной/субмассивной ТЭЛА - 10 (9,9%), промежуточно-высокий риск - 14 (13,9%) пациентов. В качестве показаний к ТЛТ также указывались подозрение на острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST - у 3 пациентов (2,9%), высокая легочная гипертензия - у 2 (2,0%) пациентов. У 46 (45,5%) пациентов в регистре не оказалось четких указаний на причины проведения ТЛТ Для изучения особенностей ведения пациентов с ТЭЛА невысокого риска, получавших ТЛТ (группа 1), проведен подбор пар пациентов из регистра «СИРеНА», сопоставимых по полу и возрасту, в соотношении 1:1 из пациентов с ТЭЛА невысокого риска, которым ТЛТ не выполнялась (группа 2). Госпитальная летальность составила в группе ТЛТ 4 (4%) пациента и 6 (5,9%) пациентов в группе 2 (р=0,748). Независимыми факторами, значимо влияющими на принятие врачом решения о выполнении ТЛТ у пациентов с ТЭЛА невысокого риска, оказались: флотирующие тромбы в венах нижних конечностей, наличие синкопов в дебюте ТЭЛА, увеличение частоты дыхательных движений свыше 22/мин, систолическое давление в легочной артерии свыше 40 мм рт.ст., в то время как вероятность выполнения ТЛТ снижалась при наличии в анамнезе кровотечений, хронической болезни почек, перенесенной в предшествующие 12 мес до операции, увеличения размеров правого предсердия (модель статистически значима х2=51,574; p<0,001). Развитие кровотечений в течение госпитализации зафиксировано у 10 (9,9%) пациентов группы 1, из них тяжелые (3 степени по шкале BARC) - у 2 пациентов. У пациентов без ТЛТ чаще развивалась острая сердечная недостаточность (25,9% против 8,5%, р=0,043).

Заключение. В реальной клинической практике отмечается высокая частота проведения ТЛТ у пациентов с ТЭЛА невысокого риска. Наличие флотирующих тромбов в венах нижних конечностей, синкопов в дебюте ТЭЛА и высокая частота дыхательных движений (свыше 22/мин) оказались независимыми факторами, влияющими на принятие подобного решения лечащим врачом.

1. Smith SB, Geske JB, Kathuria P, et al. Analysis of national trends in admissions for pulmonary embolism. Chest. 2016;1 50(01):35-45. DOI:10.1016/j.chest.2016.02.638.

2. Heit JA, Spencer FA, White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis. 2016;41:3-14. DOI:10.1007/s11239-015-1311-6.

3. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35(43):3033-69. DOI:10.1093/eurheartj/ehu283.

4. Howard LS. Thrombolysis for PE: less is more? Thorax 2018;0(0):1-2. DOI:10.1136/thoraxjnl-2017-211141.

5. Holder T, Sullian AE, Truong T, et al. Identification, diagnosis, treatment, and in-hospital outcomes of acute pulmonary embolism: Resutls from a single integrated health system. Am Heart J. 2019;216:136-42. DOI:10.1016/j.ahj.2019.06.016.

6. Keller K, Hobohm L, Ebner M, et al. Trends in thrombolytic treatment and outcomes of acute pulmonary embolism in Germany. Eur Heart J. 2020;41:522-9. DOI:10.1093/eurheartj/ehz236.

7. Ботова CH., Починка И.Г, Дворникова М.И. и др. Клиническая характеристика тромбоэмболии легочной артерии по данным госпитального регистра. Кардиология: новости, мнения, обучение 2016;3: 95-9.

8. Ucar YE. Update on Thrombolytic Therapy in Acute Pulmonary Thromboembolism. Eurasian J Med. 2019;51(2):186-90. DOI:10.5152/eurasianjmed.2019.19291.

9. Nishimoto Y Yamashita Y Morimoto T, et al. Thrombolysis with tissue plasminogen activator in patients with acute pulmonary embolisms in the real world: from the COMMAND VTE registry, J Thromb Thrombolysis. 2019;48:587-95. DOI:10.1007/s11239-019-01913-x.

10. Sanchez O, Trinquart L, Caille V, et al. Prognostic factors for pulmonary embolism:the PREP Study, a prospective multicenter cohort study. Am J Respir Crit Care Med. 2010;1 81:1 68-73. DOI:10.1164/rccm.200906-09700C.

11. Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al for the PEITHO Investigators. Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2014;370:1402-1 1. DOI: 10.1056/NEJ-Moa1302097.