Хроническая сердечная недостаточность у пациентов с артериальной гипертензией, ассоциированной с синдромом обструктивного апноэ во сне: возможные варианты патогенетической терапии

Цель. Изучить подходы к лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН) со сниженной и промежуточной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и обструктивным апноэ сна (ОАС).

Материал и методы. В исследование включено 136 больных ХСН и АГ. Критерии включения в исследование: 1) среднетяжелая и тяжелая формы ОАС (с индексом апноэ/гипопноэ >15 в час); 2) II-IV функциональный класс ХСН по NYHA; 3) уровень предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) ≥125 пг/мл; 3) фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ)<50%; 4) длительность АГ не менее 2-х лет. Пациенты получали оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ), включающую бета-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, диуретики и ингибиторы АПФ, либо блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), либо ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина (АРНИ). Через 12 мес наблюдения пациенты ретроспективно были разделены на 2 группы в зависимости от применения АРНИ. В группу 1 вошли пациенты (n=50), получавшие ОМТ с АРНИ (валсартан/сакубитрил), в группу 2 (n=86) – ОМТ с ингибитором АПФ/БРА, также внутри каждой группы у части пациентов учитывалось наличие или отсутствие эффективной CPAP-терапии ОАС.

Результаты. У больных группы 1 прогрессирование заболевания зарегистрировано в 28% случаев, тогда как во 2 группе – в 42,8% (p=0,001). В группе 1 уровень NT-proBNP снизился на 34% (р=0,034), тогда как в группе 2 выявлено повышение уровней биомаркера на 35,5% (р=0,002). В группе 1 выявлено возрастание ФВ ЛЖ (р=0,007) на 12,5% в отличие от группы 2. В группе 1 было отмечено возрастание дистанции в тесте шестиминутной ходьбы на 18,2%, а в группе 2 дистанция теста шестиминутной ходьбы снизилась на 19,2% (р=0,034). В подгруппе больных, получавших CPAP-терапию в сочетании с терапией валсартаном/сакубитрилом (n=8), ФВ ЛЖ возрастала на 11,6% (р=0,043), дистанция в тесте шестиминутной ходьбы увеличивалась на 29,7% (р=0,046), а NT-proBNP снизился на 22,5% (р=0,039), тогда как в группе больных, получавших в дополнение к ОМТ (без АРНИ) CPAP-терапию (n=19), данные показатели значимо не изменялись.

Заключение. Наибольшее замедление темпов прогрессирования ХСН у пациентов с АГ и ОАС, повышение толерантности к физической нагрузке, а также более отчетливая тенденция к обратному развитию патологических эхокардиографических изменений миокарда в ходе проведенного исследования была отмечена при использовании в медикаментозной терапии валсартана/сакубитрила в сочетании с эффективной аппаратной CPAP-терапией.

1. van Deursen VM, Urso R, Laroche C, et al. Comorbidities in patients with heart failure: an analysis of the European Heart Failure Pilot Survey. Eur J Heart Fail. 2014;16:103-11. DOI:10.1002/ejhf.30.

2. Lindberg E, Gislason T. Epidemiology of sleep-related obstructive breathing. Sleep Med Rev. 2000;4:321-7. DOI:10.1053/smrv.2000.0118.

3. Mentz RJ, Fiuzat M. Sleep-Disordered Breathing in Patients with Heart Failure Heart Failure Clin. 2014;10:243-50. DOI:10.1016/j.hfc.2013.10.001.

4. Butt M, Dwivedi G, Khair O, et al. Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease. Int J Cardiol. 2010;139:7-16. DOI:10.1016/j.ijcard.2009.05.021.

5. Marin JM, Agusti A, Villar I, et al. Association Between Treated and Untreated Obstructive Sleep Apnea and Risk of Hypertension. JAMA. 2012;307(20):2169-76. DOI:10.1001/jama.2012.3418.

6. Bitter T, Westerheide N, Prinz C, et al. Cheyne-Stokes respiration and obstructive sleep apnoea are independent risk factors for malignant ventricular arrhythmias requiring appropriate cardioverter-defibrillator therapies in patients with congestive heart failure. Eur Heart J. 2011;32:61-74. DOI:10.1093/eurheartj/ehq327.

7. Nieto FJ, Young TB, Lind BК, et al. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea and hypertension in a large community-based study. JAMA. 2000;283(14):1829-36. DOI:10.1001/jama.283.14.1829.

8. Sauer AJ, Cole R, Jensen BC, et al. Practical guidance on the use of sacubitril/valsartan for heart failure. Heart Fail Rev. 2019;24(2):167-76. DOI:10.1007/s10741-018-9757-1.

9. Khder Y, Shi V, McMurray JJV, et al. Sacubitril/Valsartan (LCZ696) in Heart Failure. Handb Exp Pharmacol. 2017;243:133-65. DOI:10.1007/164_2016_77.

10. Denker MG, Cohen DL. Use of continuous positive airway pressure for sleep apnea in the treatment of hypertension. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2014;23(5):462-67. DOI:10.1097/MNH.0000000000000047.

11. Mansukhani MP, Vungarala S, Somers VK. Cardiovascular Benefits of Continuous Positive Airway Pressure: The Quest Continues. Ann Am Thorac Soc. 2020;17(4):427-28. DOI:10.1513AnnalsATS.202001-026ED.

12. Carmo J, Araújo I, Marques F, et al. Sleep-disordered breathing in heart failure: The state of the art after the SERVE-HF trial. Rev Port Cardiol. 2017;36(11):859-67. DOI:10.1016/j.repc.2017.06.007.

13. Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., и др. Клинические рекомендации ОССНРКО-РНМОТ. сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). диагностика, профилактика и лечение. Кардиология. 2018;58(6S):8-158. DOI:10.18087/cardio.2475.

14. Kapur VK, Auckley DH, Chowdhuri S, et al. Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2017;13(3):479-504. DOI:10.5664/jcsm.6506.

15. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(1):111-7. DOI:10.1164/ajrccm.166.1.at1102.

16. Javaheri S, Caref EB, Chen E, et al. Sleep apnea testing and outcomes in a large cohort of medicare beneficiaries with newly diagnosed heart failure. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183:539-46. DOI:10.1164/rccm.201003-0406OC.

17. Liu Y, Huang Z, Huang K, et al. The Clinical Value of N-Terminal Pro B-Type Natriuretic Peptide in Evaluating Obstructive Sleep Apnea in Patients With Coronary Artery Disease. J Clin Sleep Med. 2019;15(10):1403-9. DOI:10.5664/jcsm.7962.

18. Hübner RH, Mokhtari NE, Freitag S, et al. NT-proBNP is not elevated in patients with obstructive sleep apnoea. Respir Med. 2008;102(1):134-42. DOI:10.1016/j.rmed.2007.07.023.

19. Kasai T, Bradley TD. Obstructive sleep apnea and heart failure: pathophysiologic and therapeutic implications. J Am Coll Cardiol. 2011;57(2):119-27. DOI:10.1016/j.jacc.2010.08.627.

20. Tugcu A, Guzel D, Yildirimturk O, et al. Evaluation of right ventricular systolic and diastolic function in patients with newly diagnosed obstructive sleep apnea syndrome without hypertension. Cardiology. 2009;113:184-92. DOI:10.1159/000193146.

21. Tasci S, Manka R, Scholtyssek S, et al. NT-pro-BNP in obstructive sleep apnea syndrome is decreased by nasal continuous positive airway pressure. Clin Res Cardiol. 2006;95(1):23-30. DOI:10.1007/s00392-006-0315-9.

22. Nakamura S, Asai K, Kubota Y, et al. Impact of sleep-disordered breathing and efficacy of positive airway pressure on mortality in patients with chronic heart failure and sleepdisordered breathing: a meta-analysis. Clin Res Cardiol. 2015;104:208-16. DOI:10.1007/s00392-014-0774-3.

23. Arias MA, García-Río F, Alonso-Fernández A, et al. Pulmonary hypertension in obstructive sleep apnoea: Effects of continuous positive airway pressure: A randomized, controlled cross-over study. Eur Heart J. 2006;27:1106-13. DOI:10.1093/eurheartj/ehi807.