Оптимальная стратегия лечения хронического коронарного синдрома – данные новых исследований в сравнении с действующими рекомендациями

Коронарная реваскуляризация является одним из наиболее изученных видов вмешательств в кардиологии, однако между специалистами нет единого мнения о показаниях к ее проведению у лиц с хроническим коронарным синдромом (ХКС). Данные недавно завершенных исследований, касающиеся роли реваскуляризации при ХКС, входят в явное противоречие с действующими рекомендациями, подчеркивая высокую эффективность современной медикаментозной терапии. В настоящей статье рассматриваются основные положения наиболее значимых американских и европейских рекомендаций по реваскуляризации миокарда, а также анализируется целесообразность реваскуляризации для улучшения прогноза и симптомов при ХКС в свете данных новых исследований, в первую очередь – исследования ISCHEMIA (NCT01471522). Подробно рассматриваются его сильные стороны и ограничения, обсуждаются данные по целесообразности реваскуляризации при ХКС, полученные уже после завершения ISCHEMIA, и их потенциальное значение, также подгрупповые анализы ISCHEMIA, в т.ч. в важнейших «проблемных» подгруппах (поражение 3 сосудов, проксимальное поражение передней межжелудочковой артерии, резко положительный стресс-тест и пр.). В статье также обсуждаются важные достижения современной медикаментозной терапии хронических коронарных синдромов, в первую очередь, антитромботической терапии. Рассматриваются данные исследования COMPASS (NCT01776424), на основании которого пациентам с ХКС без фибрилляции предсердий, имеющим характеристики повышенного риска, рекомендовано добавление второго антитромботического препарата – ривароксабана в малой дозе (2,5 мг 2 р/сут). Приводятся показания к назначению двойной антитромботической терапии пациентам с ХКС, сравнительные результаты различных ее режимов в отношении предотвращения сердечнососудистых осложнений, риска кровотечения и суммарного клинического эффекта.

1. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-619. DOI:10.1093/eurheartj/ehu278.

2. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165. DOI:10.1093/eurheartj/ehy394.

3. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407-77. DOI:10.1093/eurheartj/ehz425.

4. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2012;60(24):e44-e164. DOI:10.1016/j.jacc.2012.07.013.

5. Берштейн Л.Л., Збышевская Е.В., Катамадзе Н.О., и др. ISCHEMIA - крупнейшее в истории рандомизированное исследование по стабильной ишемической болезни сердца. Исходные характеристики включенных пациентов на примере российского центра. Кардиология. 2017;57(10):12-9. DOI:10.18087/cardio.2017.10.10038.

6. Stergiopoulos K, Boden WE, Hartigan P, et al. Percutaneous coronary intervention outcomes in patients with stable obstructive coronary artery disease and myocardial ischemia: a collaborative meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. JAMA Intern Med. 2014;174:232-40. DOI:10.1001/jamainternmed.2013.12855.

7. Rajkumar CA, Nijjer SS, Cole GD, et al. 'Faith Healing' and 'Subtraction Anxiety' in Unblinded Trials of Procedures: Lessons from DEFER and FAME-2 for End Points in the ISCHEMIA Trial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2018;11:e004665. DOI:10.1161/CIRCOUTCOMES.118.004665.

8. Xaplanteris P, Fournier S, Pijls NHJ, et al. Five-year outcomes with PCI guided by fractional flow reserve. N Engl J Med. 2018;379(3):250-259. DOI:10.1056/NEJMoa1803538.

9. Little WC. Angiographic assessment of the culprit coronary artery lesion before acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1990 Nov 6;66(16):44G-47G. DOI:10.1016/0002-9149(90)90395-h. PMID: 2239714.

10. Hochman JS, Reynolds HR, Bangalore S, et al.; ISCHEMIA Research Group. Baseline Characteristics and Risk Profiles of Participants in the ISCHEMIA Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2019;4(3):273-86. DOI:10.1001/jamacardio.2019.0014.

11. Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al.; ISCHEMIA Research Group. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med. 2020;382(15):1395-407. DOI:10.1056/NEJMoa1915922.

12. Spertus JA, Jones PG, Maron DJ, et al.; ISCHEMIA Research Group. Health-Status Outcomes with Invasive or Conservative Care in Coronary Disease. N Engl J Med. 2020;382(15):1408-19. DOI:10.1056/NEJMoa1916370.

13. Chan PS, Jones PG, Arnold SA, Spertus JA. Development and validation of a short version of the Seattle angina questionnaire. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;7(5):640-7. DOI:10.1161/CIRCOUTCOMES.114.000967.

14. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al.; FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017;376(18):1713-22. DOI:10.1056/NEJMoa1615664.

15. Bosch J, Eikelboom JW, Connolly SJ, et al. Rationale, Design and Baseline Characteristics of Participants in the Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies (COMPASS) Trial. Can J Cardiol. 2017;33(8):1027-35. DOI:10.1016/j.cjca.2017.06.001.

16. Cannon CP, Khan I, Klimchak AC, et al. Simulation of Lipid-Lowering Therapy Intensification in a Population With Atherosclerotic Cardiovascular Disease. JAMA Cardiol. 2017;2(9):959-66. DOI:10.1001/jamacardio.2017.2289.

17. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017;377(14):1319-30. DOI:10.1056/NEJMoa1709118.

18. Mehran R, Rao SV, Bhatt DL, et al. Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials: a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium. Circulation. 2011;123(23): 2736-47. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.009449.

19. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348(9038):1329-39. DOI:10.1016/s0140-6736(96)09457-3.

20. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med. 2015;372(19):1791-800. DOI:10.1056/NEJMoa1500857.

21. Steg PG, Bhatt DL, Simon T, et al.; THEMIS Steering Committee and Investigators. Ticagrelor in Patients with Stable Coronary Disease and Diabetes. N Engl J Med. 2019;381(14):1309-20. DOI:10.1056/NEJMoa1908077.

22. Steg PG, Bhatt DL. Is There Really a Benefit to Net Clinical Benefit in Testing Antithrombotics? Circulation. 2018;137(14):1429-31. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.033442.

23. Leiter LA, Bhatt DL, McGuire DK, et al.; THEMIS Steering Committee and Investigators. Diabetes-Related Factors and the Effects of Ticagrelor Plus Aspirin in the THEMIS and THEMIS-PCI Trials. J Am Coll Cardiol. 2021;77(19):2366-77. DOI:10.1016/j.jacc.2021.03.298.

24. Bainey KR, Welsh RC, Connolly SJ, et al.; COMPASS Investigators. Rivaroxaban Plus Aspirin Versus Aspirin Alone in Patients with Prior Percutaneous Coronary Intervention (COMPASS-PCI). Circulation. 2020;141(14):1141-1151. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044598.

25. Lamy A, Eikelboom J, Sheth T, et al. Rivaroxaban, Aspirin, or Both to Prevent Early Coronary Bypass Graft Occlusion: The COMPASS-CABG Study. J Am Coll Cardiol. 2019;73(2):121-30. DOI:10.1016/j.jacc.2018.10.048.

26. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, et al.; COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007;356(15):1503-16. DOI:10.1056/NEJMoa070829.

27. Chatterjee S. Comparison of the ISCHEMIA Trial Population to Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention in US Practice: A Cathpci National Cardiovascular Data Registry (NCDR) Research to Practice (R2P) Initiative [cited by Jun 15, 2021]. Available from: https://scai.confex.com/scai/2021/meetingapp.cgi/Paper/14413.

28. Stone G. Impact of Completeness of Revascularization on Clinical Outcomes in Patients With Stable Ischemic Heart Disease Treated With an Invasive Versus Conservative Strategy: The ISCHEMIA Trial [cited by Jun 15, 2021]. Available from: https://www.acc.org/-/media/Clinical/PDF-Files/Approved-PDFs/2021/05/11/ACC21/17May-Mon/1230pmET-ISCHEMIA-SIHD-acc-2021.pdf.

29. Weintraub WS, Hartigan PM, Mancini GBJ, et al. Effect of Coronary Anatomy and Myocardial Ischemia on Long-Term Survival in Patients with Stable Ischemic Heart Disease. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2019;12(2):e005079. DOI:10.1161/CIRCOUTCOMES.118.005079.

30. Bangalore S, Maron DJ, Stone GW, Hochman JS. Routine Revascularization Versus Initial Medical Therapy for Stable Ischemic Heart Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. Circulation. 2020;142(9):841-57. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048194.

31. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2020. Российский Кардиологический Журнал. 2020;25(11):4076. DOI:10.15829/1560-4071-2020-4076.

32. Brilinta approved in the US to reduce the risk of a first heart attack or stroke in high-risk patients with coronary artery disease [cited by Jun 15, 2021]. Available from: https://www.astrazeneca.com/media-centre/press-releases/2020/brilinta-approved-in-the-us-to-reduce-the-risk-of-a-first-heartattack-or-stroke-in-high-risk-patients-with-coronary-artery-disease.html.

33. Darmon A, Bhatt DL, Elbez Y, et al. External applicability of the COMPASS trial: an analysis of the reduction of atherothrombosis for continued health (REACH) registry. Eur Heart J. 2018;39(9):750-757a. DOI:10.1093/eurheartj/ehx658.

34. Rallidis LS, Kiouri E, Katsimardos A, Kotakos C. Extreme-risk category: High prevalence among stable coronary patients and an emerging widening treatment gap in achieving LDL-cholesterol less than 55 mg/dL. Atherosclerosis. 2018;275:262-4. DOI:10.1016/j.atherosclerosis.2018.06.821.

35. Liu H, Yu J, Chen F, Li J, Hu D. Inpatients with coronary heart disease have a high prevalence of chronic kidney disease based on estimated glomerular filtration rate (eGFR) in China. Heart Vessels. 2007;22(4):223-8. DOI:10.1007/s00380-006-0964-7.

36. Kownator S, Cambou JP, Cacoub P, et al. Prevalence of unknown peripheral arterial disease in patients with coronary artery disease: data in primary care from the IPSILON study. Arch Cardiovasc Dis. 2009;102(8-9):625-31. DOI:10.1016/j.acvd.2009.05.004.

37. Bhatt DL, Eikelboom JW, Connolly SJ, et al. Role of combination antiplatelet and anticoagulation therapy in diabetes mellitus and cardiovascular disease: Insights from the COMPASS Trial. Circulation. 2020;141(23):1841-54. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046448.