Применение антикоагулянтов после выписки больных COVID-19: что мы знаем к концу 2021 года

В обзоре  критически анализируются основания для продленного применения антикоагулянтов после  выписки  больных  с COVID-19,  не имеющих к ним других  показаний. Представлены данные  о частоте  встречаемости тромботических и тромбоэмболических осложнений после выписки больных  с COVID-19. Рассмотрены результаты крупных рандомизированных контролируемых исследований EXCLAIM, ADOPT, MAGELLAN, APEX и MARINER по продленному применению антикоагулянтов для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у больных, госпитализированных с острыми нехирургическими заболеваниями до начала пандемии COVID-19. Проанализированы результаты первого  проспективного рандомизированного контролируемого исследования MICHELLE по изучению  эффективности и безопасности применения  прямого  перорального антикоагулянта ривароксабана  в дозе  10  мг  1  р/сут после  выписки  больных, перенесших COVID-19, имеющих факторы риска возникновения как минимум венозных тромбоэмболических осложнений. Представляется, что в настоящее время для определения целесообразности продленного применения антикоагулянтов в дозах,  предназначенных для первичной профилактики венозных  тромбоэмболических осложнений, после выписки  больных, перенесших COVID-19 и не нуждающихся в применении препаратов этой  группы  по другим  показаниям, лучше  всего  подходит модифицированная шкала  IMPROVE VTE  с учетом  концентрации D-димера в крови  во время госпитализации. При этом наиболее  изученный  подход  к использованию антикоагулянтов – прием перорального антикоагулянта ривароксабана в дозе 10 мг 1 р/сут в течение 35 сут (и,  возможно, вплоть до 45) после выписки.

1. Leentjens J, van Haaps TF, Wessels PF, et al. COVID-19-associated coagulopathy and an-tithrombotic agents-lessons after 1 year. Lancet Haematol. 2021;8(7):e524-e533. DOI:10.1016/S2352-3026(21)00105-8.

2. Townsend L, Fogarty H, Dyer A, et al. Prolonged elevation of D-dimer levels in convalescent COVID-19 patients is independent of the acute phase response. J Thromb Haemost. 2021;19(4):1064-1070. DOI:10.1111/jth.15267.

3. Patell R, Bogue T, Koshy A, et al. Postdischarge thrombosis and hemorrhage in patients with COVID-19. Blood. 2020;136(11):1342-6. DOI: 10.1182/blood.2020007938.

4. Roberts LN, Whyte MB, Georgiou L, et al. Postdischarge venous thromboembolism follow-ing hospital admission with COVID-19. Blood. 2020;136(11):1347-50. DOI:10.1182/blood.2020008086.

5. Bourguignon A, Beaulieu C, Belkaid W, et al. Incidence of thrombotic outcomes for patients hospitalized and discharged after COVID-19 infection. Thromb Res. 2020;196:491-3. DOI:10.1016/j.thromres.2020.10.017.

6. Salisbury R, Iotchkova V, Jaafar S, et al. Incidence of symptomatic, image-confirmed venous thromboembolism following hospitalization for COVID-19 with 90-day follow-up. Blood Avd. 2020;4(24):6230-9. DOI:10.1182/bloodadvances.2020003349.

7. Roubinian NH, Dusendang JR, Mark DG, et al. Incidence of 30-Day Venous Thromboembo-lism in Adults Tested for SARS-CoV-2 Infection in an Integrated Health Care System in Northern California. JAMA Intern Med. 2021;181(7):997-1000. DOI:10.1001/jamainternmed.2021.0488.

8. Giannis D, Allen SL, Tsang J, et al., behalf of the Northwell COVID-19 Research Consorti-um. Postdischarge thromboembolic outcomes and mortality of hospitalized patients with COVID-19: the CORE-19 registry. Blood. 2021;137(20):2838-47. DOI:10.1182/blood.2020010529.

9. Hull RD, Schellong SM, Tapson VF, et al. Extended-duration thromboprophylaxis in acutely ill medical patients with recent reduced mobility: methodology for the EXCLAIM study. J Thromb Thrombolysis. 2006;22(1):31-8. DOI:10.1007/s11239-006-7732-5.

10. Hull RD, Schellong SM, Tapson VF, et al., EXCLAIM (Extended Prophylaxis for Venous ThromboEmbolism in Acutely Ill Medical Patients With Prolonged Immobilization) study. Extended-duration venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill medical patients with recently reduced mobility: a randomized trial. Ann Intern Med. 2010;153(1):8-18. DOI:10.7326/0003-4819-153-1-201007060-00004.

11. Goldhaber SZ, Leizorovicz A, Kakkar AK, et al, ADOPT Trial Investigators. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis in medically ill patients. N Engl J Med. 2011;365(23):2167-77. DOI:10.1056/NEJMoa1110899.

12. Cohen AT, Spiro TE, Büller HR, et al., MAGELLAN Investigators. Rivaroxaban for throm-boprophylaxis in acutely ill medical patients. N Engl J Med. 2013;368(6):513-23. DOI:10.1056/NEJ-Moa1111096.

13. Cohen AT, Harrington RA, Goldhaber SZ, et al., for the APEX Investigators. Extended Thromboprophylaxis with Betrixaban in Acutely Ill Medical Patients. N Engl J Med. 2016;375(6):534-44. DOI:10.1056/NEJMoa1601747.

14. Spyropoulos AC, Ageno W, Albers GW, et al., for the MARINER Investigators. Rivaroxa-ban for Thromboprophylaxis after Hospitalization for Medical Illness. N Engl J Med. 2018;379(12):1118-27. DOI:10.1056/NEJMoa1805090.

15. Spyropoulos AC, Ageno W, Albers GW, et al. Post-Discharge Prophylaxis With Rivaroxaban Reduces Fatal and Major Thromboembolic Events in Medically Ill Patients. JACC. 2020;75(25):3140-7. DOI:10.1016/j.jacc.2020.04.071.

16. XARELTO (rivaroxaban) tablets, for oral use. Highlights of prescribing information [cited 2021 Nov 15]. Available from: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/202439s001lbl.pdf.

17. Ribeiro MS, Dusilek C, Itinose K, et al., on behalf of the MICHELLE investigators. Rivaroxaban versus no anticoagulation for post-discharge thromboprophylaxis after hospitalisation for COVID-19 (MICHELLE): an open-label, multicentre, randomised, controlled trial. 2021 Dec 15;S0140-6736(21)02392-8. doi: 10.1016/S0140-6736(21)02392-8.

18. Ramacciotti E, Agati LB, Calderaro D, et al. Medically Ill hospitalized Patients for COVID-19 THrombosis Extended ProphyLaxis with rivaroxaban ThErapy: Rationale and Design of the MICHELLE Trial. Am Heart J. 2021;242:115-22. DOI:10.1016/j.ahj.2021.08.016.