Больные с сочетанием фибрилляции предсердий и хронической сердечной недостаточности в клинической практике: сопутствующие заболевания, медикаментозное лечение и исходы

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) является самым частым нарушением ритма сердца, и при этом она связана с повышенным риском мозгового инсульта (МИ), смерти от МИ и госпитализации [1]. По данным эпидемиологических работ, около 2% населения имеют это заболевание [2], при этом распространенность ФП увеличивается с возрастом [3,4] и с появлением у пациентов сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [5]. Крайне важным для изучения является сочетание ФП с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) как в связи с частым сочетанием этих состояний (10% пациентов с умеренной и до 50% с тяжелой ХСН имеют такое сочетание), так и с особенностями медикаментозного лечения при сочетании этих двух патологий [6][7].

По данным эпидемиологического исследования ЭПОХА (данные за 2017 г.) у 12,3% пациентов с ХСН была также диагностирована ФП [8], а по результатам исследования Е.В. Ощепковой и соавт. [9] у 5% пациентов с ХСН ФП была выявлена на амбулаторном этапе, и у 17% – на госпитальном этапе (причем, не только в случаях декомпенсации ХСН). Также по данным исследования «ЭПОХА-декомпенсация» у 46,3% госпитализированных с декомпенсацией ХСН был установлен диагноз ФП [10].

Существенная доля пациентов с ФП также имеет диагноз ХСН. В регистре ПРОФИЛЬ, включавшем амбулаторных пациентов из специализированного кардиологического подразделения, 49,3% пациентов с ФП имели ХСН [11], а в Европейском регистре EORPAF, куда включались как амбулаторные, так и стационарные пациенты, обратившиеся к кардиологам – 39,5% [12].

Принципиально важным для планирования и совершенствования лечебно-профилактической помощи пациентам с ССЗ является создание медицинских регистров с целью оценки соответствия лечения в клинической практике актуальным рекомендациям, определения частоты сочетания ФП и ХСН с другими сердечно-сосудистыми и хроническими некардиальными заболеваниями, анализа исходов при данных состояниях [13][15].

Цель исследования – оценить структуру мультиморбидности, кардиоваскулярную фармакотерапию и исходы у больных с сочетанием ФП и ХСН в клинической прак тике в рамках проспективных регистров больных ССЗ.

Материал и методы

Проанализированы данные 9 регистров, в которые были включены в общей сложности 8696 человек с ССЗ, включая 3795 пациентов с ФП в следующих пяти регионах Российской Федерации: Москва, Рязань, Курск, Тула, Ярославль. Пять из этих исследований являются амбулаторными проспективными (наблюдение в течение 2-6 лет), а 4 – госпитальными, из которых в трех регистрах проводилось проспективное наблюдение в течение 2-4 лет.

Алгоритм включения пациентов с ФП в регистры ССЗ

1) Регистр РЕКВАЗА (Рязань) – включено 530 пациентов с ФП из 3690 человек с ССЗ, постоянно проживающих в г. Рязани или Рязанской области и обратившихся в 3 поликлиники г. Рязани или Рязанской области в период март-май 2012 г., сентябрьоктябрь 2012 г. и январь-февраль 2013 г., у которых в амбулаторной карте указано наличие диагноза артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), ХСН, ФП или их сочетаний.

2) Регистр РЕКВАЗА ФП-Курск – включено 502 пациента с ФП, проживающих в г. Курск и госпитализированных в Курскую городскую клиническую больницу скорой помощи за период июнь 2013 г.-май 2014 г.

3) Регистр РЕКВАЗА ФП-Москва – включено 508 пациентов с ФП, проживающих в г. Москва и госпитализированных в ФГБУ НМИЦ терапии и профилактической медицины в апреле 2013 г. – марте 2014 г.

4) Регистр РЕКВАЗА ФП-Тула – включено 1225 пациентов с ФП, проживающих в г. Тула или в Тульской области и госпитализированных в Тульскую областную клиническую больницу в январе-декабре 2013 г.

5) Регистр РЕКВАЗА ФП-Ярославль – включено 404 пациента с ФП, проживающих в г. Ярославль и обратившихся в 2 поликлиники г. Ярославля за период январь-декабрь 2013 г.

6) Регистр РЕГИОН-ПО – включено 141 пациент с ФП из 475 человек, проживающих в г. Рязани или Рязанской области и обратившихся впервые после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в 3 поликлиники г. Рязани или Рязанской области в период 2014-2015 гг.

7) Регистр РЕГИОН-ЛД – включено 107 пациентов с ФП из 511 человек, перенесших ОНМК любой давности и обратившихся в 3 поликлиники г. Рязани или Рязанской области в период 2012-2013 гг., проживающих в г. Рязани или Рязанской области.

8) Регистр РЕГИОН-Москва – включено 268 пациентов с ФП из 900 человек, постоянно проживающих в г. Москве и госпитализированных в один из сосудистых центров на базе клинической больницы г. Москвы за период 2012-2017 гг., имеющих в клиническом диагнозе истории болезни указание на ОНМК.

9) Регистр РЕГАТА – включено 112 пациентов с ФП из 481 человека, проживающих в г. Рязани или Рязанской области и перенесших инфаркт миокарда (ИМ) любой давности, обратившихся в 3 поликлиники г. Рязани или Рязанской области в период 2012-2013 гг.

Более подробное описание дизайна, структуры мультиморбидности, кардиоваскулярной фармакотерапии и исходов у больных вышеперечисленных регистров было опубликовано нами ранее [16-23]. Настоящая публикация содержит информацию по вторичным данным.

Критерии включения в исследование: указание на диагноз ФП в амбулаторной карте, либо в клиническом диагнозе госпитальной истории болезни; обращение в поликлинику или госпитализация в стационар в течение вышеуказанных периодов включения в регистры. Длительность проспективного наблюдения пациентов составила в регистрах: РЕКВАЗА (Рязань) – 5,8 [ 3,5; 6,5] лет, РЕКВАЗА ФП-Курск – 2,2 [ 1,7; 2,7] лет, РЕКВАЗА ФП-Москва – 2,0 [ 1,8; 2,2] лет, РЕКВАЗА ФП-Ярославль – 2,0 [ 1,8; 2,7] лет, РЕГИОН-ПО (Рязань) – 2,0 [ 1,6; 2,8] лет, РЕГИОН-ЛД (Рязань) – 4,3 [ 3,2; 5,1] лет, РЕГИОН-Москва – 2,0 [ 1,3; 3,2] лет, РЕГАТА (Рязань) – 6,1 [ 4,0; 6,6] лет. Информацию о наступлении событий (смерть, ИМ, ОНМК, госпитализация по поводу ССЗ) и о проводимой медикаментозной терапии на этапе отдаленного наблюдения получали при телефонном контакте с пациентом или при его визите к врачу, из медицинской документации и электронных баз данных. У больных с ФП проведена оценка частоты диагностирования сочетанных ССЗ и хронической некардиальной патологии, назначения кардиоваскулярной фармакотерапии, а также исходов наблюдения.

Группами сравнения были пациенты с ФП в сочетании с ХСН и с ФП без ХСН по данным медицинской документации. Сравнение структуры мультиморбидности, форм ФП, кардиоваскулярной фармакотерапии на этапе включения в регистры было проведено в рамках всех 9 вышеуказанных регистров (у 3016 больных с сочетанием ФП и ХСН и 779 – с ФП без ХСН). Сравнительная оценка отдаленных исходов была осуществлена в рамках 8 регистров (за исключением регистра РЕКВАЗА ФП-Тула) у 2019 пациентов с сочетанием ФП и ХСН и у 551 – без ХСН). Исключение было обусловлено тем, что в регистре РЕКВАЗА ФПТула не было проспективного наблюдения пациентов после выписки из стационара.

Для статистической обработки данных использовались методы описательной статистики. Числовые данные представлены в виде M±SD или Me [ 25%; 75%]. Статистическая значимость различий количественных данных оценивалась с помощью теста Стьюдента, категориальных данных – с применением критерия хи-квадрат. Статистически значимыми считались различия при р<0,05. Статистическую обработку данных проводили с помощью программ Statistica 7.0 и Stata 15.0.

Результаты

У включенных в исследование 3795 пациентов с ФП средний возраст составил 71,7±10,7 лет, среди них мужчин было 1601 (42,2%), а женщин – 2194 (57,8%). Сочетание ФП и ХСН было диагностировано у 3016 (79,5%) пациентов (средний возраст 72,0±10,3 лет, 41,8% мужчин), Группу пациентов с ФП без ХСН составили 779 человек (средний возраст 70,3±12,0 лет, 43,5% мужчин). У пациентов с сочетанием ФП и ХСН по сравнению с пациентами с ФП без ХСН были выше риск тромбоэмболических осложнений (CHA2DS2- VASc 4,68±1,59 против 3,10±1,50; p<0,001) и риск геморрагических осложнений (HAS-BLED 1,59±0,77 против 1,33±0,76; p<0,05).

У больных ФП с ХСН по сравнению с больными с ФП без ХСН значительно чаще диагностировались АГ, ИБС, перенесенный ранее ИМ, сахарный диабет, болезни органов дыхания, хроническая болезнь почек (ХБП) и ожирение (табл. 1). Следует отметить, что у 87,9% пациентов группы с наличием ФП и ХСН имелось также и сочетание АГ и ИБС. В наибольшей степени между группами сравнения различались доли лиц с ИБС (в 1,6 раза), перенесенным ИМ (в 2,0 раза), с сочетанием АГ и ИБС (в 1,7 раза).

Среди пациентов с ФП на фоне ХСН чаще, чем при отсутствии ХСН, регистрировались постоянная и персистирующая формы аритмии, и реже – пароксизмальная форма, при этом частота указания в диагнозе впервые выявленной ФП в группах сравнения значимо не различалась (табл. 2).

У больных с ФП определение фракции выброса левого желудочка проводилось недостаточно часто (лишь в 57,2% случаев), при этом значимо чаще осуществлялось при ФП на фоне ХСН – в 59,3% случаев, чем при ФП без ХСН (51,0%, р<0,0001; табл. 3). Доля лиц со сниженной и промежуточной фракцией выброса (≤40% и 41-49%) была значимо выше среди больных с ХСН, что и должно соответствовать наличию данной патологии. Следует отметить, что, несмотря на отсутствие диагноза ХСН, у небольшой части пациентов с ФП выявлялись сниженные (1,2%), либо промежуточные (2,8%) значения фракции выброса левого желудочка. Следует также указать на то, что у больных с сочетанием ФП и ХСН чаще, чем при отсутствии ХСН, регистрировались тахисистолия и отсутствие достижения целевого уровня артериального давления при наличии АГ, что является факторами риска сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, необходимо отметить, что почти у каждого пятого пациента обеих групп сравнения также имело место прогностически неблагоприятное снижение уровня гемоглобина (у мужчин <130 г/л и у женщин <120 г л) при отсутствии значимых различий между группами (18,7% и 20,2%; р=0,50).

У больных с сочетанием ФП и ХСН по сравнению с группой пациентов с ФП без ХСН, назначенная кардиоваскулярная фармакотерапия в большей степени соответствовала клиническим рекомендациям (табл. 4). В частности, чаще назначались антигипертензивная терапия при АГ, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (иАПФ)/блокаторы рецепторов антиотензина (БРА) и бета-адреноблокаторы при перенесенном ранее ИМ, статины при ИБС, иАПФ при наличии МИ в анамнезе. Тем не менее, в группе больных с сочетанием ФП и ХСН реже, чем при ФП без ХСН назначалась антикоагулянтная терапия (38,8% по сравнению с 49,0%; р<0,0001), несмотря на более высокий риск тромбоэмболических осложнений.

Необходимо обратить внимание на тот факт, что у больных с сочетанием ФП, ХСН и ИБС антикоагулянты были назначены лишь в 35,2% (933 из 2652) случаев, а у пациентов с ФП без ХСН, но с ИБС – в 36,2% (151 из 417). Принципиально важно подчеркнуть, что среди больных с ФП в сочетании с ХСН и ИБС, не получавших антикоагулянтов, частота необоснованного назначения антиагрегантов составила 81,0% (1392 из 1719). Частота назначения антиагрегантов вместо антикоагулянтов у больных с ФП без ХСН, но с ИБС была 52,3% (139 из 266). В целом в группе больных с ФП, ХСН, ИБС частота необоснованного назначения антиагрегантов вместо антикоагулянтов была значимо выше – 52,5% (1392 из 2652), чем в группе пациентов с ФП, ИБС без ХСН – 33,3% (139 из 417), р<0,0001.

В табл. 5 приведены данные о том, что у больных с ФП в сочетании с ХСН, в отличие от пациентов с ФП без ХСН, имели место следующие различия частоты назначения различных вариантов антикоагулянтной терапии: прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) назначались в 1,9 раза реже (30,8% и 58,4% от всех случаев назначения антикоагулянтов в данных группах), варфарин – в 1,7 раза чаще (61,7% и 36,1% соответственно), другие антикоагулянты – в 1,1 раза чаще (7,4% по сравнению с 5,5%).

По данным проспективного наблюдения у больных с ФП при сочетании с ХСН по сравнению с пациентами с ФП без ХСН были значимо выше доля умерших от всех причин, частота перенесенных нефатальных ИМ и МИ, а также госпитализаций по поводу ССЗ (табл. 6).

Обсуждение

По результатам настоящего исследования большинство пациентов (79,5%) с ФП имело ХСН, что значимо больше, чем по данным ряда иностранных работ (так, 39,5% и 47,5% пациентов c ФП имели ХСН по результатам исследований EORP-AF [12] и EORP-AF pilot [24], а по данным Фремингемского исследования у трети пациентов с ФП развилась ХСН [25]). Более высокий процент пациентов с ХСН среди пациентов с ФП в нашей работе может быть связан как с тем, что число пациентов, имеющих сохраненную фракцию выброса левого желудочка, зависит от используемых критериев постановки диагноза, при этом доля пациентов с диагнозом ХСН больше при клинической постановке диагноза без использования дополнительных эхокардиографических параметров и определения уровня натриуретического пептида (NTproBNP) [26], так и с тем, что в часть из анализировавшихся нами регистров включались пациенты с ОНМК, а наличие ХСН является одним из факторов риска инсульта у пациентов с ФП [1].

В нашей работе показано, что пациенты с ФП при сочетании с ХСН характеризовались большим, чем при ХСН без ФП, числом сопутствующих сердечнососудистых и хронических некардиальных заболеваний, в частности АГ, ИБС, перенесенного ранее ИМ, сахарного диабета, болезней органов дыхания, хронической болезни почек и ожирения. Регистр EORP-AF pilot также показал, что среди пациентов с ХСН и ФП больше доля случаев ИБС, пороков сердца, ХОБЛ, сахарного диабета, предшествующих инсультов, хронической болезни почек в сравнении с пациентами с ФП без ХСН [24].

Более выраженная мультиморбидность у больных с ФП в сочетании с ХСН обусловлена тем, что ХСН может быть порождена целым рядом других причин, кроме ФП, в частности ИБС, АГ, сахарным диабетом и другими причинами [27]. Также следует учитывать, что пациенты с сочетанием ХСН и ФП были старше (в среднем на 1,7 года), а с возрастом вероятность появления как ХСН и ФП, так и других заболеваний, увеличивается [3].

Обращает на себя внимание тот факт, что по данным настоящего исследования у больных с ФП и ХСН чаще, чем при отсутствии ХСН, регистрировались постоянная и персистирующая формы данной аритмии, соответствующие более поздним этапам ее континуума, этот результат также согласуется c данными EORP-AF pilot [24]. Возможно, это обусловлено как более длительным существованием ФП так и более выраженным изменением морфофункциональных показателей предсердий. Клинические особенности пациентов с пароксизмальной и постоянной формами ФП отличаются значительно, что может влиять на лечение и прогноз. В регистре Realise AF показано, что по мере прогрессирования ФП от пароксизмальной до постоянной формы увеличивалась частота сердечно-сосудистых и некардиальных заболеваний (ХСН, ИБС, хронической обструктивной болезни легких, цереброваскулярных заболеваний и тромбоэмболических осложнений) [28]. Данный вопрос будет предметом наших дальнейших исследований и последующих публикаций.

Важным полученным нами результатом является тот факт, что у больных с сочетанием ФП и ХСН по сравнению с группой пациентов с ФП без ХСН назначенная кардиоваскулярная фармакотерапия в большей степени соответствовала клиническим рекомендациям. В частности, чаще назначались антигипертензивная терапия при АГ, иАПФ/БРА и бетаадреноблокаторы при перенесенном ранее ИМ, статины при ИБС, иАПФ при наличии МИ в анамнезе.

Частота назначения бета-адреноблокаторов пациентам с ФП и ХСН составила 60,8%, что ниже чем у пациентов с ФП и ХСН в европейском регистре EORP-AF pilot (76,4%) [24]. В целом по данным регистра EORP-AF pilot пациентам с сочетанием ХСН и ФП также чаще назначали основные препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний [24], чем пациентам с ФП без ХСН.

Следует особо отметить, что в группе больных с сочетанием ФП и ХСН реже, чем при ФП без ХСН назначалась антикоагулянтная терапия, несмотря на более высокий риск тромбоэмболических осложнений. Отчасти это было обусловлено тем, что при наличии ИБС лечащие врачи в ряде случаев предпочтение необоснованно отдавали антиагрегантам, а антикоагулянты не назначались. Интересной находкой работы является тот факт, что у пациентов с ХСН в 1,9 раз реже назначались ПОАК, и в 1,4 раза чаще – варфарин, чем при отсутствии ХСН. Последнему сложно дать объяснение, так как за исключением пациентов с умеренным и тяжелым митральным стенозом, механическими клапанами и рядом редких причин развития ХСН (например, некомпактная кардиомиопатия) ПОАК являются предпочтительными препаратами у пациентов с сочетанием ФП и ХСН [29][30].

Низкий процент назначения антикоагулянтов у пациентов с ФП (как с наличием, так и без ХСН) был также показан в ряде российских и иностранных исследований [31][32]. Требуется активная работа с врачами по решению этой проблемы для снижения частоты развития количества инсультов у пациентов с ФП.

При анализе отдаленных исходов выявлено, что у больных с сочетанием ФП и ХСН по сравнению с пациентами с ФП без ХСН были выше смертность от всех причин, частота развития нефатальных ИМ и МИ, была больше доля случаев госпитализации по поводу ССЗ. В ряде других работ также показано, что наличие ХСН ухудшает прогноз пациентов с ФП [25][32], а частота госпитализаций, вероятнее всего, связана с более частыми декомпенсациями ХСН и ФП и потребностью в стационарном лечении у больных с наличием коморбидных заболеваний.

Заключение

У больных с сочетанием ФП и ХСН по сравнению с группой пациентов с ФП без ХСН были больше возраст, выше риски тромбоэмболических и геморрагических осложнений, чаще диагностировались другие сопутствующие сердечно сосудистые и хронические некардиальные заболевания, чаще выявлялись сниженная фракция выброса левого желудочка, тахисистолия, отсутствие достижения целевого уровня артериального давления при наличии артериальной гипертонии. При наличии ХСН была более высокой, хотя и недостаточной, частота назначения должной кардиоваскулярной фармакотерапии, при этом частота назначения антикоагулянтов была меньше. При ФП на фоне ХСН была выше частота смерти от всех причин, развития нефатальных ИМ и МИ, частота госпитализаций по поводу сердечно-сосудистой патологии.

Отношения и деятельность: Статья опубликована при финансовой поддержке компании Пфайзер. Компания Пфайзер не участвовала в получении данных и написании статьи. Мнение автора может не совпадать с мнением компании.
Relationships and activities: The article was published with the financial support of the Pfizer company. Pfizer did not participate in the data acquisition and writing of the article. The opinion of the author may not coincide with the opinion of the company.

Финансирование. Исследование проведено при поддержке Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины.
Funding. The study was performed with the support of the National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine.