Панические атаки у больных с наджелудочковыми тахикардиями: проблемы дифференциальной диагностики и влияние на качество жизни

Введение

Ощущение сердцебиения является одной из наиболее распространенных жалоб [1][2], частота которой у больных кардиологического профиля составляет до 40% [3]. Особое значение имеет сердцебиение, возникающее приступообразно. Данный симптом в 38- 81% случаев обусловлен нарушениями ритма сердца [4][5], среди которых при отсутствии структурной патологии сердца, особенно – у пациентов молодого возраста преобладают пароксизмальные наджелудочковые тахикардии (НЖТ) [6]. Однако в данной когорте доля сердцебиений, имеющих психогенную природу (31%), практически сопоставима с частотой нарушений ритма сердца (43%) [5] и существенно выше, чем у больных старшего возраста (4,7%) [4], поэтому при обращении пациента молодого возраста без структурной патологии сердца, предъявляющего жалобы на приступообразное сердцебиение, перед врачом стоит задача дифференциальной диагностики нарушений сердечного ритма и синусовой тахикардии, обусловленной соматоформной вегетативной дисфункцией, чаще всего, в рамках симптомокомплекса панической атаки (ПА) [7].

ПА – приступ тревоги и страха, сопровождающийся различными соматовегетативными симптомами. При рецидивирующих ПА, не ограниченных какой-либо особой ситуацией или комплексом обстоятельств и, следовательно, непредсказуемых, говорят о паническом расстройстве, которое по МКБ-10 относится к тревожно-фобическим состояниям [8]. Важно отметить, что из всех соматических жалоб именно сердцебиение чаще всего выявляют у больных с ПА: у 68% пациентов при длительности анамнеза менее 1 года и до 90% случаев при более длительном течении панического расстройства [8]. С пароксизмом НЖТ ПА роднит внезапное начало приступа, ритмичное сердцебиение, возможное сочетание с одышкой, дискомфортом в грудной клетке, головокружением [9]. Наличие тревоги, составляющей суть ПА, достаточно закономерно и для пароксизма НЖТ [10], в то же время и при ПА соматоформные симптомы (в частности, сердцебиение) могут превалировать над ощущениями тревоги и страха. Таким образом, в случае, когда тахикардия в момент приступа сердцебиения не зарегистрирована на электрокардиограмме (ЭКГ), дифференциальная диагностика приступа НЖТ и ПА, основанная лишь на оценке клинической картины, может представлять трудности. По данным литературы до 54% случаев недокументированной НЖТ исходно расценивались как ПА [7], и наоборот, предполагается, что до 20% ПА могут рассматриваться врачами как пароксизмы НЖТ [10]. Высокая частота ошибок легко объяснима распространенностью ПА в популяции – до 13,2% людей в течение жизни [11], что превышает распространенность НЖТ (2,25 на 1000 человек) [13]. В связи со сложностями диагностики особый интерес могут представлять пациенты, у которых приступы НЖТ и ПА сочетаются и могут протекать не только одновременно («вегетативная окраска» пароксизма НЖТ), но и независимо друг от друга. Данные о частоте и значении такого сочетания немногочисленны и противоречивы [1][7].

Цель исследования – изучить психосоматические соотношения и качество жизни (КЖ) пациентов с пароксизмальной НЖТ в зависимости от наличия или отсутствия ПА в сравнении с пациентами без соматической патологии с ощущением сердцебиения на фоне соматоформной вегетативной дисфункции (в рамках иных психопатологических расстройств).

Материал и методы

В исследование, одобренное локальным этическим комитетом, включались пациенты, обратившиеся с жалобами на приступы сердцебиения в период с 2018 по 2020 гг. Университетскую клиническую больницу №1 (Сеченовский Университет), подписавшие добровольное информированное согласие. Критериями невключения явились: наличие структурной патологии сердца (ишемическая болезнь сердца, врожденные и приобретенные пороки сердца, гипертрофия левого желудочка любого генеза, кардиомиопатии, инфильтративные заболевания сердца), наличие имплантируемых антиаритмических устройств, каналопатии, возраст <18 лет, беременность, кормление грудью, наличие значимых сопутствующих заболеваний, влияющих на КЖ (онкологические заболевания, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, заболевания легких, протекающие с бронхообструктивным синдромом или дыхательной недостаточностью, заболевания печени, почек), любая форма фибрилляции или трепетания предсердий, пароксизмы желудочковой тахикардии, частая суправентрикулярная или желудочковая экстрасистолия, анемия (уровень гемоглобина <120 г/л), тиреотоксикоз, отказ пациента от участия в исследовании.

В исследование были включены 96 пациентов (31 мужчина и 65 женщин). Диагноз НЖТ ставился на основании ЭКГ, зарегистрированной в момент пароксизма или при проведении чреспищеводного электрофизиологического исследования (ЭФИ), и был верифицирован в ходе внутрисердечного ЭФИ. Диагноз синусовой тахикардии в рамках соматоформного вегетативного расстройства (СВР) был верифицирован с помощью ЭКГ, зарегистрированной в момент приступа сердцебиения (включая холтеровское мониторирование ЭКГ), а также отсутствием индукции каких-либо иных нарушений ритма при чреспищеводном ЭФИ. Все пациенты прошли анкетирование для выявления тревожных и депрессивных расстройств (госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), шкала депрессии Гамильтона) и оценки КЖ c помощью русской версии опросника SF-36 [12], а также проконсультированы психиатром, который устанавливал наличие или отсутствие ПА в анамнезе. При оценке КЖ подсчитывались баллы по шкалам: физическое функционирование (ФФ), ролевая деятельность (РД), телесная боль (Б), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (Ж), социальное функционирование (СФ), эмоциональное состояние (ЭС) и психическое здоровье (ПЗ), рассчитывались суммарный показатель физического здоровья (ФЗ_сум) (по первым четырем шкалам) и суммарный показатель психического здоровья (ПЗ_сум) (по шкалам с 4 по 8), а также средний показатель качества жизни (КЖ_ср). При использовании опросника HADS сумма баллов 8-10 по одной из шкал свидетельствовала о субклинической тревоге или депрессии, 11 баллов и выше – о клинически выраженной тревоге или депрессии. Шкала депрессии Гамильтона заполнялась при проведении клинического интервью. Суммарный балл определялся по первым 17 пунктам (9 из которых оценивались по баллам от 0 до 4, а 8 — от 0 до 2). Суммарный балл от 8 до 13 интерпретировался как депрессивное расстройство легкой степени, от 14 до 18 – средней степени, от 19 до 22 – тяжелой степени, более 23 – крайне тяжелой степени. Кроме того, нами была разработана визуально-аналоговая шкала для субъективной оценки общего состояния своего здоровья и влияния сердцебиения на их самочувствие. Всем пациентам предложено оценить в баллах от 0 до 6 общее состояние своего здоровья и влияние сердцебиения на самочувствие: в первой шкале 0 баллов соответствовало полному здоровью, а 6 – серьезному заболеванию. Во второй шкале 0 баллов означало, что аритмия не ощущается, а 6 баллов, что аритмия «мешает жить».

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью программного обеспечения SPSS версии 23.0. Данные представлены в виде медианы (Me) и межквартильного диапазона [25%; 75%] или % от общего числа пациентов. Статистическую значимость различий оценивали с помощью непараметрических методов: критериев Манна-Уитни, Уилкоксона, χ2. Вероятность р<0,05 считали достаточной для вывода о значимости различий между вариационными рядами. При р>0,05, но <0,1, разницу между величинами расценивали как имеющую тенденцию к статистическим различиям.

Результаты

Из включенных в исследование пациентов (n=96) у 60 (21 мужчина, 39 женщин, средний возраст 51 [ 33; 61] год) диагностирована пароксизмальная НЖТ: у 38 (63,3%) больных диагностирована пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия, у 21 (35%) – ортодромная тахикардия, у 1 (1,7%) – пароксизмальная предсердная тахикардия. Длительность анамнеза составила в среднем 9,5 [ 4; 20] лет, частота приступов – 1,3 [ 0,3;4,0] в месяц, средняя частота сердечных сокращений в момент пароксизма 170 [ 155;199] уд/мин. У 36 пациентов (10 мужчин, 26 женщин, средний возраст 33 [ 27;41] лет) с отсутствием соматических заболеваний сердцебиение было обусловлено синусовой тахикардией в рамках СВР, коморбидного иным психопатологическим синдромам. Пациенты в группе с СВР были сопоставимы с больными НЖТ по полу (p=0,308), но значимо моложе (p<0,001).

Паническое расстройство диагностировано в группе НЖТ у 17 пациентов, что составило 28,3%. Помимо учащенного сердцебиения ПА, как правило, протекали с ощущением нехватки воздуха, тремором, общей слабостью, усиленным потоотделением, избегающим поведением. Лишь 7 из 17 пациентов (41%) могли четко дифференцировать приступы НЖТ и ПА. Группы больных с наличием и отсутствием ПА оказались сопоставимы по полу, но пациенты с ПА были несколько моложе (p=0,082) (табл. 1). Основные характеристики приступов НЖТ в группах с ПА и без ПА значимо не различались: частота приступов – 3,0 [ 0,3;6,0] и 1,0 [ 0,3;4,0] мес (р=0,541), частота сердечных сокращений в момент пароксизма – 160 [ 152;198] и 170 [ 160;200] (р=0,560), длительность аритмического анамнеза – 14,0 [ 5,5;24,5] и 9,0 [ 3;20] (р=0,470), время до постановки диагноза НЖТ – 6 [ 0,5;24,5] и 5 [ 2;19] лет (р=0,987), способ купирования пароксизма – самостоятельно (65% против 35%) или с медицинской помощью (40% против 60%; р=0,070). Также сопоставимы оказались оценки пациентами своего здоровья в целом и влияния на него аритмии (см. табл. 1).

Применение анкеты HADS у пациентов с НЖТ не выявило значимых различий в частоте тревожных и депрессивных расстройств при наличии или отсутствии ПА в анамнезе. Вместе с тем при опросе больных врачом с использованием шкалы Гамильтона признаки депрессии выявлены у 24% пациентов в группе с ПА и лишь у 2% – в группе без ПА (p=0,008). Результаты опросников были сопоставимы в случае клинически значимой депрессии по данным HADS, однако применение шкалы Гамильтона позволило дополнительно выявить 4 случая депрессии, 2 из которых определялись анкетой HADS как субклинические, а 2 не были распознаны. Суммарно совпадение результатов анкетирования пациентов и опроса врачом при диагностике депрессии составило 38% (см. табл. 1).

Среднее КЖ было значимо хуже у пациентов с сочетанием НЖТ и ПА (p=0,04), что объяснялось снижением физических и психических компонентов КЖ по сравнению с больными без ПА (табл. 2). Таким образом, физическое состояние пациентов с ПА в большей степени ограничивало выполнение их повседневных обязанностей, такие пациенты имели сниженную жизненную активность, чувствовали себя более утомленными, реже испытывали положительные эмоции, чаще характеризовались тревожными и депрессивными переживаниями по сравнению с больными с НЖТ без ПА. При сравнении больных с НЖТ и СВР обращало на себя внимание, что при схожей самооценке здоровья в целом, ощущение сердцебиения, связанное с синусовой тахикардией, субъективно хуже переносилось пациентами с СВР и воспринималось как более значимый фактор, влияющий на самочувствие, по сравнению с пароксизмами истинных нарушений ритма у больных с НЖТ (см. табл. 1).

По результатам сбора анамнеза и анализа медицинской документации проведено сравнение лечения больных НЖТ и СВР до включения в исследование. Значимых различий в частоте назначения препаратов с антиаритмической активностью не выявлено (р=0,236): бета-адреноблокаторы получали соответственно 28,3% и 30,6% пациентов, блокаторы кальциевых каналов – 6,7% и 8,3%, антиаритмические препараты IC класса – 11,7% и 2,8% от числа больных в группе. Частота назначения психотропной терапии в группе СВР была в 4,2 раза меньше, чем ритм урежающей/антиаритмической терапии (р<0,001). Лишь 5 пациентов (14%) из группы СВР получали психотропную терапию до включения в исследование. Длительность анамнеза этих пяти пациентов была значимо выше, чем у больных, получавших только ритмурежающую терапию, или не принимавших никакие препараты (3,0 [ 1,5-22,5] против 0,5 [0,25;2] лет; p=0,008). В группе НЖТ также 5 пациентов (8%) принимали психотропную терапию по поводу ПА, что значимо не отличалось от группы больных СВР (р=0,389).

Субъективно пациенты с НЖТ в большей степени были ограничены в выполнении физических нагрузок (показатель ФФ) по сравнению с лицами с СВР (р=0,037; см. табл. 2), что, помимо наличия пароксизмов тахикардии, могло объясняться и различиями в среднем возрасте групп. Однако КЖ_ср было значимо хуже (р=0,0001) у пациентов с СВР за счет снижения психических компонентов по шкалам Ж (р=0,047), ПЗ (р=0,033), тенденции к снижению СФ (р=0,053), ЭС (р=0,071), что в итоге отразилось на статистически значимом снижении ПЗ_сум (р=0,0001) (см. табл. 2). Данный факт может объясняться большей частотой больных с депрессивной симптоматикой и наличием депрессии тяжелой степени по данным опросника Гамильтона в группе СВР. В то же время применение анкеты HADS позволило диагностировать клинически значимую депрессию в 8 раз реже (см. табл. 1). Частота выявления тревоги в группах СВР и НЖТ значимо не отличалась, как и частота ПА в анамнезе (44,4% против 28,3% соответственно; p=0,108).

Больные с НЖТ и ПА в анамнезе были сопоставимы с пациентами с СВР по полу, возрасту, частоте тревожных расстройств, самооценке влияния аритмии на самочувствие, большинству показателей как физического, так и психического компонента КЖ. Лишь ПЗ_сум было значимо хуже в группе пациентов СВР (p=0,031), что обуславливало тенденцию к более низкому в этой группе (p=0,076; см. табл. 2). Данный факт может объясняться тенденцией к большей частоте депрессивных расстройств в группе СВР (p=0,068), наличием больных с тяжелыми формами депрессии.

В то же время больные с НЖТ без ПА, хотя и были значимо старше пациентов с СВР (p<0,0001) и имели более низкий показатель ФФ (p=0,039), однако все показатели КЖ, связанные с ПЗ, у больных с НЖТ без ПА были значимо выше (см. табл. 2), а показатель самооценки влияния аритмии на самочувствие значимо ниже (см. табл. 1), чем при СВР. При отсутствии значимых различий в частоте выявления тревоги в этих группах пациентов частота депрессии, диагностируемой с помощью опросника Гамильтона, различалась существенно (50% в группе СВР против 2% в группе НЖТ без ПА; p<0,001).

Обсуждение

Актуальность дифференциальной диагностики НЖТ и ПА, сложность своевременной постановки диагноза при их сочетании констатируется большинством авторов [9][13], однако в литературе превалируют описания отдельных клинических наблюдений [9, 11], а оригинальные исследования единичны [1][7]. При этом частота выявления ПА у больных с НЖТ зависела от использованного авторами способа диагностики. Так, в классическом исследовании T.J. Lessmeier и соавт. диагностика панических расстройств осуществлялась ретроспективно по критериям Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition врачами интернистами [14]. Критерии панических расстройств выявлены у 67% пациентов с НЖТ, что было неоднозначно воспринято психиатрами. Действительно, на фоне диагностики панических расстройств у 12,5% амбулаторных пациентов кардиологического профиля в целом частота ПА в исследовании T.J. Lessmeier и соавт. представляется завышенной [15]. Подобные результаты могли быть получены при формальном учете симптомов, многие из которых являются общими для НЖТ и ПА [9]. Противоположная проблема, по мнению E. Kitzlerovа с соавт., в работе которых уровень тревоги у пациентов с НЖТ оказался, наоборот, необычно низким, возникает при применении опросников, заполняемых самими пациентами [1]. Многие симптомы воспринимаются больными как неотъемлемая часть соматического заболевания и не находят отражения в ответах на вопросы, касающихся ПЗ. Представляется, что предпринятый нами подход, сочетающий анкетирование с консультацией специалиста-психиатра, является наиболее рациональным, а частота ПА у больных с НЖТ в 28,3% более адекватно отражающей истинную картину. Вместе с тем низкий процент диагностики клинически значимой тревоги при применении опросника HADS даже в группе с несомненными ПА, возможно, обусловленный диссимуляцией, может ограничивать применение данной методики в качестве скрининга тревожных расстройств у пациентов с НЖТ. Частота депрессии среди наших пациентов с НЖТ была невысокой (около 8%), что весьма близко к результатам, полученным E. Kitzlerovа и соавт. [1]. 80% случаев депрессии диагностированы у пациентов с ПА, наличие ПА оказывало негативное влияние на КЖ пациентов, причем, это влияние оказалось более существенным, чем особенности течения самой НЖТ. Аналогичное мнение ранее было высказано T. Arentz [9]. Больные с НЖТ и ПА по целому ряду изучаемых характеристик (большинство показателей КЖ, самооценка влияния аритмии на здоровье) были схожи с пациентами с СВР. Можно предположить, что тревожно-депрессивные расстройства при НЖТ имеют различное происхождение: помимо нозогенных психических реакций, где болезнь (в данном случае – НЖТ) выступает психотравмирующим фактором, триггером в развитии психических расстройств, у части пациентов нельзя исключить сочетание соматической патологии с самостоятельным психическим заболеванием [16]. Дальнейшее наблюдение за пациентами после устранения аритмии с помощью катетерной абляции и оценка их психического статуса в динамике позволит определить долю таких больных среди пациентов с НЖТ. В исследовании T.J. Lessmeier и соавт. она составила 4%, однако часть пациентов не была прооперирована, а принимала антиаритмическую терапию, что, возможно, повлияло на полученные результаты [7]. Улучшение КЖ после успешной катетерной абляции НЖТ ранее показано в целом ряде исследований, однако динамика тревожно-депрессивных расстройств, необходимость психотропной терапии после устранения аритмии нуждаются в уточнении [17]. Еще одним аспектом, рассмотренным в нашей работе, являются лечебные подходы врачей амбулаторной сети к молодым пациентам с жалобами на сердцебиение. Обращает на себя внимание, что терапия, которая проводилась пациентам с НЖТ и СВР до госпитализации в клинику, не различалась ни по частоте использования антиаритмических препаратов, ни по частоте применения психотропных препаратов. Таким образом, кардиологами и терапевтами назначалось практически одинаковое симптоматическое лечение при сердцебиении совершенно различного генеза. Высокая частота назначения бета-блокаторов в этой группе пациентов, на наш взгляд, имеет два объяснения. Традиционно в отечественной кардиологии нейроциркуляторная дистония (фактически – синоним СВР) рассматривалась как функциональное расстройство именно сердечнососудистой системы, что оправдывало коррекцию проявления заболевания препаратами, воздействующими на вегетативную нервную систему [18]. С другой стороны, даже предполагая психиатрическую составляющую клинической симптоматики, врачи далеко не всегда направляют пациентов к специалисту-психиатру для назначения соответствующего лечения. Таким образом, лишь регистрация ЭКГ в момент приступа сердцебиения и/или данные ЭФИ могут гарантировать выбор адекватного подхода в лечении таких больных.

Ограничением нашего исследования является объем выборки пациентов, а также различия в возрасте больных с НЖТ и СВР. Однако, если в общей популяции с возрастом снижаются как физические, так и психические компоненты КЖ [12], то в нашем исследовании пациенты с НЖТ характеризовались более высокими показателями ПЗ по сравнению с более молодыми пациентами с СВР. Продолжение исследований на выборках, характеризующихся большей однородностью, позволит уточнить сделанные выводы.

Ограничения исследования. Ограничением нашего исследования является объем выборки пациентов, а также различия в возрасте больных с НЖТ и СВР. Продолжение исследования на выборке, характеризующихся бо́льшей численностью и однородностью, позволит повысить мощность и уточнить результаты данного исследования.

Заключение

ПА характерны для 28,3% пациентов с НЖТ. Менее половины этих больных дифференцируют сердцебиения при ПА и пароксизме НЖТ. Сочетание НЖТ с ПА снижает КЖ пациентов за счет его психических компонентов, в том числе, за счет более частого возникновения депрессивной симптоматики. Больные с СВР субъективно воспринимают сердцебиение как более значимый фактор, влияющий на здоровье, по сравнению с больными с НЖТ, и имеют более низкое значение суммарного показателя психического здоровья даже по сравнению с пациентами с сочетанием НЖТ и ПА. Трудности дифференциальной диагностики ПА и пароксизмов НЖТ в реальной клинической практике часто приводят к назначению одинаковой терапии без учета различий в генезе сердцебиений. Для выяснения генеза панических расстройств у больных с НЖТ и определения оптимальной тактики их коррекции необходимы дальнейшие исследования.

Отношения и Деятельность. Нет.
Relationships and Activities. None.

Финансирование. Исследование проведено при поддержке Сеченовского Университета.
Funding. The study was performed with the support of the Sechenov University.