Факторы, определяющие трехлетнюю динамику показателей липидного обмена у жителей крупного промышленного региона Сибири

Введение

Дислипидемия – один из главных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Эта группа метаболических нарушений характеризуется повышенным уровнем липопротеидов низкой плотности (ЛНП), общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ) и низким уровнем липопротеинов высокой плотности (ЛВП). Связь между дислипидемией и заболеваемостью ССЗ описана в многочисленных исследованиях [1][2]. Доказано, что успешный контроль уровня липидов может уменьшить риск развития кардиоваскулярной патологии [3]. Развитию острого сосудистого события, ассоциированного с атеросклерозом, предшествует длительный период бессимптомного прогрессирования атеросклеротического поражения артерий. Соответственно, регулярный скрининг липидного профиля и своевременная коррекция дислипидемий может сократить прогрессирование распространенности атеросклероза и его проявлений среди населения [4]. В связи с этим повышение осведомленности о факторах риска развития данных состояний, их методах лечения и контроля может значительно снизить заболеваемость ССЗ [5].

Несколько популяционных исследований выявили различные модифицируемые факторы риска дислипидемии, и причинно-следственные связи некоторых из этих факторов риска в настоящее время хорошо изучены. Например, курение табака способствует формированию оксидативного стресса и, как следствие, более высоким концентрациям ОХС, ТГ и ЛНП в крови, а также пониженным концентрациям ЛВП, увеличивает эндотелиальную дисфункцию, которая ответственна за субэндотелиальный отек, что приводит к накоплению липидов в кровеносных сосудах [6]. Кроме того, существуют данные о связи между дислипидемией и ожирением: увеличение висцеральной и подкожной жировой ткани связано с более высокими уровнями ТГ и более низкими уровнями ЛВП. Кроме того, изучена роль хронических заболеваний в развитии дислипидемии, таких как сахарный диабет и артериальная гипертензия (АГ) [6].

Наряду с традиционными факторами низкий социально-экономический статус является ярко выраженным фактором риска дислипидемии [7], поэтому проведение скрининга липидного профиля, а также определение социальных детерминант среди населения может помочь выявить и впоследствии предотвратить развитие ССЗ [4].

Цель исследования – оценить вклад традиционных и социально-экономических факторов в развитие и динамику дислипидемий по результатам эпидемиологического исследования в крупном регионе Сибири.

Материалы и методы

Проведено клинико-эпидемиологическое проспективное групповое (домохозяйства) исследование населения. Выбраны административные районы г. Кемерово со стабильным населением и различным социально-экономическим статусом. Репрезентативность выборки обеспечивалась случайным отбором по методу Киша. С отобранными семьями осуществлялись попытки установить контакт (не менее 6 раз). Для участия в исследовании были приглашены лица в возрасте от 35 до 70 лет, после чего каждый отобранный подписывал информированное согласие. В исследование не включались семьи, которые планировали смену места жительства в течение последующих пяти лет [8].

В итоге в исследование на базовом этапе было включено 1600 участников (1124 женщины и 476 мужчин; табл. 1).

Согласно дизайну исследования, период наблюдения за респондентами должен был составлять 3 года с момента первого визита. В связи с произошедшей вспышкой коронавирусной инфекции COVID-19 на территории Кемеровской области был введен режим «повышенной готовности» с введением ограничений для проведения медицинских профилактических осмотров. В связи с этим соблюдение временного диапазона наблюдения у всех респондентов, включенных в базовый этап, не предоставлялось возможным, и дизайн исследования претерпел изменения. Так, окончанием набора считалось включение 60% респондентов из каждой возрастной группы (всего 960 человек) первичной выборки, у которых время наблюдения составляло не более трех лет (рис. 1).

Во время второго этапа исследования был повторно установлен контакт со всеми участвующими семьями (при помощи телефонного звонка или посещения). В процессе приглашения участников было определено, что из лиц, удовлетворяющих вышеуказанным критериям, 731 человек очно посетили центр и прошли всю запланированную программу обследований, 44 человека умерло, 32 человека переехали, 157 человек отказались от участия в исследовании. Таким образом, общее количество лиц, с которым удалось осуществить контакт на проспективном этапе – 807 человек (отклик составил 84,1% от планируемого скорректированного количества).

Два этапа не различались по объему исследований. Проведен опрос с целью выяснения состояния здоровья (наличие заболеваний, прием медикаментозных препаратов), социально-экономического положения (уровня образования и доходов, семейное положение) и наличия поведенческих факторов риска (употребление табака и алкоголя).

Для анализа сформированы группы:

1) по уровню образования – школьное образование (начальное образование, среднее образование), средне-специальное (профессиональное училище, техникум, колледж), высшее (высшее учебное заведение);

2) по поведенческим факторам риска – курение и алкоголь (не употреблявшие/употреблявшие ранее/текущее потребление) Бывшие курящие/употреблявшие ранее алкоголь – лица, которые на момент исследования отказались от курения и алкоголя и не употребляли данные продукты в течение 12 мес до начала исследования), курящие/употребляют алкоголь (курят или употребляют алкогольные напитки, по-крайней мере, 1 табачный продукт [сигарета, вейп и др.] ежедневно или 30 мл алкоголя в день, в течение предыдущих 12 мес, включая тех, кто бросил курить/употреблять алкоголь в течение текущего года).

3) по уровню доходов.

Программа второго этапа представляла повторное проведение стандартного опроса, заполнение анкет, проведение антропометрических измерений, лабораторных тестов (уровень липидов).

На каждом этапе респонденты, участвующие в исследовании, получали консультацию кардиолога о мерах профилактики, лечения имеющихся заболеваний или факторах риска.

Измерение артериального давления (АД) и постановка диагноза АГ проводилась согласно клиническим рекомендациям [9]. В группу с АГ включались лица с ранее диагностированной АГ, уровнем АД≥140/90 мм рт.ст., либо получающие антигипертензивную терапию. Для определения индекса массы тела (ИМТ) использовались медицинские электронные весы и ростомер. ИМТ определялся по формуле: ИМТ = m/h², где m – масса тела в килограммах; h² – квадрат длины тела в метрах. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (1999 г.) к нормальной массе тела отнесены значения ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м².

Кровь для биохимических исследований брали из кубитальной вены утром, натощак. Липидный спектр крови (ОХС, ЛВП, ТГ, ЛНП) определен с помощью стандартных тест-систем фирмы Thermo Fisher Sientific (Финляндия), оценка уровня липидов проведена в соответствии с клиническими рекомендациями [10].

Cтатистическая обработка результатов выполнена в программе Statistica 6.0 (Statsoft Inc., США). Проверка нормальности распределения выборки проведена по критерию Колмогорова-Смирнова. Количественные переменные представлены в виде медианы (Ме), в качестве мер рассеяния использовались процентили (25%; 75%), для описания качественных признаков – частоты (проценты). Сравнение количественных переменных проводилось с помощью критерия Вилкоксона, качественных показателей – по критерию χ² Пирсона (для малых групп использовалась поправка Йетса). Для анализа уровня доходов сформированы группы, исходя из параметров вариационного ряда: до 25-го процентиля – группа с низким уровнем дохода (<10 тыс. руб/мес на одного члена семьи), от 25-го до 75-го процентиля – со средним уровнем доходов (11-20 тыс. руб/мес), выше 75-го процентиля – с высоким уровнем доходов (>20 тыс. руб/мес). Учитывая незначительный разброс данных, при проведении логистического регрессионного анализа группы с низким и средним уровнем доходов были объединены в одну. Связь дислипидемий с социально-экономическими и поведенческими факторами риска оценивалась с помощью логистического регрессионного анализа. При этом фактор риска рассматривается как независимая переменная и кодировался как 1, отсутствие фактора – 0. Для устранения влияния модифицируемых факторов в анализ вводились в качестве независимых переменных возраст и пол, возраст – количественная переменная, пол – качественная (0- 1). Наличие и уровень ассоциации оценивались по значению отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался ≤0,05.

Результаты

Медианы показателей липидного обмена всех обследованных респондентов через 3 года свидетельствуют о положительной динамике в виде снижения уровней ОХС, ТГ, ЛНП и увеличения ЛВП (табл. 2).

Из всех лиц с наличием дислипидемий на базовом этапе о приеме гиполипидемических препаратов сообщили 17,9% (n=207), а за период наблюдения их доля увеличилась до 22,5% (n=142, р=0,002). При проведении логистического регрессионного анализа выявлено, что с приемом гиполипидемических препаратов ассоциировались: увеличение возраста (ОШ=1,07; 95% ДИ 1,0-1,1, р<0,001), принадлежность к мужскому полу (ОШ=0,55; при 95% ДИ 0,33- 0,89, р=0,015), наличие семьи (ОШ=1,62; 95% ДИ 1,0-2,55, р=0,038).

За 3 года наблюдения произошло статистически значимое увеличение доли лиц с дислипидемиями по всем параметрам (рис. 2). Так, доля лиц с дислипидемией увеличилась в 1,2 раза, низким уровнем ЛНП – в 1,1 раз, а с гипертриглицеридемией и низким уровнем ЛВП – в 1,7 раз. Среди респондентов, у которых не была диагностирована дислипидемия на базовом этапе, через 3 года наблюдалось увеличение уровней ОХС на 0,2 ммоль/л (табл. 3) и ЛВП на 0,1 ммоль/л (р=0,003). За период наблюдения число новых случаев выявления дислипидемий составило 83 (15,4%), гипертриглицеридемий – 52 (19,7%), высокого уровня ЛНП – 74 (18,9%), низкого уровня ЛВП – 205 (20,9%). У лиц с гипертриглицеридемией статистически значимо уменьшилась частота выявленного ожирения и АГ на 7,9% и 4,6% соответственно (р=0,046, табл. 4). Среди лиц с низким уровнем ЛВП статистически значимо снизилась доля курящих и употребляющих алкоголь (на 7,0% и 5,7% соответственно), а также лиц с ожирением (на 8,6%). У лиц с нормальным уровнем ЛВП статистически значимых изменений в распространенности этих факторов риска выявлено не было (курение – p=0,976, употребление алкоголя – p=0,208, ожирение – p=0,954).

Распространенность дислипидемий увеличилась во всех социально-экономических группах. Максимальный прирост характерен для показателей гипертриглицеридемии и низкого уровня ЛВП у всех категорий семейного статуса, в частности, у одиноких – на 28,4% и на 26,1% соответственно (р<0,001), имеющих семью – соответственно на 28,7% и на 29,1% (р<0,001, см. табл. 4).

Также статистически значимый прирост распространенности дислипидемий наблюдался и вне зависимости от уровня доходов (см. табл. 4). Максимальный прирост также был характерен для показателей гипертриглицеридемий и низкого уровня ЛВП среди лиц со средним уровнем доходов – 31,1% и 28,9% (р<0,001) соответственно. Увеличение доли лиц с данными нарушениями среди лиц с низким доходом составляло 24,7% и 26,0% (р<0,001), с высоким – 27,4 % и 28,2 % соответственно (р<0,001). Аналогичная ситуация была выявлена и среди лиц с разным уровнем образования – максимальный прирост наблюдался по показателям гипертриглицеридемии и низкого уровня ЛВП, минимальный – высокого уровня ЛНП (см. табл. 4). Наибольшее увеличение доли лиц с гипертриглицеридемией было выявлено среди лиц со школьным образованием (на 30,6%, р<0,001), затем следовали респонденты с высшим и среднеспециальным (на 32,1% и 25,7% соответственно, р<0,001 для обоих случаев). Максимальное увеличение доли лиц с низким уровнем ЛВП наблюдалось среди лиц с высшим образованием (на 31,1%, р<0,001), затем следовали респонденты со среднеспециальным (27,2%) и школьным образованием (на 22,0%, р<0,001 для обоих случаев).

По результатам логистического регрессионного анализа было выявлено, что наличие ожирения ассоциировалось с увеличением риска развития дислипидемии (ОШ=1,49; 95%ДИ 1,0-2,2, р=0,045), гипертриглицеридемии (ОШ=2,14; 95% ДИ 1,5-3,0, р<0,001), высокого уровня ЛНП (ОШ=2,16; 95% ДИ 1,3-3,6, р=0,003) и низкого уровня ЛВП (ОШ=2,07; 95% ДИ 1,5-2,9, р<0,001). Наличие АГ ассоциировалось с увеличением риска развития гипертриглицеридемии (ОШ=2,19; 95% ДИ 1,5-3,1) и низкого уровня ЛВП (ОШ=2,49; 95% ДИ 1,8-3,5, р<0,001).

Обсуждение

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о значимой распространенности дислипидемий среди жителей крупного промышленного региона. Доля лиц, принимающих липидснижающую терапию, низкая, но за наблюдаемый период отмечена положительная динамика. Также было выявлено значительное количество случаев дислипидемии среди ранее здоровых лиц: дислипидемия наблюдалась у 15,4%, гипертриглицеридемия – у 19,7% высокий уровень ЛНП – у 18,9%, низкий уровень ЛВП – у 20,9%. По мнению P. Zhang и соавт., увеличение возраста населения – это неотъемлемый физиологический процесс, характеризующийся ухудшением всех метаболических показателей с течением времени, при этом понимание возрастной динамики уровня липидов у населения в целом является предпосылкой для определения стратегий профилактики крупных сердечнососудистых катастроф, ассоциированных с атеросклерозом [11]. Увеличение числа изучаемой патологии почти в два раза, несмотря на статистически значимое снижение показателей липидного обмена, свидетельствует о необходимости выявления групп риска для активного назначения терапии. Проспективное наблюдение продемонстрировало увеличение частоты выявления дислипидемий во всех социально-экономических подгруппах, в большей степени – по показателям гипертриглицеридемии и низкого уровня ЛВП.

Как показывают другие исследования, распространенность дислипидемий значительно увеличилась за последние десятилетия. Так, по данным крупного исследования в Пекине прирост составил с 4,9% (4,3- 5,4) в 2005 г. до 19,7% (19,0-20,3) в 2018 гэ [12]. В США уровень ОХС снизился больше у мужчин, чем у женщин (p=0,002): средние уровни в 2001-2004 гг. и 2013-2016 гг. составляли 203 и 194 мг/дл у женщин и 201 и 188 мг/дл у мужчин соответственно [13]. В Индии 20-летние тенденции свидетельствуют о повышении средних уровней ОХС, ЛНП и ТГ [14].

Такие неоднозначные тенденции могут свидетельствовать о различиях в социально-экономических факторах, влияющих как на традиционные факторы риска дислипидемий, так и на приверженность к лечению и контролю. Например, среди пациентов китайской когорты с наличием дислипидемий только 5,9 % принимали препараты для лечения данного состояния. У значительной доли участников с дислипидемиями были и другие сопутствующие факторы риска: 63,6% имели АГ, 67,2% – избыточный вес или ожирение, 25,2% – сахарный диабет, 25,2% употребляли алкоголь, а 22,4% – табак [5]. По данным исследователей из ОАЭ, пол, возраст, курение, абдоминальное ожирение и сахарный диабет также были важными предикторами различных типов дислипидемии [15]. В корейском исследовании, в котором изучалась связь между социально-экономическими факторами и дислипидемией, риски низкого уровня ЛВП и гипертриглицеридемии возрастали с уменьшением доходов и уровня образования [16]. Некоторые исследования показали, что избыточный вес и ожирение могут быть связаны с низким уровнем ЛВП и повышенным уровнем ТГ [17-19], а потеря веса улучшала атерогенный липидный профиль [2]. Более высокая распространенность дислипидемии у участников с ожирением подтверждена работами и других ученых [17][18].

Настоящий анализ свидетельствует об уменьшении количества употребляющих алкоголь и табак среди лиц с наличием дислипидемий. Кроме того, анализ респондентов с нормальным уровнем ЛВП не продемонстрировал статистически значимой разницы в распространенности курения, потребления алкоголя и ожирения. Это может свидетельствовать о приверженности пациентов с установленной дислипидемией здоровому образу жизни, а не связано с увеличением возраста респондентов и закономерным снижением количества курящих и употребляющих алкоголь. Однако эти поведенческие факторы не продемонстрировали прогностической значимости для риска развития дислипидемии. В то же время другие исследования показали, что у лиц, употребляющих алкоголь, вероятность развития низкого уровня ЛВП ниже, чем у не употребляющих алкоголь. В руководстве Национальной образовательной программы США по холестерину (NCEP ATP III) указано, что небольшое количество алкоголя может повышать уровень ЛВП. Употребление алкоголя положительно ассоциировано с повышением ОХС и с повышением уровня ТГ [2].

Следовательно, эпидемиологические исследования важны с точки зрения получения новых сведений о факторах, определяющих распространенность ССЗ, что ценно с позиции формирования новых подходов к профилактике дислипидемий на всех этапах и в различных социально-экономических условиях развития общества. Кроме того, полученные данные продемонстрировали рост частоты дислипидемий во всех социально-экономических группах, но при этом – уменьшение распространенности поведенческих факторов риска у лиц с наличием дислипидемий. Благодаря полученной ценной информации о распространенности заболеваний возможна актуализация мер первичной и вторичной профилактики, разработка методов увеличения санитарной грамотности и своевременной коррекции лечения, что в конечном итоге поможет уменьшить бремя ССЗ.

Заключение

Полученные данные продемонстрировали значительное увеличение числа лиц с наличием дислипидемий. Продемонстрировано увеличение частоты выявления дислипидемий во всех социально-экономических подгруппах. Среди лиц с дислипидемией через 3 года наблюдения регистрировалось значимое снижение таких факторов риска, как ожирение, АГ, курение, употребление алкоголя и увеличение числа респондентов, принимающих липидснижающую терапию. Результаты эпидемиологических исследовании могут стать триггером актуализации мер первичной и вторичной профилактики среди населения.

Отношения и Деятельность. Нет.
Relationships and Activities. None.

Финансирование. Настоящее исследование является составной частью научного направления «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» «Научное обоснование методов эффективного управления деятельностью организаций системы здравоохранения и медицинской науки, обеспечивающих реализацию мер по совершенствованию медицинской помощи населению при болезнях системы кровообращения в современных социально-экономических условиях развития субъектов РФ», номер государственной регистрации АААА-А16-116011910163-6 от 19.01.2016.
Funding. This study is an integral part of the scientific direction of the Federal State Budgetary Scientific Institution "Research Institute for Complex Problems of Cardiovascular Diseases" "Scientific substantiation of methods for effective management of the activities of health care organizations and medical science, ensuring the implementation of measures to improve medical care for the population in diseases of the circulatory system in the modern socioeconomic conditions of development of the constituent entities of the Russian Federation ", state registration number АААА-А16-116011910163-6 dated 01.19.2016.