Догоспитальный период у больных COVID-19: кардиоваскулярная коморбидность и фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний в период первой эпидемической волны (данные госпитального регистра)

Введение

Российская Федерация (РФ) занимает пятое место в мире и первое место в Европе по общему числу случаев COVID-19 и смертей от этого заболевания [1]. Методология создания медицинских регистров пациентов с определенной патологией широко используется для оценки факторов риска, анализа основных клинических проявлений и осложнений, ближайших и отдаленных исходов [2]. В условиях пандемии COVID-19 во многих странах, в том числе и в РФ, наблюдается активное создание регистров пациентов, перенесших COVID-19, в которых оцениваются клиническое течение этого заболевания и сопутствующей патологии, лечение и исходы в клинической практике [3-5].

В связи с различием эпидемиологической ситуации, социально-экономических условий и других факторов нельзя быть уверенным в том, что клинические характеристики и определенные показатели тяжести заболевания и исходов у пациентов, госпитализированных в связи с COVID-19, в нашей стране будут соответствовать данным, которые получены в других странах, в частности, в Китае, Европе или Америке [6-8]. В то же время четкое понимание клинической картины госпитализированных с COVID-19 пациентов, выявление факторов, с которыми связана тяжесть и неблагоприятные исходы заболевания, имеют первостепенное значение для выработки соответствующих клинических решений (клинических рекомендаций). Кроме того, эти данные могут быть востребованы для эффективного управления общественным здравоохранением, грамотного формирования потребности в обеспечении необходимыми ресурсами.

В созданном в России на этапе начала пандемии COVID-19 госпитальном проспективном регистре ТАРГЕТ-ВИП была поставлена цель изучить клинико-анамнестические характеристики, структуру коморбидности, исходы госпитального и последующего амбулаторного лечения у пациентов с предполагаемой или подтвержденной коронавирусной инфекцией (COVID-19) и/или внебольничной пневмонией (ВБП) [9][10]. Кроме того, данные этого наблюдательного исследования позволили оценить качество медикаментозной терапии на всех этапах лечения, определить группы пациентов высокого риска развития фатальных и нефатальных осложнений.

В данной работе была поставлена цель на основании данных регистра больных COVID-19 и ВБП провести анализ длительности догоспитального периода, кардиоваскулярной коморбидности и качества догоспитальной фармакотерапии сопутствующих сердечнососудистых заболеваний (ССЗ).

Материал и методы

В наблюдательное исследование ТАРГЕТ-ВИП (NCT04522076) были включены все пациенты (n=1130), госпитализированные в ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (НМХЦ) с подозрением на коронавирусную инфекцию SARS-CoV-2 с предполагаемым, либо подтвержденным диагнозом COVID-19 и/или ВБП. Период включения определялся сроком работы инфекционных отделений НМХЦ, перепрофилированных для приема больных COVID-19 (с 06.04.2020 по 02.07.2020 гг.). В четко обозначенные сроки после выписки из стационара выполнялись телефонные контакты или с самим пациентом, или его родственниками для получения дополнительной информации о самочувствии, новых заболеваниях и получаемой терапии. Согласно протоколу исследования первые телефонные контакты выполнялись примерно через 1-2 нед после выписки пациента для уточнения догоспитальной фармакотерапии сопутствующих заболеваний, как сердечно-сосудистых, так и некардиальных. Эта работа осуществлялась сотрудниками ФГБУ НМИЦ терапии и профилактической медицины Минздрава России (НМИЦ ТПМ).

Основные правила организации, проведения и сбора информации о пациентах в данном регистре были подробно представлены в предыдущих публикациях [9][10]. Пакет документов исследования, а также все материалы, предназначенные для пациента (информированное согласие, анкеты для телефонных контактов), были одобрены независимыми этическими комитетами обоих учреждений: НМХЦ и НМИЦ ТПМ. Все пациенты на этапе включения в регистр в письменной форме давали добровольное информированное согласие на участие в наблюдательном исследовании.

При сборе информации для оценки догоспитальной терапии использовались данные историй болезни и сведения, полученные при опросе пациентов в стационаре или при телефонном контакте примерно через 1-2 нед после выписки. Длительность догоспитального этапа определялась от даты появления клинической симптоматики коронавирусной инфекции до даты госпитализации.

Назначения медикаментозной терапии по поводу ССЗ на догоспитальном этапе учитывали на основании соответствующей информации в истории болезни и/или по данным дополнительного опроса пациентов (в стационаре или по телефону в течение первой недели после выписки).

Статистический анализ результатов исследования проведен с помощью пакета SPSS Statistics 20.0 (IBM, США) и Stata 15.0. Для описательной статистики количественных данных использованы средние значения при нормальном распределении и среднеквадратичные отклонения при распределении, отличном от нормального – медиана (Me) и интерквартильный размах (25%;75%), для описания качественных данных – доли (проценты). Для аналитической статистики применялись критерий Манна-Уитни (при сравнении количественных показателей в двух подгруппах), критерий χ2 Пирсона и точный критерий Фишера (при сравнении качественных показателей), z-критерий для сравнения пропорций. Показатель отношения шансов (ОШ) представлен с 95% доверительным интервалом (ДИ). Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

В регистр больных COVID-19 и ВБП включены 1130 пациентов, средний возраст которых составил 57,5±12,8 лет. По гендерному составу сформированная когорта в целом была сбалансированной: 579 (51,2%) мужчин и 551 (48,8%) женщина. Диагноз COVID-19 был установлен по данным теста полимеразной цепной реакции (ПЦР) и/или компьютерной томографии органов грудной клетки у 91,3% пациентов, при этом признаки ВБП выявлены в 89,2% случаев. Диагноз COVID-19 только на основании положительных результатов теста ПЦР при отсутствии изменений при компьютерной томографии был установлен у 24 (2,1%) пациентов. Следует отметить, что к моменту выписки у 42 (3,7%) пациентов не были подтверждены ни COVID-19 по данным теста ПЦР, ни предполагаемая ВБП. Кроме того, еще у 56 пациентов (5%) при обследовании был исключен вирусный характер пневмонии.

В табл. 1 представлена уточненная информация о ССЗ заболеваниях пациентов регистра ТАРГЕТ-ВИП, при этом 51,6% пациентов имели как минимум одно ССЗ. Также представлена информация о количестве пациентов с двумя и более сердечно-сосудистыми патологиями из числа четырех наиболее часто встречающихся: артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), фибрилляции предсердий (ФП) и хронической сердечной недостаточности (ХСН). Кардиоваскулярная коморбидность регистрировалась у 222 (42,7%) пациентов с АГ, у 210 (95,5%) – с ИБС, у 104 (91,2%) – с ФП и фактически у всех пациентов с ХСН. У больных АГ (n=534) сочетание с ИБС имело место в 191 (35,8%) случае, с ХСН – в 99 (18,5%) и с ФП – в 88 (16,8%) случаев. Для больных ИБС (n=220) сочетание с АГ зафиксировано в 191 (86,8%) случаев, с ХСН – в 98 (45,5,5%) и с ФП – в 84 (38,2%) случаев. У большинства пациентов с ХСН (n=110) регистрировались АГ (90,0%) и ИБС (89,1%), а примерно у половины – ФП (47,3%), похожая картина отмечалась и у пациентов с ФП (n=114) – три четверти пациентов имели АГ и ИБС – 77,2% и 73,7% соответственно, а примерно половина пациентов – ХСН (45,6%). Среди пациентов с ИБС, перенесших ранее инфаркт миокарда (ИМ), кардиоваскулярная коморбидность (с учетом вышеперечисленной сердечно сосудистой патологии) была выявлена у 48 из 56 (85,7%) пациентов, у 6 больных COVID-19 отмечены в анамнезе как ИМ, так и перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК).

На рис. 1 представлена частота сочетания ССЗ. Сочетания двух и более ССЗ, в том числе АГ, ИБС, ХСН и ФП регистрировались у 40% пациентов, у остальных было зарегистрировано только одно ССЗ. Включение в данный анализ по коморбидности некардиальных хронических заболеваний привело к увеличению общей доли пациентов с сопутствующими заболеваниями до 65,8%.

Продолжительность периода от начала заболевания и до госпитализации составила 7 (5; 10) сут. Догоспитальный этап у пациентов с ССЗ продолжался в среднем 8,4±6,2 сут, а у пациентов без ССЗ – 8,3±5,7 сут, статистически значимых различий не было выявлено (p=0,82). У пациентов старшей возрастной группы (>65 лет) и более молодых пациентов догоспитальные этапы также существенно не отличались, и составили 7,0 (5,0;10,0) и 7,0 (4,0; 11,0) сут соответственно (p=0,91). Однако статистически значимые различия в отношении продолжительности догоспитального этапа были выявлены для пациентов с тяжелым течением заболевания. У пациентов с летальным исходом продолжительность периода от начала заболевания и до госпитализации была существенно короче, и составила 4,5 (3,8; 7,0) сут, в то время как у выживших – 7,0 (5,0; 10,0) сут (р=0,005). Для лиц с тяжелым течением заболевания, которым потребовалось проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) догоспитальный этап был также короче по сравнению с пациентами, которым ИВЛ не проводилась [ 6,0 (4,0; 8,0) против 7,0 (5,0; 10,0) сут соответственно; р=0,0009].

По данным медицинской документации стационара, отсутствовала информация о назначении на догоспитальном этапе кардиоваскулярной фармакотерапии при наличии ССЗ в 83 (14,2%) историях болезни, а по результатам дополнительного опроса не было получено информации в 153 (26,2%) случаях. При объединении этих двух источников информации оказалось, что только у 48 из 583 (8,2%) пациентов не удалось получить сведения о медикаментозной терапии по поводу ССЗ. Основные сведения о препаратах, принимаемых пациентами на догоспитальном этапе для лечения ССЗ, представлены в табл. 2. Наиболее широко
назначаемыми группами препаратов были бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), которые получали примерно треть пациентов с ССЗ. Нитраты, сердечные гликозиды и антагонисты кальция недигидропиридинового ряда получали лишь небольшое количество пациентов.

Более подробная информация о частоте назначения основных групп сердечно-сосудистых препаратов, имеющих положительное влияние на прогноз при конкретных ССЗ, представлена в табл. 3. Частота соответствующей клиническим рекомендациям фармакотерапии была недостаточной: примерно четверть пациентов с АГ не получали антигипертензивной терапии, очевидна низкая доля пациентов, получавших антиагреганты и статины при ИБС – 53% и 31,8% соответственно, антикоагулянты – при ФП (50,9%) или блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – при ХСН (59,1%). Бета-адреноблокаторы после перенесенного ИМ получали только половина пациентов и только четверть пациентов, перенесших ранее ОНМК, получали статины и ИАПФ.

Обсуждение

В настоящем исследовании представлены клинические характеристики пациентов, данные догоспитальной терапии сопутствующих ССЗ, длительности догоспитального периода, а также информация о госпитальной летальности пациентов с COVID-19, проходивших лечение в НМХЦ с коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2.

На данном этапе не было выявлено различий в длительности догоспитального периода в группах пациентов с или без ССЗ в целом, однако у больных с более тяжелым и неблагоприятным в отношении исхода течением заболевания период от начала симптомов до необходимости госпитализации этот период был значимо короче, чем у больных с более благоприятным течением заболевания. Это косвенно могло отражать более быстрое и более тяжелое течение инфекции с самых первых дней заболевания у пациентов, которые в дальнейшем имели неблагоприятный исход. К сожалению, в большинстве доступных регистров вопрос о длительности догоспитального периода не обсуждался.

Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями, по данным большинства регистров у пациентов, госпитализированных с COVID-19, являются АГ, ожирение, хронические ССЗ и сахарный диабет. Более молодой средний возраст пациентов в регистре ТАРГЕТ-ВИП может объяснить более низкий уровень коморбидности по сравнению с некоторыми другими исследованиями [11][12]. Сравнение наших данных с данными других регистров, в которые были включены пациенты примерно той же возрастной категории, показало, что частота ССЗ и ожирения, а также другой патологии примерно совпадает, при этом наиболее близкие данные были получены при сравнении с данными регистра StopCOVID [5][8]. Частыми сопутствующими заболеваниями в этом регистре были АГ (45,5%), ожирение (33,4%), хронические ССЗ (18,4%), в то же время 28,5% пациентов не сообщили о наличии каких-либо сопутствующих заболеваний. В регистре ТАРГЕТ-ВИП доля пациентов без сопутствующих заболеваний составила 34,2%.

Качество назначенной кардиоваскулярной фармакотерапии на догоспитальном этапе у пациентов с сочетанием COVID-19 и ССЗ было недостаточным, в основном это касалось частоты назначения статинов при ИБС (31,8%) и ОНМК в анамнезе (28,9%), а также – ИАПФ при ОНМК в анамнезе (22,2%). Безусловно, это имеет значение в отношении прогноза для больных COVID-19 и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Этот факт получил свое четкое подтверждение в недавно опубликованных результатах отечественного регистра AКТИВ SARS-CoV-2, согласно которым лекарственные препараты, применяющиеся для лечения сопутствующих заболеваний пациентов с новой коронавирусной инфекцией, по-разному влияют на течение инфекционного заболевания [13]. Со снижением риска летального исхода ассоциировался прием статинов у больных ИБС, ИАПФ/БРА, бета-адреноблокаторов у пациентов с ИБС, АГ и ХСН, а у пациентов с ФП положительное влияние на прогноз оказал прием оральных антикоагулянтов, преимущественно – прямых [13]. С одной стороны, частота назначения сердечно-сосудистых препаратов, выявленная в регистре ТАРГЕТ-ВИП, является отражением сложившейся ситуации в сфере оказания амбулаторно-поликлинической помощи пациентам с ССЗ, но с другой стороны, улучшение качества терапии и повышение ее соответствия клиническим рекомендациям является важным направлением для улучшения прогноза пациентов не только в отношении основного заболевания, но и в случаях присоединения интеркурентной инфекции, в том числе инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV2. В связи с этим на догоспитальном этапе (в среднем он составлял 8 сут) важны не только верификация диагноза COVID-19 и решение вопроса о назначения специфической терапии, но не теряет своей значимости и оценка качества фармакотерапии по поводу ССЗ, и, при необходимости, ее коррекция.

Таким образом, группа пациентов с сочетанием COVID-19 и ССЗ, являясь прогностически более неблагоприятной, требует тщательного наблюдения по поводу как кардиоваскулярной, так и некардиальной патологии в амбулаторных условиях. Для этой цели исключительно важна система диспансерного наблюдения, поскольку при наличии мультиморбидности имеется несколько показаний к его выполнению [14].

Результаты данной работы позволят в дальнейшем изучить структуру сопутствующей патологии у больных, перенесших COVID-19, оценить качество медикаментозной терапии на амбулаторном этапе, проанализировать отдаленные исходы, выявить группы высокого риска развития фатальных и нефатальных осложнений, что может быть использовано для подготовки системы здравоохранения к следующей волне пандемии.

Ограничения исследования. Исследование носило наблюдательный характер, в статье представлена информация только о качестве фармакотерапии сопутствующих ССЗ на догоспитальном этапе. Она получена из историй болезни, при опросе пациентов в стационаре или при телефонном контакте примерно через 1-2 нед после выписки, при этом данные о продолжительности догоспитального этапа получены исключительно на основании опроса пациента.

Заключение

По данным регистра ТАРГЕТ-ВИП, у больных с COVID-19 период от возникновения симптомов заболевания до госпитализации был значимо короче у умерших, чем у выживших пациентов, а также у лиц, которым потребовалось проведение ИВЛ. Доля лиц с наличием в анамнезе хотя бы одного ССЗ составляла примерно половину от всей когорты пациентов. Частота назначения на догоспитальном этапе соответствующей современным клиническим рекомендациям значимой для улучшения прогноза кардиоваскулярной фармакотерапии (антигипертензивных препаратов, статинов, антиагрегантов и антикоагулянтов (у пациентов с ФП) была явно недостаточной.

Отношения и Деятельность. Нет.
Relationships and Activities. None.

Финансирование. Исследование проведено при поддержке Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины.
Funding. The study was performed with the support of the National Research Center for Therapy and Preventive Medicine.