Оценка предтестовой и клинической вероятности в диагностике хронического коронарного синдрома – что нового?

В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2019 г. диагностический алгоритм при хроническом коронарном синдроме (ХКС) был существенно изменен, произведена существенная ревизия шкалы оценки предтестовой вероятности (ПТВ), предложена оценка клинической вероятности обструктивной ишемической болезни сердца (ИБС), обновлены рекомендации по применению диагностических тестов у различных групп пациентов. Столь радикальные изменения подходов к диагностике ХКС вызвали много вопросов, на которые должны были ответить дальнейшие исследования, проведенные в последние два года. В обзоре приведены данные о валидизации новой шкалы оценки ПТВ и предложенной оценке клинической вероятности обструктивной ИБС с учетом факторов риска и с дополнительным включением информации о кальциевом индексе коронарных артерий. Также рассмотрены предложения экспертов по новым алгоритмам выбора неинвазивного/инвазивного обследования данной категории больных. В целом новая шкала оценки ПТВ (ЕОК 2019) валидизирована, и подтвердила свою адекватность в ретроспективных анализах когортных исследований. Шкала оценки клинической вероятности обструктивной ИБС позволяет отнести к низкой вероятности ИБС в 3,8-5 раз больше пациентов по сравнению с оценкой только ПТВ. Оценка посттестовой вероятности ИБС не позволяет подтвердить наличие обструктивного поражения, и не использовалась. Экспертами предложены новые модификации диагностического алгоритма (с детальной оценкой клинической вероятности, а также без ее учета), требующие верификации в дальнейших исследованиях. Следовательно, целесообразно проведение проспективных исследований, чтобы подтвердить возможность снижения общего числа неинвазивных и инвазивных исследований у больных с подозрением на ИБС, а также безопасность такого снижения диагностических процедур.

1. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407-77. DOI:10.1093/eurheartj/ehz425.

2. Patel MR, Dai D, Hernandez AF, et al. Prevalence and predictors of nonobstructive coronary artery disease identified with coronary angiography in contemporary clinical practice. Am Heart J. 2014;167(6):846-52. DOI:10.1016/j.ahj.2014.03.001.

3. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. Task Force Members. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003. DOI:10.1093/eurheartj/eht296.

4. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2012;60(24):e44-e164. DOI:10.1016/j.jacc.2012.07.013.

5. Timmis A, Roobottom CA. National Institute for Health and Care Excellence updates the stable chest pain guideline with radical changes to the diagnostic paradigm. Heart. 2017;103(13):982-6. DOI:10.1136/heartjnl-2015-308341.

6. Сумин А.Н. Оценка предтестовой вероятности в диагностике обструктивных поражений коронарных артерий: нерешенные вопросы. Российский Кардиологический Журнал. 2017;(11):68-76. DOI:10.15829/1560-4071-2017-11-68-76.

7. Сумин А.Н. Место клинической оценки в выявлении обструктивных поражений коронарных артерий при стабильной ишемической болезни сердца. Часть I. Российский Кардиологический Журнал. 2019;24(5):95-100. DOI:10.15829/1560-4071-2019-5-95-100.

8. Корок Е.В., Сумин А.Н. Сложности в диагностике обструктивных поражений коронарных артерий: роль неинвазивных тестов. Комплексные Проблемы Сердечно-сосудистых Заболеваний. 2019;8(1):70-9. DOI:10.17802/2306-1278-2019-8-1-70-79.

9. Российский национальный конгресс кардиологов. 24-26 сентября 2019 г., Екатеринбург. Видеотрансляция. Доступно на: https://scardio.ru/events/rossiyskiy_nacionalnyy_kongress_kardiologov/rossiyskiy_nacionalnyy_kongress_kardiologov_2019/videotranslyaciya/.

10. Sumin AN. A New Diagnostic Algorithm for Examining Patients with Suspected Chronic Coronary Syndrome: Questions Remain? Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2020;16(3):474-80 (In Russ.) DOI:10.20996/1819-6446-2020-06-14.

11. Juarez-Orozco LE, Saraste A, Capodanno D, et al. Impact of a decreasing pre-test probability on the performance of diagnostic tests for coronary artery disease. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2019;20(11):1198-207. DOI:10.1093/ehjci/jez054.

12. Cheng VY, Berman DS, Rozanski A, et al. Performance of the traditional age, sex, and angina typicality-based approach for estimating pretest probability of angiographically significant coronary artery disease in patients undergoing coronary computed tomographic angiography: results from the Multinational coronary CT angiography evaluation for clinical outcomes: an international multicenter registry (CON-FIRM). Circulation. 2011;124(22):2423-32,1-8. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.039255.

13. Foldyna B, Udelson JE, Kara´dy J, et al. Pretest probability for patients with suspected obstructive coronary artery disease: reevaluating Diamond-Forrester for the contemporary era and clinical implications: insights from the PROMISE trial. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2019;20(5):574-81. DOI:10.1093/ehjci/jey182.

14. Reeh J, Therming CB, Heitmann M, et al. Prediction of obstructive coronary artery disease and prognosis in patients with suspected stable angina. Eur Heart J. 2019;40(18):1426-35. DOI:10.1093/eurheartj/ehy806.

15. Bing R, Singh T, Dweck MR, et al. Validation of European Society of Cardiology pre-test probabilities for obstructive coronary artery disease in suspected stable angina. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2020;6(4):293-300. DOI:10.1093/ehjqcco/qcaa006.

16. Winther S, Schmidt SE, Rasmussen LD, et al. Validation of the European Society of Cardiology pretest probability model for obstructive coronary artery disease. Eur Heart J. 2021;42(14):1401-11. DOI:10.1093/eurheartj/ehaa755.

17. Sechtem U, Ong P. Coronary stenoses in patients suspected to have obstructive coronary artery disease: the exemption rather than the rule! Eur Heart J. 2021;42(14):1412-4. DOI:10.1093/eurheartj/ehaa762.

18. Fyyaz S, Rasoul H, Miles C, et al. ESC 2019 guidelines on chronic coronary syndromes: could calcium scoring improve detection of coronary artery disease in patients with low risk score. Findings from a retrospective cohort of patients in a district general hospital. JRSM Cardiovasc Dis. 2021;10:20480040211032789. DOI:10.1177/20480040211032789.

19. Adamson PD, Newby DE, Hill CL, et al. Comparison of international guidelines for assessment of suspected stable angina: insights from the PROMISE and SCOT-HEART. JACC Cardiovasc Imaging. 2018;11(9):1301-10. DOI:10.1016/j.jcmg.2018.06.021.

20. Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al. ISCHEMIA Research Group. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N Engl J Med. 2020;382(15):1395-407. DOI:10.1056/NEJ-Moa1915922.

21. Neglia D. “EURECA” Use of Imaging in CCS. ESC Congress 2021 - The Digital Experience [cited 2021 Oct 10]. Available from: https://esc365.escardio.org/presentation/238892?resource=slide.

22. Winther S, Schmidt SE, Mayrhofer T, et al. Incorporating Coronary Calcification Into Pre-Test Assessment of the Likelihood of Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2020;76(21):2421-32. DOI:10.1016/j.jacc.2020.09.585.

23. Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, et al. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med. 2015;372(14):1291-300. DOI:10.1056/NEJMoa1415516.

24. Nissen L, Winther S, Westra J, et al. Diagnosing coronary artery disease after a positive coronary computed tomography angiography: the Dan-NICAD open label, parallel, head to head, randomized controlled diagnostic accuracy trial of cardiovascular magnetic resonance and myocardial perfusion scintigraphy. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2018;19(4):369-77. DOI:10.1093/ehjci/jex342.

25. Nasir K, Narula J, Mortensen MB. Message for Upcoming Chest Pain Management Guidelines: Time to Acknowledge the Power of Zero. J Am Coll Cardiol. 2020;76(21):2433-5. DOI:10.1016/j.jacc.2020.09.593.

26. Therming C, Galatius S, Heitmann M, et al. Low diagnostic yield of non-invasive testing in patients with suspected coronary artery disease: results from a large unselected hospital-based sample. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2018;4(4):301-8. DOI:10.1093/ehjqcco/qcx048.

27. Knuuti J, Ballo H, Juarez-Orozco LE, et al. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability. Eur Heart J. 2018;39(35):3322-30. DOI:10.1093/eurheartj/ehy267.