Трехлетний прогноз у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от индекса массы тела: данные регистра острого коронарного синдрома города Кемерово

Введение

Согласно постулатам профилактической кардиологии, одной из актуальных медико-социальных задач является активное выявление и модификация традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1-3]. Одним из таковых является ожирение, частота которого среди населения развитых стран с каждым годом увеличивается. Несмотря на активное изучение данного патологического состояния, в кардиологическом сообществе до сих пор сохраняются противоречивые мнения о его влиянии на формирование раннего и отдаленного исходов у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) [4-7].

На сегодняшний день сформировалось представление о связи ожирения с высоким риском преждевременной смерти в общей популяции, при этом максимальное число неблагоприятных исходов, как правило, приходится на категорию лиц, имеющих и другие сопутствующие состояния: сахарный диабет 2 типа (СД 2), дислипидемию, мультифокальный атеросклероз, артериальную гипертензию (АГ), фибрилляцию предсердий (ФП), хроническую обструктивную болезнь легких и хроническую болезнь почек, остеопороз, иные заболевания [8]. При этом само ожирение представляется, скорее, драйвером для дальнейшего развития более тяжелых заболеваний, составляющих прогностически неблагоприятную метаболическую коморбидность. Исследования ряда регистров пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [9][10], напротив, указывают на возможный протективный эффект избыточной массы тела и ожирения при развитии острых форм ИБС, что определяется снижением числа фатальных исходов и повторных ишемических событий у пациентов с более высокими, чем нормальные показатели, значениями индекса массы тела (ИМТ). Некоторые авторы объясняют данный феномен наличием так называемого фенотипа «метаболически здорового», энергонакопительного ожирения, другие же ведут речь о «парадоксе ожирения», а вопрос о его патофизиологических механизмах имеет дискуссионный характер [11-14]. В связи с имеющимися противоречивыми данными целью настоящего исследования явилось изучение влияния различных показателей ИМТ на трехлетний прогноз пациентов, перенесших ИМ.

Материал и методы

Исследование выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека». Протокол исследования был одобрен Локальным этическим комитетом НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний. Дизайн работы основан на ретроспективном анализе наблюдательного регистра острого коронарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST г. Кемерово общей численностью 1366 пациентов, включенных с 2015 по 2018 гг.

Критерии включения в исследование: наличие подписанного информированного добровольного согласия; возраст пациентов от 18 до 75 лет; установленный в ходе госпитализации диагноз ИМ с подъемом сегмента ST согласно актуальным рекомендациям [15]. Критерии исключения: низкая ожидаемая продолжительность жизни пациента (до одного года) из-за наличия тяжелой сопутствующей соматической патологии. После введения критериев включения/исключения общая выборка пациентов для исследования составила 875 человек. Значение ИМТ не было критерием включения/исключения, поскольку при анализе данных были использованы данные исходно сформированного регистра, предусматривающего сплошное включение пациентов с ОКС.

На первом этапе исследования все пациенты с ИМ были разделены на группы в зависимости от значения ИМТ для дальнейшей оценки распространенности ожирения. Группу ожирения составили больные с ИМТ ≥30 кг/м², при этом значения ИМТ 30-34,9 кг/м² соответствовали ожирению I степени, 35-39,9 кг/м² – II степени, ≥40 кг/м2 – III степени. Группу с нормальной массой тела представили пациенты с ИМТ 18,5-24,9 кг/м², с дефицитом массы тела – с ИМТ <18,5 кг/м², с избыточной массой тела – с ИМТ 25-29,9 кг/м².

На втором этапе исследования при сравнении с группой с нормальной массой тела оценивали различия анамнестических факторов риска, клинического течения ИМ и тактики ведения в группах пациентов с дефицитом массы тела, избыточной массой тела и ожирением по ИМТ. Далее во всех группах выполнялся анализ конечных точек в течение 3-х лет после ИМ [смерть от всех причин, повторные ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), нестабильная стенокардия (НС), декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН)]. Определялись предикторы развития смерти пациентов от всех причин в течение 3-х лет после ИМ для каждой группы. Регистрация отдаленных исходов осуществлялась с использованием амбулаторной документации, выписных эпикризов, направлений на патологоанатомическое исследование, а также результатов телефонных контактов с пациентами и/или их родственниками.

Статистическая обработка результатов выполнена с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Количественные показатели представлены в виде средних значений (M) и стандартных отклонений (SD), качественные – в абсолютных числах (n) и процентах (%). Нормальность распределения проверялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Различия количественных показателей групп оценивались по критерию Манна-Уитни. При оценке качественных различий строились таблицы сопряженности с последующим применением критерия χ² Пирсона. Для вычисления предикторов смерти от всех причин в течение 3-х лет после ИМ использовался метод бинарной логистической регрессии с оценкой относительного риска, границ 95% доверительного интервала, чувствительности и специфичности предиктора. Критическим уровнем статистической значимости принималось значение р<0,05.

Результаты

Ожирение было выявлено у 282 (32,2%) человек. У 4 (0,5%) больных отмечен дефицит массы тела, у 179 (20,5%) – нормальная масса тела, у 410 (46,9%) – избыточная масса тела. Внутри группы с ожирением по ИМТ пациенты, имеющие I степень, составили 195 (22,3%) человек; II степень – 67 (7,7%); III степень – 20 (2,3%) человек.

В сравнении с пациентами с нормальной массой тела среди пациентов с ожирением было больше женщин, пациентов с АГ, СД 2 типа, стабильной стенокардией, реже встречались такие факторы, как курение, отягощенная наследственность по ССЗ, мультифокальный атеросклероз, перенесенные ОНМК и ИМ (табл. 1). Характеризуя госпитальный этап исследования, следует отметить, что пациенты с ожирением чаще направлялись на коронарографию с последующим выполнением стентирования, более высокой была частота выявления многососудистого поражения коронарных артерий. Всем больным с ИМ в стационаре назначалась стандартная терапия в соответствии с клиническими рекомендациями, однако на протяжении 3 лет после ИМ больные с ожирением в сравнении с пациентами с нормальной массой тела значимо чаще принимали бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ), статины. Пациенты с избыточным весом отличались от больных с нормальной массой тела меньшей частотой дислипидемии, курения и отягощенной наследственности по ССЗ, перенесенными в анамнезе ОНМК и ИМ, большей частотой АГ и стенокардии, оптимальной приверженностью к дезагрегантной, гиполипидемической и коронароактивной терапии в течение 3 лет после ИМ.

При оценке конечных точек в течение 3-х лет после ИМ в расчет не включали 77 случаев потери контакта с пациентом и/или его родственниками из группы без ожирения и 69 – из группы с ожирением. Таким образом, в итоговый анализ вошли 213 пациентов из группы с ожирением, 167 – из группы с нормальной массой тела, 4 – из группы с дефицитом массы тела, 345 – из группы с избыточной массой тела (табл. 2). Сравнение пациентов с различными ИМТ показало сопоставимую частоту развивающихся повторных ИМ в течение 3 лет наблюдения. У больных с нормальной массой тела по сравнению с больными с ожирением чаще развивались эпизоды НС, декомпенсации ХСН и ОНМК, при меньшей частоте случаев смерти от всех причин в течение 3 лет после ИМ. Аналогичный факт при оценке частоты смертей от всех причин был выявлен у больных с избыточной массой тела при сравнении с пациентами с нормальным весом, тем не менее, у первых выявлялось меньше эпизодов НС.

При этом группа больных с ожирением была более благоприятной в отношении меньшей частоты эпизодов ХСН, ОНМК и смертности от всех причин, в отличие от группы больных с перенесенным ИМ и избыточной массой тела. Различий в исходах группы пациентов с дефицитом массы тела в сравнении с пациентами с нормальной и избыточной массой тела получено не было, однако в сравнении с пациентами с ожирением у них была выявлена более высокая частота эпизодов ОНМК.

Дополнительный анализ отдаленных исходов ИМ показал, что у пациентов с ожирением I степени реже, чем у больных с дефицитом массы тела, развивались эпизоды ОНМК, реже, чем у больных с избыточной массой тела – эпизоды ОНМК, декомпенсации ХСН и случаев смерти от всех причин, также реже, чем у больных с нормальной массой тела – эпизодов НС, ХСН, ОНМК. При этом у больных с ИМ и ожирением II и III степени выявлена максимальная частота случаев смерти от всех причин в течение 3-х лет после ИМ (табл. 3).

Определение предикторов общей смертности в течение 3 лет после ИМ было определено с использованием многофакторного анализа (табл. 4): для пациентов с ИМ и ожирением были выявлены ожидаемые факторы, ассоциирующиеся с общей смертностью: мужской пол, курение, многососудистое поражение коронарных артерий, непроведение эндоваскулярной реперфузии при поступлении в стационар с ИМ, осложненное острой сердечной недостаточностью (ОСН) течение ИМ, ранее перенесенные сосудистые события и предшествующая развитию ИМ стенокардия.

Таким образом, наличие ожирения у пациента с ИМ мужского пола является неблагоприятным фактором в отношении развития смертельного исхода заболевания по сравнению с больными женского пола. Для пациентов без ожирения при ИМ в качестве предикторов выделены факторы, которые, вне зависимости от гендерных различий, ухудшают отдаленный прогноз пациента после ИМ: мультифокальный атеросклероз, АГ при избыточном весе; непроведение реперфузии и чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при поступлении пациента с ИМ – для больных с дефицитом массы тела; отягощенная наследственность, дислипидемии, ФП – для больных с нормальной массой тела. У пациентов с ИМ без ожирения развитие смерти от всех причин в течение 3 лет больше ассоциировалось с эпидемиологическими и наследственными факторами риска, чем с неблагоприятными метаболическими факторами. Наличие у пациентов с ИМ ожирения I степени характеризовалось неким протективным эффектом в отношении развития общей смертности в течение 3 лет после индексного ИМ при сравнении с больными с ожирением II и III степени. При этом у больных с ИМ и нормальной массой тела чаще имели место эпизоды НС, декомпенсации ХСН, ОНМК; у больных с ИМ и избыточной массой тела – ОНМК, декомпенсации ХСН и случаи смерти от всех причин, чем у других групп больных. У пациентов с ИМ в течение 3-х лет при дефиците массы тела по сравнению с другими группами чаще возникали ОНМК.

Обсуждение

Доказано, что протективное, негативное или нейтральное влияние ожирения на пациентов с сердечно-сосудистой патологией патофизиологически опосредовано комплексным воздействием биологических маркеров системного воспаления, суммарным эффектом имеющихся в анамнезе факторов кардиоваскулярного риска и фоновых заболеваний, а также метаболическими эффектами типов отложения жировой ткани (висцерального, подкожного) [16].

В настоящей работе продемонстрировано, что среди пациентов с ИМ в 32,2% случаев выявлялось ожирение (I степени – у 22,3%, II степени – у 7,7%, III степени – у 2,3%). Больные с ожирением были представлены преимущественно женщинами с АГ, СД 2 типа. Согласно данным H.J. Buettner и соавт. пациенты с ожирением также имели высокую распространенность АГ (на 15% выше, чем у больных с ИМ без ожирения), СД 2 типа (на 6% выше, чем у больных с ИМ без ожирения) [17]. В российском регистре «РЕКОРД-3» и в работах О.А. Кисляк также было показано, что большинство пациентов с ИМ и ожирением составляли лица женского пола со сходными с полученными нами клиническими характеристиками [18][19]. Анализ испанской базы данных RENACI (Registro Nacional de Comunidades Indígenas, 2007 г.), содержащей данные о 824 больных с различными формами ОКС, выявил связь ожирения с такими факторами риска, как предшествующая развитию ИМ клиника стенокардии и хронической обструктивной болезни легких в анамнезе [6]. В исследовании M. Kosuge и соавт. выявлено, что у 3076 пациентов с выполненной при ИМ реваскуляризацией миокарда наличие ожирения ассоциировалось с большей частотой курения и нарушений сердечного ритма в раннем госпитальном периоде [20].

Согласно полученным в настоящем исследовании результатам, пациенты с ИМ и ожирением чаще направлялись на коронарографию с последующим выполнением ЧКВ со стентированием коронарных артерий, несмотря более высокое число больных с многососудистым коронарным атеросклерозом. Подобный факт имел место и в работе с анализом данных 13874 коронарографий, выполненных в рамках ОКС, где при наличии ожирения у пациентов встречались более тяжелые формы поражения коронарных артерий [6]. При этом ИМТ являлся независимым предиктором развития нефатального ИМ в отдаленном периоде наблюдения наряду с отсутствием реваскуляризации при индексном ИМ [6]. Работа M. Zeller и соавт. иллюстрирует противоположный результат, а именно – имеющуюся дискриминацию пациентов с ИМ и ожирением в выборе ЧКВ в качестве метода реперфузии, а также ограничения для таких больных в назначении статинов, бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ в стационаре. При этом увеличение ИМТ на каждую единицу ассоциировалось со снижением на 5% показателей 6-ти и 12-месячной летальности [относительный риск (ОР) 0,95; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,93 до 0,98; р<0,001] [21]. Исследование M.H. Seo и W.Y. Lee позволило установить, что выполнение ЧКВ у пациентов с ИМ и ожирением значимо не оптимизировало прогноз данной категории больных [22], в отличие от пациентов с ИМ без ожирения.

В настоящей работе продемонстрирован благоприятный трехлетний исход среди пациентов с ИМ с ожирением в сравнении с больными с нормальной массой тела, у которых чаще развивались эпизоды НС и ОНМК, декомпенсации ХСН. Подобный результат согласуется с данными корейского регистра ОКС с элевацией сегмента ST KAMIR (Korea Acute Myocardial Infarction Registry score, 2011 г.), где благоприятный прогноз чаще наблюдался у пациентов с ожирением при сравнении с больными с дефицитом массы тела [23]. Попытки систематизации 40 исследований с 250152 пациентами в течение 3,8 года, предпринятые Romero-Corral A. и соавт., выявили, что у больных с ожирением (ИМТ 30-35кг/м²) риск общей [ОР 0,93 (ДИ 0,85- 1,03)] и сердечно-сосудистой смертности [ОР 0,97 (ДИ 0,82-1,15)] был более низкий по сравнению с таковым для пациентов с более низкими значениями ИМТ [24]. Следует отметить, что в «эру дореперфузионных исследований» смертность в течение 12 месяцев после ИМ у пациентов с ожирением и нормальной массой тела не различались, а после года наблюдения она была ниже в группе с ожирением. В исследованиях L. Mehta и D.B. Diercks с соавторами оптимальная выживаемость после инвазивной реваскуляризации миокарда также была продемонстрирована у больных с повышенными значениям ИМТ, независимо от исходного типа ИМ [25][26]. Протокол MERLIN-TIMI 36 (Metabolic Efficiency with Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST Elevation Acute Coronary Syndromes, 2006 г.) у пациентов с ОКС, напротив, не связал госпитальные конечные точки с высоким значением ИМТ, при этом были показаны факты высокой частоты сердечно-сосудистой смерти и повторных ИМ у пациентов с нормальным и низкими значениями ИМТ [27]. В исследовании С. Lazzeri и соавт. также выявлено протективное влияние ожирения на развитие конечных точек исключительно при I степени, но при возрасте больных до 75 лет [28]. При этом протективный механизм ожирения некоторые авторы связывают с тем, что при повышении значений ИМТ увеличивается диаметр коронарных артерий и улучшается перфузия миокарда и его объемный кровоток [28][29]. Rea T.D. и соавт. показали, что с утяжелением степени ожирения у пациентов, перенесших ИМ, увеличивается и риск развития повторного ИМ в течение первого года наблюдения [30]. При этом крупный мета-анализ, включающий 36 исследований, показал, что у пациентов с ОКС при высоких значениях ИМТ проведение прямой реваскуляризации инфаркт-зависимой артерии не снижало риска отдаленной смерти [22][24].

Развитие смертельных исходов в течение 3 лет среди больных с ожирением после ИМ в настоящей работе в основном ассоциировалось с наличием в анамнезе клиники стенокардии, курения, перенесенными ИМ и ОНМК, а также с мужским полом, многососудистым типом поражением коронарных артерий, непроведением стентирующей процедуры и осложненным течением ИМ в виде ОСН. ОСН, как осложнение ИМ, влияла на частоту отдаленных неблагоприятных исходов в группе больных с ОКС без ожирения по данным исследования Kang W.Y. и соавт., где также была выявлена более низкая концентрация NT-proBNP в сыворотке крови у больных с избыточным весом [31]. Связь известных факторов риска – мужского пола, курения и многососудистого поражения коронарных артерий с развитием неблагоприятных конечных точек в отдаленном периоде после ИМ также выявлена в регистре Gulf RACE-2 (Gulf Registry of Acute Coronary Events, 2012) [32] и в работах Г.А. Чумаковой и соавт. [12][33]. В работе барнаульских коллег также выявлена связь висцерального типа ожирения с неблагоприятными отдаленными исходами ИМ.

Согласно данным N.M. Morris и соавт., риск общей смертности преобладал у пациентов с тяжелым ожирением при наличии низкой фракции выброса левого желудочка в случае отсутствия восстановления коронарной перфузии и при недостаточном эффекте консервативной терапии [29]. В настоящем исследовании нами выявлено, что предикторами общей смертности у больных без ожирения были: мультифокальный атеросклероз, отягощенная наследственность по ССЗ, ФП, дислипидемия, АГ и непроведение фармакологической реперфузии при ИМ без возможности ЧКВ. Последнее обусловлено тем, что пациенты с ИМ без ожирения чаще поступали из отдаленных регионов Кемеровской области, где оптимальным способом реперфузии продолжает оставаться тромболитическая терапия.

Таким образом, значимость диагностики изменений массы тела (как дефицита, так и избыточного веса с ожирением) по данным ИМТ в оценке отдаленного прогноза ИМ не вызывает сомнения.

В настоящем исследовании продемонстрировано, что определенный протективный эффект в отношении более низкой частоты случаев смерти от всех причин имеется у пациентов с ИМ в течение 3 лет при ожирении
I степени, но такой эффект отсутствует при ожирении II и III степени. По всей видимости, именно этим обусловлено отсутствие единства взглядов на прогностическую роль ожирения при ИМ, и необходимо продолжать изучение клинико-прогностической значимости ожирения при ИМ с использованием иных критериев выявления, включая данные лучевых методов оценки, а также определять возможные патогенетические механизмы протективного влияния ожирения I степени на выживаемость пациента в постинфарктном периоде.

Ограничение исследования: одноцентровый характер регистра; применение в качестве метода оценки ожирения ИМТ, который не определяет разделение на висцеральный и подкожный компоненты.

Заключение

В течение 3 лет после перенесенного инфаркта миокарда у пациентов с ожирением I степени реже, чем у больных с ожирением II-III степени регистрируются случаи смерти от всех причин; также у этих больных реже, чем у пациентов с нормальной массой тела развиваются сосудистые события: мозговые инсульты, декомпенсации сердечной недостаточности, нестабильные стенокардии. Таким образом, пациенты с перенесенным ИМ и ожирением I степени характеризуются лучшей выживаемостью в течение 3-х лет наблюдения по сравнению с другими группами распределенных по ИМТ больных.

Отношения и Деятельность. Нет.
Relationships and Activities. None.

Финансирование: Исследование проведено при поддержке НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний. Исследование выполнено в рамках фундаментальной темы НИИ КПССЗ «Мультифокальный атеросклероз и коморбидные состояния. Особенности диагностики, управления рисками в условиях крупного промышленного региона Сибири».
Funding: The study was performed with the support of the Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases. The research was made within the fundamental research project of the Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases «Multivessel coronary artery disease, polyvascular disease and comorbid conditions. The diagnosis and risk management in a large industrial region of Siberia».