Полиморбидность и полипрагмазия у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска

Введение

Данные Росстата свидетельствуют об устойчивом росте численности пожилого населения в 2006- 2015 гг., опережающем рост всего населения страны [1]. По мере старения населения растет и заболеваемость хроническими неинфекционными заболеваниями. Среди пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска (ССР) уровень полиморбидности крайне высок, и по данным различных исследований может достигать 95% [2][3].

Общемировая тенденция к старению населения связана с неизбежным ростом полипрагмазии у полиморбидных пожилых пациентов. «Полипрагмазия» (от poly – много и pragma – предмет, вещь) в энциклопедии медицинских терминов обозначается как одновременное (нередко необоснованное) назначение множества лекарственных средств (ЛС) или лечебных процедур [4], однако в мире общепринятого определения не существует, также нет единого подхода в классификации. Некоторые авторы классифицируют полипрагмазию на малую (одновременное назначение 2-4 ЛС), большую (назначение 5-9 ЛС) и чрезмерную (назначение ≥10 ЛС). В Российской Федерации принято определять полипрагмазию как одновременное назначение 5 ЛС и более [5].

Полипрагмазия зачастую приводит к снижению/отсутствию эффекта лечения, нежелательным побочным реакциям, частым госпитализациям, большим денежным затратам как для пациента, так и для системы здравоохранения в целом [5]. Существуют ряд доказательных методов борьбы с полипрагмазией в виде различных аналитических алгоритмов назначений фармакотерапии – индекс рациональности ЛС (Medication Appropriateness Index, США, 1992), критерии Бирса (Американская гериатрическая ассоциация, 2019 г.), критерии STOPP/START (Рекомендации национальной службы здравоохранения Великобритании, 2013, 2015 г.), FORTA (Германия, 2011 г.), критерии PINCER (Великобритания, 2012 г.) [4-8].

Цель исследования – изучить уровень и структуру полиморбидности, особенности фармакотерапии у пациентов разных возрастных групп с высоким и очень высоким ССР при наблюдении в амбулаторных условиях.

Материал и методы

В период с 01.06.2018 г. по 01.11.2019 г. на базе амбулаторно-поликлинических учреждений г. Екатеринбурга проведено одномоментное исследование, в которое было включено 282 пациента с высоким и очень высоким ССР, обратившихся на прием к участковым терапевтам или кардиологам в плановом порядке. В исследование включались пациенты, подписавшие добровольное информированное согласие, у которых высокий или крайне высокий ССР был верифицирован в соответствии с рекомендациями [9] по следующим критериям:

• риск по шкале SCORE ≥5%;
• документированный анамнез сосудистых событий (инфаркт миокарда [ИМ], реваскуляризация коронарных артерий, острое нарушение мозгового кровообращения);
• стабильная стенокардия;
• перемежающаяся хромота;
• сахарный диабет 2 типа (СД2) или СД 1 типа с диабетической нефропатией;
• наличие бессимптомных атеросклеротических бляшек, выявленных по результатам ультразвукового или ангиографического исследования, выполненного в тех случаях, когда это требовалось для верификации риска и определения тактики гиполипидемической терапии;
• уровень общего холестерина в сыворотке крови ≥8 ммоль/л;
• артериальное давление ≥180/110 мм рт. ст.

Интервьюирование пациентов проводилось с помощью специально разработанного опросника. По данным медицинской документации оценивали частоту выявления сердечно-сосудистых и других заболеваний и их сочетаний, количество принимаемых пациентом ЛС и принадлежность их к различным фармакологическим группам. В исследование не включались пациенты, нуждавшиеся в оказании неотложной медицинской помощи и/или госпитализации.

Всем пациентам проводилось антропометрическое исследование. Результаты лабораторных исследований и фармакотерапии были верифицированы данными амбулаторных карт пациентов.

Для анализа адекватности терапии использовались критерии STOPP (критерии назначения потенциально не рекомендованных ЛС у лиц старше 65 лет), START (критерии отсутствия назначения необходимых ЛС у пациентов старше 65 лет), Бирса (список ЛС, применение которых у пожилых лиц старше 65 лет нецелесообразно из-за наличия неблагоприятных побочных реакций) [6-8].

Согласно возрастной классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) было выделено три группы пациентов: группа 1 – от 45 до 59 лет, группа 2 – от 60 до 74 лет, группа 3 – ≥75 лет) [10]. По данным ВОЗ к категории пожилых лиц относятся пациенты в возрасте 60-74 года, в нашем исследовании – группа 2. При этом доказательные методы борьбы с полипрагмазией в виде различных аналитических алгоритмов предполагают оценку адекватности лекарственной терапии у пожилых пациентов ≥65 лет.

Работа одобрена локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО УГМУ (протокол №5 от 18.05.2018 г.).

Статистическая обработка данных проводилась при помощи Statistica 13.0. (Statsoft Inc., США). Данные представлены в виде абсолютных и относительных долей. Значимость различий выборок оценивалась с помощью U-критерия Манна-Уитни и Н-критерия Краскела-Уоллиса. Значимость различий частот определяли с помощью критерия χ2 Пирсона. Взаимосвязь признаков оценивали R критерием корреляции Спирмена. Различия и корреляции считали значимыми при значениях р<0,05.

Результаты

Из 282 пациентов (111 [ 39,4%] мужчин и 171 [ 60,6%] женщина), включенных в исследование, в группу 1 вошли 75 человек (42 мужчины и 33 женщины), в группу 2 – 152 (59 мужчин и 93 женщины), в группу 3 – 55 (10 мужчин и 45 женщин).

При оценке частоты сердечно-сосудистых заболеваний (табл. 1) было выявлено, что у пациентов чаще всего встречались артериальная гипертония (АГ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), ишемическая болезнь сердца (ИБС), в т.ч. стенокардия напряжения (36,9%) и ИМ в анамнезе (27,3%), а также бессимптомные атеросклеротические бляшки (41,1%). При этом ИБС и ХСН чаще встречались у пациентов старческого возраста, у которых была выше доля ХСН 3 и 4 функциональных классов (p=0,018).

При анализе структуры коморбидных состояний установлено, что из них чаще встречались ожирение, хронический холецистит и остеоартрит. По частоте выявления большинства заболеваний группы пациентов не различались. В группах 2 и 3 значимо чаще по сравнению с группой 1 выявлялись остеоартрит (p<0,001) и ревматоидный артрит (p=0,02).

Отмечено значимое увеличение количества коморбидных состояний у пациентов 75-89 лет по сравнению с группами 45-59 и 60-74 лет (табл. 2).

Полипрагмазия (назначение ≥5 препаратов) была зарегистрирована у 150 пациентов (53,2%), и значимо чаще встречалась в 3-й группе (р=0,001) (табл. 3).

Оценка адекватности фармакотерапии (у лиц ≥65 лет) с помощью аналитических алгоритмов проводилась у 171 пациента (60,6%) – у 116 пациентов из 2-й группы и у 55 пациентов из 3-й группы.

У 46 (28%) пациентов пожилого возраста было зарегистрировано 48 случаев неадекватного назначения препаратов, из них – 24 случая назначения потенциально неприемлемых ЛС пожилым (≥65 лет) по критериям Бирса 2019 г., в т.ч. нифедипин короткого действия – 4 случая (2,3%), глибенкламид – 7 (4,1%), ингибиторы протонной помпы (ИПП) (на срок >8 нед) – 14 (8,2%) случаев. Также было выявлено 24 (14,0 %) случая назначения потенциально не рекомендованных ЛС пациентам с определенными заболеваниями и синдромами, в частности, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) при ХСН, их них в 10 случаях применялись неселективные и в 10 – селективные ингибиторы циклооксигеназы 2.

По 80 критериям STOPP у 55 (32,1%) пожилых пациентов было зарегистрировано 75 случаев назначения потенциально не рекомендованных препаратов. 21 (12,2%) пациент получал НПВС при ХСН, 7 (4,1%) пациентов – НПВС совместно с антиагрегантами при наличии язвенного анамнеза и отсутствии среди назначенных препаратов ИПП, 9 пациентов (5,2%) – НПВС с умеренной АГ, по 1 пациенту (0,6%) – НПВС с антикоагулянтом (апиксабан) и комбинацию бета-адреноблокатора с верапамилом, 7 пациентов (4,1%) – глибенкламид при СД2, 16 (9,3%) пациентов – ацетилсалициловую кислоту при наличии язвенного анамнеза и отсутствии ИПП, 14 (81%) пациентов получали ацетилсалициловую кислоту в качестве первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

По 34 критериям START у 52 (30,4%) пожилых пациентов было зарегистрировано 116 случаев отсутствия назначения необходимых ЛС, в т.ч. антиагрегантов, назначаемых с целью вторичной профилактики ССЗ – 48 (28%) случаев, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) при ХСН – 21 (12,5%) случай, метформина при СД2 – 27 случаев (15,7%), статинов при высоком и очень высоком ССР – 19 случаев (6,7%) (из них 4 пациента старше 80 лет), оральных антикоагулянтов при фибрилляции предсердий – 8 случаев (2,8%).

При оценке частоты назначения препаратов, влияющих на прогноз, установлено, что пациенты с ХСН в 107 (63%) случаях получали иАПФ, а в 42 случаях (24,5%) – блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА), при этом 14 пациентов получали нерациональную комбинацию иАПФ и БРА. В подавляющем большинстве случаев из БРА при ХСН были назначены лозартан или валсартан, в 2 случаях – азилсартан, олмесартан. Среди иАПФ чаще всего пациенты получали эналаприл или периндоприл.

Всем 282 пациентам была показана терапия дислипидемии, но получали статины только 225 (79,8%).

Терапия антитромботическими препаратами проводилась у пациентов с очень высоким риском: антиагреганты принимали 157 человек (55,7%), оральные антикоагулянты – 23 человека (8,2%). Все 23 случая назначения антикоагулянтов были обоснованы наличием фибрилляции предсердий и высокого риска тромбоэмболических осложнений. Антитромботическая терапия не была показана 51 (18%) пациенту с высоким ССР, т.е. 2/3 (77,9%) пациентов получали рациональную антитромботическую терапию. Между тем в 14 (4,9%) случаях выявлен факт назначения антиагрегантов в качестве первичной профилактики ССЗ. Различий в частоте приема статинов (р=0,72) и антитромбоцитарных препаратов (р=0,49) между тремя группами не было. Таким образом, в условиях клинической практики фармакотерапия статинами и антитромботическими препаратами в подавляющем числе случаев может быть признана рациональной.

Обсуждение

По данным ВОЗ одна из самых значительных социальных тенденций XXI века – старение населения. Пожилые люди чаще болеют и, как показывают клинико-эпидемиологические исследования, страдают до 8-ми социально значимых хронических заболеваний (полиморбидность), в связи с чем вынуждены получать большое количество ЛС [5][13].

В нашем исследовании было выявлено, что для пациентов высокого и очень высокого ССР характерна выраженная полиморбидность, уровень которой возрастает с увеличением возраста пациентов. Так, у пациентов пожилого и старческого возраста отмечалась высокая частота АГ, ишемической болезни сердца, ХСН, СД2, заболеваний костно-суставной системы (остеоартрит, ревматоидный артрит), зачастую приводящих к потребности в НПВС. Полиморбидность и пожилой возраст, в свою очередь, являются факторами риска возникновения полипрагмазии [5], так как с ростом количества сопутствующих заболеваний у данных пациентов появляется необходимость увеличения объема медикаментозной терапии. Согласно данным исследований в последнее время наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов с полипрагмазией. Так, по данным эпидемиологического анализа амбулаторных карт 180815 пациентов в Шотландии установлено, что населению в возрасте 18 лет и старше одновременно назначается от 4 до 9 ЛС в 16,9% случаев, 10 препаратов и более – в 4,6%. Рост полипрагмазии отмечен зарубежными авторами при анализе 311811 амбулаторных карт в период с 1995 по 2010 гг. За анализируемый период увеличилось назначение 5 препаратов и более – с 11,4 в 1995 г. до 20,8% в 2010 г.; частота назначения 10 препаратов и более увеличилась с 1,7 до 5,8%. Причиной одновременного назначения нескольких ЛС может быть наличие сопутствующих заболеваний, доступность ЛС, а также клинические рекомендации, руководства профессиональных медицинских обществ, стандарты лечения, содержащие в некоторых случаях рекомендации по применению комплексной терапии более чем 5 препаратами только по одному показанию, эффективность которых соответствует высоким уровням доказательности (IIa и выше) [5].

По нашим данным, полипрагмазия выявлена у 53,2% пациентов и значимо чаще встречалась среди пациентов старческого возраста. Согласно данным исследований полипрагмазия у лиц 60-69 лет встречается в 7,4-28,6% случаев, в возрасте ≥80 лет – в 18,6- 51,8% вне зависимости от пола [14]. Пациентам этих возрастных групп при наличии двух сопутствующих заболеваний в 20,8% случаев одновременно назначаются от 4 до 9 ЛС, и в 1,1% – от 10 и более лекарств; пациентам с шестью и более сопутствующими заболеваниями эти значения составляют 47,7 и 41,7% соответственно [15].

В настоящее время единого определения полипрагмазии не существует: в публикациях обнаружено 24 определения данного явления, также нет единого подхода к классификации полипрагмазии. Существует классификация по количеству назначенных ЛС, а также по принципу обоснованности фармакотерапии – обоснованная (полифармакотерапия) и необоснованная полипрагмазия [5]. В нашем исследовании было показано, что значимая часть пожилых полиморбидных пациентов получают 5 и более ЛС, среди которых достаточно часто встречалось назначение НПВС, зачастую – совместно с антитромботическими ЛС, прием которых сопряжен с ухудшением течения ХСН, с риском ухудшения почечной функции и/или развитием таких осложнений, как кровотечение [12][16-18]. По данным литературы, при использовании 5 препаратов и менее частота нежелательных лекарственных реакций (НЛР) не превышает 5%, а при применении 6 ЛС и более она резко увеличивается – до 25% [19]. При назначении лекарств в гериатрической практике необходимо помнить, что пожилые люди более склонны к возникновению серьезных НЛР и непрогнозируемых лекарственных взаимодействий из-за полипрагмазии и физиологических изменений организма. По имеющимся данным, от 17 до 23% назначаемых врачами комбинаций ЛС являются потенциально опасными, и в трети случаев приводят к летальным исходам [5]. В то же время в большинстве случаев НЛР являются прогнозируемыми и, соответственно, их развития можно избежать. Исследования, проведенные в разных странах мира, показывают, что НЛР при приеме одного ЛС у пожилых возникают в 10%, при приеме более 10 препаратов – практически в 100% случаев, а летальность при этом приближается к 10% [15].

При оценке адекватности фармакотерапии у пожилых пациентов (старше 65 лет) нами было выявлено частое назначение потенциально не рекомендованных по критериям Бирса ЛС (в 48 случаях): это нифедипин короткого действия из-за возможной гипотензии и риска развития ишемии миокарда; глибенкламид изза риска развития тяжелой длительной гипогликемии; ИПП на срок более 8 нед из-за риска развития инфекции Clostridium difficile, остеопороза и переломов; НПВС при ХСН вследствие возможной задержки жидкости и усугубления ее течения [7, 8].

По 80 критериям STOPP также было зарегистрировано 75 случаев назначения потенциально не рекомендованных ЛС – это НПВС при ХСН, антиагреганты и антикоагулянты в монотерапии или совместно с НПВС при наличии язвенного анамнеза и отсутствии среди назначенных препаратов ИПП (риск развития желудочно-кишечного кровотечения), НПВС при умеренной АГ (риск ухудшения течения АГ), комбинация бета-адреноблокатора с верапамилом (риск развития блокад сердца), глибенкламид при СД2, ацетилсалициловая кислота в качестве первичной профилактики ССЗ (высокий риск кровотечения). В подобных клинических ситуациях остро встает вопрос о необходимости отмены потенциально опасных препаратов [6][12].

С другой стороны, в нашем исследовании были выявлены значимые замечания, связанные с отсутствием назначений ряда необходимых ЛС пожилым пациентам старше 65 лет. Так, по 34 критериям START было зарегистрировано 116 случаев отсутствия назначения необходимых ЛС, в т.ч. антиагрегантов, назначаемых с целью вторичной профилактики ССЗ, иАПФ при ХСН и после перенесенного ИМ; метформина при СД2, статинов при высоком и очень высоком ССР, оральных антикоагулянтов при фибрилляции предсердий [12]. В 4,9% случаев антиагреганты назначались в качестве первичной профилактики ССЗ, что на сегодняшний день считается нерациональным [11][12]. Тем не менее, большая часть пациентов всетаки получали блокаторы РААС (77,9%), статины и рациональную антитромботическую терапию (80% и 77,9% соответственно), что отражает положительную тенденцию в их назначении пациентам в рутинной клинической практике.

К полученным данным можно относиться двояко: с одной стороны, нерациональные фармакотерапевтические решения выявлены почти у каждого третьего пациента. С другой стороны, в случайной популяционной выборке более чем 2/3 участников получали достаточно рациональную медикаментозную терапию. Поскольку полипрагмазия почти неизбежна у пожилых полиморбидных пациентов, введение любого нового препарата должно проводиться после тщательной оценки баланса риска и пользы.

Таким образом, при полиморбидности у пожилых пациентов обоснованная полипрагмазия (полифармакотерапия) неизбежна, но назначение нескольких ЛС должно быть под постоянным тщательным мониторингом эффективности и безопасности лекарственной терапии. Также результаты нашего исследования показали, что в ряде случаев лечение больных пожилого и старческого возраста являлось нерациональным, и для повышения качества оказания медицинской помощи необходимо повышать уровень подготовки врачей.

Заключение

Большая часть амбулаторных пациентов высокого и очень высокого ССР, включенных в исследование, представлена лицами пожилого и старческого возрастов. Среди них чаще наблюдается высокая полиморбидность, что должно учитываться при назначении терапии. Большинство пациентов с ХСН получали статины, рациональную антитромботическую терапию и блокаторы РААС. Из коморбидных состояний у пациентов пожилого возраста значимо часто встречалась патология опорно-двигательного аппарата, что было сопряжено с высокой потребностью в НПВС.

Обоснованная полипрагмазия (полифармакотерапия) была обнаружена у 53% полиморбидных пожилых пациентов. На основе критериев ограничительных перечней Бирса нерациональное медикаментозное лечение было выявлено у 28% пожилых пациентов, на основе критериев STOPP и START – в 32,1% и 30,4 % соответственно. Полученные нами данные отражают определенные успехи системы здравоохранения, а также указывают на необходимость проведения непрерывных образовательных мероприятий для врачей амбулаторного звена.

Отношения и Деятельность. Нет.
Relationships and Activities. None.

Финансирование. Исследование проведено при поддержке Уральского государственного медицинского университета.
Funding. The study was performed with the support of the Ural State Medical University.