Проблемные вопросы терапии статинами в клинической практике (по данным амбулаторного регистра ПРОФИЛЬ)

Введение

Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания продолжают занимать лидирующую позицию среди главных причин смертности населения в большинстве стран мира [1][2]. Среди лекарственных препаратов, оказывающих патогенетическое влияние на процесс атеросклероза, первое место принадлежит статинам – ингибиторам ГМГ-КоА-редуктазы. Это наиболее изученные липидмодифицирующие средства, улучшающие прогноз заболевания и жизни у пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Статины показаны большинству больных, имеющих высокий и очень высокий риск сердечнососудистых осложнений, и являются основой гиполипидемической терапии у таких пациентов [1-6]. Несмотря на улучшение ситуации с назначением статинов и достижением уровня целевых значений показателей холестерина (общего холестерина [ОХС] и холестерина липопротеинов низкой плотности [ХС ЛНП]) по результатам крупных исследований (EUROASPIRE IV, EUROASPIRE V, АРГО и др.), она остается далекой от оптимальной [7-9]. Также исследователи отмечают затруднения в поиске и внедрении универсальной стратегии максимально эффективного применения статинов в клинической практике [10].

Цель исследования – определить особенности и основные проблемы терапии статинами, а также оценить возможность достижения целевого уровня показателей липидного профиля при лечении препаратами из группы статинов пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска (ССР) в условиях клинической практики.

Материалы и методы

Исследование носило характер одномоментного когортного. Для достижения цели исследования были проанализированы данные амбулаторного регистра пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и их факторами риска – «ПРОФИЛЬ».

Регистр «ПРОФИЛЬ» представляет собой регистр отдела профилактической фармакотерапии ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, куда включаются все больные, обратившиеся по поводу сердечно-сосудистых заболеваний для консультации или оценки их возможного участия в клинических исследованиях. Первичная консультация кардиолога является первым визитом/включением пациента в регистр. База данных регистра формируется с 2014 г.

Именно на момент включения в регистр выполнялся анализ данных пациентов, так как эти сведения в наибольшей степени отражают состояние проблемы лечения статинами в условиях клинической практики. Целевым значением ХС ЛНП являлся уровень <1,8 ммоль/л для больных очень высокого риска и <2,5 ммоль/л для пациентов высокого ССР (целевые значения, согласно клиническим рекомендациям, действующим в основной период включения пациентов в исследование [4][11])

Общая информация исследования основывалась на данных 2457 пациентов (1250 мужчин [ 50,9%] и 1207 [ 49,1%] женщин), которые были включены в регистр до 30 ноября 2020 г. Средний возраст пациентов составил 61,4±10,5 лет. Более подробный анализ был выполнен для групп больных высокого и очень высокого ССР (т. е., имевших показания к лечению статинами) на момент включения пациентов в регистр.

Статистическая обработка данных выполнялась при помощи программы SPSS 23.0 (IBM Statistics, США). Нормальность распределения количественных переменных определялась с помощью критерия ШапироУилка. Анализируемые в исследовании переменные были представлены в виде средних значений (M) и среднеквадратичных отклонений (δ), или медианы (Me) и межквартильного диапазона [ 25%; 75%]. Качественные переменные представлены в виде абсолютных и процентных значений. Для сравнительного анализа использовались критерии Стьюдента и хиквадрат Пирсона с определением отношения шансов (ОШ) и 95% доверительных интервалов (ДИ) для таблиц сопряженности 2×2. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Информация об анализах уровня ОХС на момент включения в регистр имелась только у 1918 (78,1%) пациентов: у 948 мужчин (50,6%) и у 970 (49,4%) женщин. Определение ХС ЛНП было выполнено у 1546 пациентов (62,9%): 753 (48,7%) мужчин и 793 (51,3%) женщин.

Кратность назначения анализов на ОХС составила 1 анализ в 15 мес [ 11; 26] (т. е., примерно 1 раз в год). Уровень ХС ЛНП определялся несколько реже – 1 раз в 16 мес [ 11; 27].

Из 2457 больных у 1166 (47,5%) человек ССР был определен как очень высокий, у 395 (16,1%) – как высокий. Таким образом, 1561 пациент имел показания к терапии статинами. Нозологический профиль пациентов высокого и очень высокого ССР представлен в табл. 1. Средний возраст пациентов составил 64,4±11,0 лет. Пациенты с очень высоким ССР были значимо старше больных высокого ССР (65,7±10,3 против 60,4±12,3 года; р<0,05).

К моменту включения в амбулаторный регистр у 1561 пациента с высоким и очень высоким ССР показатели липидограммы (ОХС и ХС ЛНП) были определены в 1221 (78,2%) и 956 (61,2%) случаях соответственно. При сравнительном анализе было выявлено, что показатели липидограммы к моменту включения больных в регистр чаще были определены у пациентов высокого ССР по сравнению с больными очень высокого ССР (табл. 2).

Несмотря на наличие показаний к назначению статинов пациентам высокого и очень высокого ССР, данные препараты были рекомендованы только 823 (52,7%) пациентам. Пациенты очень высокого ССР получали такие назначения в 4 раза чаще, чем больные высокого ССР (ОШ=4,2; 95% ДИ 3,2-5,3, p<0,001; рис. 1).

Следует отметить, что врачи отдавали предпочтение в назначениях аторвастатину (55,4%; n=456), на втором и третьем местах оказались розувастатин (29,7%; n=244) и симвастатин (14,7%; n=121). Питавастатин и ловастатин были рекомендованы 2 пациентам.

На рис. 2 представлена информация о препаратах класса статинов (международное непатентованное название), которые были назначены пациентам высокого и очень высокого ССР до включения в амбулаторный регистр «ПРОФИЛЬ». Частота назначения разных статинов в сравниваемых группах не различалась (р=0,7).

Во время визита включения в регистр «ПРОФИЛЬ» показатели липидограммы имелись у 674 (57,8%) из 1166 пациентов с очень высоким ССР и у 282 (71,4%) из 395 больных высокого ССР. Было проанализировано, в каком проценте случаев у больных очень высокого ССР был достигнут уровень ХС ЛНП <1,8 ммоль/л, а у пациентов с высоким ССР – <2,5 ммоль/л (рис. 3).

Целевой уровень ХС ЛНП в 2 раза чаще достигался у пациентов с высоким ССР, по сравнению с больными очень высокого ССР (ОШ=2,0; 95% ДИ 1,4-3,0; р<0,001).

Обсуждение

Назначение статинов пациентам высокого и очень высокого ССР признано и отражено в клинических рекомендациях (по лечению таких больных) многих мировых профессиональных сообществ [1-6][11-13], причем, данное положение рекомендаций обладает наивысшими классом и уровнем доказательности. Несмотря на это, результаты многих наблюдательных или одномоментных исследований демонстрируют, что неназначение статинов при наличии у пациентов показаний к такому лечению является одной из наиболее значимых проблем статинотерапии в условиях клинической практики [9][14-18].

Следует отметить, что в динамике назначений статинов больным высокого или очень высокого ССР за последние 10-15 лет, безусловно, имеется положительный тренд. Так, по данным сравнительного анализа двух госпитальных регистров (Люберецких Исследований Смертности) ЛИС-1 и ЛИС-3 частота назначений статинов пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС) на амбулаторном этапе, предшествовавшем коронарному событию, за период с 2005 по 2015 гг. возросла с 2,0% до 4,9%, оставаясь при этом крайне низкой. Допуская, что ОКС мог быть дебютом ИБС, авторы данного сравнительного анализа оценили частоту назначения статинов у больных, имевших диагноз ИБС в анамнезе: только 12,5% пациентов получали такую терапию. При этом все они выжили при ОКС, а среди умерших пациентов не было лиц, принимавших статины [14].

Данные, полученные в нашем исследовании, согласно которым только половина пациентов высокого и очень высокого ССР получила рекомендации по приему статинов, полностью согласуются с результатами крупного одномоментного когортного многоцентрового исследования АРГО: из 18273 пациентов высокого и очень высокого ССР статины не были назначены в 45,2% случаях [9]. В Европе, согласно результатам наблюдательного исследования SANTORINI, практически каждый пятый из 9606 пациентов с высоким или очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (18,6%) не получал гиполипидемической терапии [15].

По данным проспективного наблюдательного многоцентрового исследования ПРИОРИТЕТ 37,6% больным высокого и очень высокого риска, не имевшим абсолютных противопоказаний к лечению статинами, в условиях амбулаторной практики не были назначены эти препараты [16]. Тем не менее, было показано, что краткий инструктаж лечащих врачей по основным положениям действующих клинических рекомендаций, а также регулярное наблюдение пациентов значительно улучшило ситуацию с назначением статинов и приверженностью больных этому лечению [17].

Еще более сложным в решении вопросом при лечении больных высокого и очень высокого ССР статинами является достижение целевых значений показателей липидограммы, главным образом, уровня ХС ЛНП. Сохраняющаяся в клинических рекомендациях последнего десятилетия тенденция к снижению целевого уровня этого показателя (максимально возможного снижения), особенно для больных очень высокого ССР, приводит к тому, что в условиях клинической практики его удается достичь все в меньшем проценте случаев [18][19]. Немаловажную роль в этом играет врачебная инерция в назначении высокоинтенсивной гиполипидемической терапии.

Безусловно, неотъемлемой частью проблем, связанных с терапией статинами и эффективностью этого лечения, являются вопросы приверженности пациентов к назначенному лечению [17][20], которые не изучались в нашем исследовании. Тем не менее, следует подчеркнуть, что проблема приверженности пациентов всегда вторична по отношению к приверженности врачей положениям клинических рекомендаций, согласно которым пациентам высокого и очень высокого ССР терапия статинами должна быть назначена, а целевые уровни липидограммы должны быть достигнуты.

По результатам выполненного анализа во врачебных назначениях превалировали аторвастатин и розувастатин, отмеченные в клинических рекомендациях как статины с максимальной гиполипидемической эффективностью. Тем не менее, каждому седьмому пациенту нашего исследования был рекомендован симвастатин.

Ограничения исследования. Амбулаторный регистр ПРОФИЛЬ является проспективным, однако выполненное исследование носит характер одномоментного одноцентрового, результаты которого отражают особенности лечения статинами пациентов высокого и очень высокого риска в клинической практике.

Заключение

Основными проблемами лечения статинами в условиях клинической практики остаются неназначение этих препаратов пациентам, имеющим показания к такой терапии, и недостижение целевых уровней показателей липидограммы, что, вероятно, может быть связано с клинической инертностью врачей в отношении титрации доз статинов, а в ряде случаев – с выбором препаратов, обладающих не самой высокой эффективностью в отношении снижения уровня ХС ЛНП. Пациенты очень высокого ССР в 4 раза чаще получают рекомендацию о приеме статинов по сравнению с больными высокого ССР, однако целевого уровня ХС ЛНП достигают в 2 раза реже.

Отношения и Деятельность. Нет.
Relationships and Activities. None.

Финансирование. Регистр ПРОФИЛЬ ведется на базе ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России. Выгрузка обезличенной информации пациентов (n=2457) из базы данных регистра «ПРОФИЛЬ» по нозологии дислипидемия, необходимой для проведения исследовательских работ и ее статистическая обработка была выполнена при спонсорской поддержке ООО «ЭГИСРУС» (Венгрия), что никак не отразилось на результатах, выводах и собственном мнении авторов.
Funding. The PROFILE registry is maintained by the National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine. Unloading of impersonal information of patients (n=2457) from the database of the register "PROFIL" on the nosology of dyslipidemia, necessary for research work and its statistical processing was performed with the sponsorship of EGIS-RUS LLC (Hungary), which did not affect the results in any way, conclusions and own opinion of the authors.