Влияние коронарного шунтирования на возникновение послеоперационной фибрилляции предсердий у пациентов пожилого возраста

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), как известно, относится к числу ведущих причин смертности и инвалидизации пациентов пожилого возраста. При неэффективности медикаментозной терапии проведение хирургической реваскуляризации, в том числе, коронарного шунтирования (КШ), является приоритетным направлением в лечении заболевания. С другой стороны, оперативное вмешательство на открытом сердце сопряжено с развитием различных осложнений: декомпенсация сердечной недостаточности (СН), когнитивная дисфункция, нарушения ритма, кровотечения.

Фибрилляция предсердий (ФП) является распространенным осложнением после КШ и носит, как правило, транзиторный характер. При этом даже кратковременный эпизод данной аритмии осложняет послеоперационный период, способствуя развитию инсульта и нарастанию СН. В настоящее время активно обсуждается роль сосудистых анастомозов в развитии послеоперационной ФП (ПОФП) [1]. В литературе имеются данные о том, что у пациентов с вышеуказанной аритмией среднее количество дистальных анастомозов статистически значимо не отличалось по сравнению с больными без нее [2]. В исследовании A. Lotfi и соавт. [3] не продемонстрировано значимого влияния количества, а также типа шунтов на частоту возникновения ПОФП, что находит свое отражение и в публикациях других авторов [4]. В то же время нами показано, что многососудистое шунтирование у пациентов до 60 лет чаще сопровождалось возникновением новых случаев ПОФП при сравнении с пациентами с однососудистым шунтированием [5]. Как следует из данных литературы, шкала SYNTAX Score II, разработанная в рандомизированном исследовании SYNTAX Trial и валидизированная в мультицентровом регистре DELTA для оптимизации принятия решения между проведением КШ и чрескожном коронарном вмешательстве у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий, независимо ассоциировалась с риском развития ПОФП [6].

Цель исследования – изучить факторы, ассоциированные с развитием ПОФП при одно- или двух- и более сосудистом шунтировании у пациентов с ИБС пожилого возраста.

Материалы и методы

В исследование было включено 454 пациента с ИБС и выполненным КШ в 2014-2015 гг. на базе СОККД им. В.П. Полякова. Все пациенты подписывали протокол добровольного информированного согласия на участие в исследовании.

В исследование не включались пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения, острым инфарктом миокарда, врожденными или приобретенными пороками сердца, документированным значительным снижением функции печени (Класс В и С по Чайлд-Пью) и/или почек (скорость клубочковой фильтрации <50 мл/мин/1,73 м2), диагностированными онкологическими заболеваниями, коагулопатиями, а также нарушением функции щитовидной железы и заболеваниями органов дыхания.

Трансторакальную эхокардиографию выполняли с помощью ультразвуковых сканеров моделей Logiq 5 и 7 (США) по общепринятой методике. Диагноз ФП ставился по прикроватным мониторам во время нахождения пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также при регистрации электрокардиограммы в 12 общепринятых отведениях.

Операция планового КШ осуществлялась по стандартному протоколу на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения с применением тепловой постоянной кровяной кардиоплегии.

Исследование было выполнено в соответствии с принципами Хельсинской декларации. Исследование одобрено на заседании этического комитета ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России №166 от 02.12.2015.

Для статистической обработки полученных данных мы использовали пакет прикладных программ Statistica 6.1 (Statsoft Inc., США). Ввиду неподчинения данных закону нормального распределения, определяемого графическим методом и с помощью критерия хиквадрат, при статистическом анализе использовались непараметрические методы. Непрерывные переменные представлены в виде медианы (Мe) и межквартильного диапазона [ 25%; 75%], качественные переменные – в виде абсолютного и относительного числа пациентов. Для несвязанных переменных использовался критерий U Манна-Уитни. Для определения показателей, ассоциированных с развитием ПОФП, рассчитывались отношения шансов с помощью логистического регрессионного анализа. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Исходно пациенты были разделены на четыре группы: с одно- (n=79; 76,0% мужчин, медиана возраста 65,0 [ 63,0;68,0] лет), двух- (n=132; 78,0% мужчин, медиана возраста 67,0 [ 64,0;68,0] лет), трех- (n=176; 77,0% мужчин, медиана возраста 68,0 [ 65,5;70,0] лет) и четырехсосудистым (n=67; 80,0% мужчин, медиана возраста 68,5 [ 65,5;69,0] лет) шунтированием. ПОФП развилась соответственно у 7,5%, 18,4%, 17,5% и 19,2% пациентов сформированных групп. Статистически значимых различий по частоте возникновения ПОФП среди пациентов с двух-, трех- и четырехсосудистым шунтированием выявлено не было, поэтому в дальнейшем они были объединены во II группу. Новые случаи развития ПОФП у пациентов, которым проводилось однососудистое шунтирование (I группа), были на 41% реже по сравнению с пациентами II группы (p<0,05).

У пациентов II группы статистически значимо чаще встречался сахарный диабет, они имели более высокие значения диаметра левого предсердия (p<0,05). При
проведении сравнительного анализа не выявлено значимых гендерных различий между группами. По данным коронарографии у пациентов с многососудистым шунтированием на 70% чаще отмечалось стволовое поражение левой коронарной артерии (ЛКА) ≥50%, а время пережатия аорты, искусственного кровообращения (ИК) и ишемии миокарда были на 38%, 27% и 62% соответственно статистически значимо выше, чем у пациентов с однососудистым шунтированием (табл. 1).

Выявлено, что частота выполнения операции на работающем сердце была выше в I группе по сравнению со II группой (56,8% против 5,9%, р<0,001).

Следует отметить, что время пережатия аорты, ИК и ишемии миокарда при двухсосудистом шунтировании составили 28,0 [ 19,0;37,0] мин, 49,5 [ 40,5;58,0] мин и 8,0 [ 5,0;17,0] мин, при трехсосудистом – 36,0 [ 25,0;44,0] мин, 62,0 [ 54,0;71,0] мин и 14,5 [ 9,0;19,5] мин, при четырехсосудистом – 45,0 [ 37,0;52,0] мин, 74,0 [ 67,0;80,0] мин и 18,5 [ 13,5;24,0] мин соответственно, таким образом, при увеличении количества накладываемых шунтов естественно происходило увеличение затрачиваемого времени.

Для анализа факторов, способствующих возникновению ФП, пациенты разделены на 2 группы: с новыми случаями ПОФП и без данной аритмии.

По данным проведенного однофакторного регрессионного анализа (рис. 1) показателями, статистически значимо ассоциированными с развитием ПОФП, оказались время ИК >56 мин (отношение шансов [ОШ] 2,1; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,3-3,7; р=0,004), возраст >65 лет (ОШ 2,2; 95% ДИ 1,2- 4,8; р=0,007), время пережатия аорты >36 мин (ОШ 1,7; 95% ДИ 1,1-5,1; р=0,007), время ишемии миокарда >19 мин (ОШ 2,0; 95% ДИ 1,4-4,9; р=0,01), диаметр ЛП>39 мм (ОШ 3,7; 95% ДИ 2,0-6,4; р=0,002), фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <51% (ОШ 2,3; 95% ДИ 1,4-4,1; р=0,005). Использование ИК как фактора, ассоциированного с развитием ПОФП, не оценивалось в регрессионном анализе ввиду отсутствия статистически значимых различий в значении данного показателя среди пациентов с ПОФП и без аритмии (р=0,27).

Следует отметить, что, многофакторный регрессионный анализ (рис. 2) выявил сохранение предсказательной ценности для таких показателей, как время пережатия аорты (ОШ 1,4; 95% ДИ 1,1-2,8; р=0,03) и ишемии миокарда (ОШ 1,7; 95% ДИ 1,2-3,3; р=0,02), возраста лет (ОШ 1,8; 95% ДИ 1,1-4,1; р=0,01), диаметра ЛП (ОШ 2,9; 95% ДИ 1,5-5,4; р=0,005), ФВ ЛЖ (ОШ 1,9; 95% ДИ 1,2-3,0; р=0,04), однако не для времени ИК (ОШ 1,3; 95% ДИ 0,7-2,9; р=0,54).

Обсуждение

В нашем исследовании встречаемость ФП после операции КШ была 7,5% при наложении одного шунта и 18,4% – при двух- и более сосудистом шунтировании, что отмечено и в работах других авторов [6, 7].

На данный момент выделяют различные факторы, ассоциирующиеся с возникновением ПОФП. По результатам нашей работы из клинических данных только возраст при многофакторном анализе ассоциировался с риском развития аритмии. Нами не установлено статистически значимых различий среди пациентов обеих групп по значению ФВ ЛЖ (р=0,07), однако было отмечено увеличение диаметра ЛП у пациентов с двухи более сосудистым шунтированием по сравнению с однососудистым (р<0,05). По данным регрессионного анализа среди гемодинамических показателей только размер ЛП и ФВ ЛЖ ассоциировались с развитием ПОФП, что подтверждается работами и других авторов [8, 9].

Стволовое поражение ЛКА≥50%, определяемое в ходе коронарографии, наиболее часто отмечалось у пациентов с трехсосудистым шунтированием, но ассоциация с развитием ПОФП нами выявлена не была, что отличается от результата работы I. Kosmidou и соавт., показавшего, что поражение ЛКА в группе пациентов с данным нарушением ритма встречалось статистически значимо чаще [10].

Существенное влияние на возникновение ПОФП оказывали факторы оперативного вмешательства. В литературе рассматривается ассоциация между количеством шунтов, накладываемых во время реваскуляризации миокарда, и частотой послеоперационной аритмии [7]. Наше исследование показало, что ПОФП чаще возникала у пациентов с двух- и более сосудистым шунтированием, в то же время различий по частоте появления данного нарушения ритма среди этих пациентов нами не продемонстрировано, что согласуется с данными литературы [7]. Это может быть связано с тем, что пациентов с однососудистым шунтированием чаще оперировали на работающем сердце, а пациентов с двух- и более сосудистым шунтированием – чаще в условиях ИК. По имеющимся литературным сведениям, экстракорпоральное кровообращение при низких температурах выступает в качестве негативного фактора оперативного воздействия [11]. В литературе имеются сведения об изменении проницаемости мембран клеток миокарда под воздействием различных гуморальных факторов при проведении КШ [12]. Кроме того, определенную роль может сыграть и травма при канюляции предсердий [12].

Таким образом, применение ИК – возможный фактор риска развития ПОФП. Контакт крови с синтетическими поверхностями системы экстракорпорального кровообращения приводит к активации белковых и клеточных компонентов воспалительного ответа. Воспаление является одним из предикторов ПОФП, влияя на предсердную проводимость. Предполагается, что после ишемически-реперфузионного повреждения миокарда вследствие остановки кардиоплегии в ходе ИК электрическое ремоделирование играет роль в развитии ПОФП [13].

В нашей работе оценка времени ишемии миокарда, пережатия аорты и ИК продемонстрировала нарастание их длительности от одно- до четырехсосудистого шунтирования. По данным E. Bidar и соавт. время пережатия аорты сопряжено с увеличением новых случаев ПОФП [14]. Анализ наших данных показал, что распространенность ПОФП остается сопоставимой в группе двух-, трех- и четырехсосудистого шунтирования. Это можно объяснить наибольшей прогностической ценностью в возникновении аритмии размера ЛП (р=0,005) по данным многофакторного анализа.

По результатам нашего исследования возраст, ФВ ЛЖ, время пережатия аорты и ишемии миокарда также было статистически значимо ассоциировано с риском развития ПОФП. В нашей работе время ИК значимо не связано с риском развития ПОФП по данным многофакторного регрессионного анализа. Наши сведения отличаются от данных литературы, где продемонстрирована большая частота возникновения ПОФП при проведении КШ в условиях ИК при сравнении с операцией без экстракорпорального кровообращения [15].

Ограничения исследования. Одноцентровой характер исследования, небольшое количество пациентов могли оказать влияние на статистическую мощность исследования. Наблюдение за пациентами было ограничено пред- и послеоперационными периодами, что не позволяет судить об отдаленных событиях.

Заключение

Развитие ПОФП после проведения операции КШ чаще отмечалось у пациентов, перенесших многососудистое коронарное шунтирование. Показателями, ассоциированными с развитием данного нарушения ритма, являлись возраст пациентов >65 лет, время пережатия аорты >36 минут, время ишемии миокарда >19 мин, диаметр левого предсердия >39 мм и ФВ ЛЖ<51%. Время ИК не ассоциировалось с риском развития ПОФП по результатам многофакторного регрессионного анализа.

Отношения и Деятельность. Нет.
Relationships and Activities. None.

Финансирование: Исследование проведено при поддержке Самарского государственного медицинского университета.
Funding: The study was performed with the support of the Samara State Medical University