Возможности выявления доклинических форм атеросклероза у мужчин с артериальной гипертензией при проведении периодических профилактических осмотров в организованных коллективах у работников машиностроительного предприятия

Введение

Значительную роль в профилактике сердечно-сосудистых осложнений играют своевременная диагностика атеросклероза, артериальной гипертонии (АГ) и тесно связанных с ними поражений органов-мишеней. Данные нескольких популяционных исследований показывают, что более половины сердечно-сосудистых событий выявляются среди лиц, соответствующих низкому или умеренному сердечно-сосудистому риску по широко применяемым шкалам (SCORE и Фрамингемская шкала) [1]. Факторы риска объясняют только 52- 66% всех причин, приводящих к развитию атеросклероза [2][3]. Атеросклероз имеет длительную латентную фазу до проявления ишемической болезни сердца и мозгового инсульта. Оценка субклинического атеросклероза должна быть полезна для прогнозирования клинически значимых заболеваний и своевременного проведения профилактических мероприятий [5]. Большинство промышленно развитых стран имеют более высокую распространенность АГ [8][9], которая существенно ускоряет развитие атеросклероза. Внедрение неинвазивных методов обследования открыло перспективы для выявления атеросклероза в «бессимптомных популяциях». Ультразвуковое исследование сосудов оценивается сегодня как информативный и доступный метод диагностики атеросклероза, особенно, на субклиническом этапе его развития [5]. Субклинический атеросклероз сонных артерий на сегодняшний день признан независимым предиктором сердечнососудистой смерти [6][7], и пока накапливаются данные о прогностической значимости ультразвуковых маркеров атеросклероза бедренных артерий [7].

Цель исследования – изучить структурно-функциональные особенности артерий каротидного и феморального бассейнов по данным ультразвукового дуплексного сканирования у мужчин с АГ и другими факторами риска атеросклероза, работающих на промышленном предприятии и проходящих периодический профилактический медицинский осмотр.

Материал и методы

В 2012-2013 гг. был проведен профилактический медицинский осмотр 2431 работников одного из промышленных предприятий (1311 мужчин и 1120 женщин; возраст 20-65 лет) по специально разработанной анкете, измерение АД, антропометрия, определение уровня липидов. У мужчин с АГ было проведено ультразвуковое дуплексное сканирование сонных и бедренных артерий.

Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий проводилось на сканере высокого разрешения Aloka-7 (Япония) с применением линейного датчика 5-14 МГц. Сканирование выполнялось в В-режиме двумя независимыми операторами.

В ходе дуплексного сканирования оценивали толщину комплекса интима-медиа (ТИМ), количество атеросклеротических бляшек (АСБ), процент стеноза, суммарную высоту бляшек (plaque score – PS).

При дуплексном сканировании каротидного бассейна были исследованы общая сонная артерия, бифуркация общей сонной артерии (ОСА) и внутренняя сонная артерия на всем протяжении с обеих сторон в трех продольных сечениях, полученных прямым, латеральным и задним доступами. В поперечном сечении были оценены все бляшки в области максимального сужения просвета сосуда. За АСБ принимали фокальное утолщение стенки сосуда более чем на 50% по сравнению с окружающими участками стенки сосуда, или как фокальное утолщение комплекса интима-медиа более чем на 1,5 мм, выступающее в просвет сосуда. Все измерения проводились в диастолу, что соответствует R-зубцу на регистрируемой во время исследования электрокардиограмме.

Измерение ТИМ проводили по дальней от датчика стенке как расстояние между просветом сосуда и адвентицией с обеих сторон в продольном сечении. Измерение средней ТИМ проводилось в автоматическом режиме с помощью автоматического модуля количественной оценки ТИМ в дистальной трети ОСА на расстоянии 1 см проксимальнее бифуркации. Среднюю ТИМ правой ОСА и ТИМ левой ОСА рассчитывали как максимальное значение из 9 значений, полученных при трех последовательных измерениях прямым доступом, трех измерениях латеральным доступом, трех измерениях задним доступом соответственно для правой и левой каротидных артерий.

Измерение максимальной ТИМ также производилось в автоматическом режиме с помощью автоматического модуля количественной оценки ТИМ в дистальной трети ОСА на расстоянии 1 см проксимальнее бифуркации в трех продольных сечениях, полученных прямым, латеральным и задним доступом.

Наличие АСБ оценивали на 6 участках каротидного бассейна: на протяжении обеих ОСА, обеих бифуркаций и обеих внутренних сонных артерий. Суммарное количество всех бляшек определяли как общее количество бляшек. Условно принимали: если АСБ начинается в ОСА, далее продолжается в бифуркации и внутренней сонной артерии, то считается, что это 3 АСБ (по количеству сегментов).

Процент стеноза рассчитывали в поперечном сечении в области максимального сужения просвета АСБ по уменьшению диаметра сосуда (% стеноза). Для анализа учитывали максимальное значение процента стеноза и суммарный стеноз в каротидном бассейне, являющийся суммой процентов всех стенозов в обоих каротидных бассейнах.

Показатель PS рассчитывали как сумму максимальной высоты АСБ обеих сонных артерий в пределах 4 сегментов: 2 дистальных сегмента по 1,5 см общей сонной артерии, бифуркация и 1,5 см проксимального сегмента внутренней сонной артерии. Максимальной высотой АСБ на каждом из сегментов считали максимальное значение АСБ из всех максимальных значений АСБ, полученных при измерении прямым, латеральным и передним доступом.

При исследовании бедренных артерий измерение средней ТИМ производилось в автоматическом режиме с помощью автоматического модуля количественной оценки ТИМ в общей бедренной артерии (ОБА) на расстоянии 1 см проксимальнее бифуркации. Среднюю ТИМ правой ОБА и ТИМ левой ОБА рассчитывали как максимальное значение из 3 значений, полученных при трех последовательных измерениях прямым доступом, соответственно – для правой и левой бедренных артерий.

Измерение максимальной ТИМ также производилось в автоматическом режиме на расстоянии 1 см проксимальнее бифуркации с помощью автоматического модуля количественной оценки ТИМ в продольном сечении, полученном прямым доступом. Наличие АСБ оценивали на протяжении 3 см дистального отдела ОБА, бифуркации ОБА и 1,5 см проксимального отдела поверхностной бедренной артерии (ПБА). Суммарное количество всех бляшек определяли как общее количество бляшек. Условно принимали: если АСБ начинается в ОБА и продолжается в бифуркации и ПБА, то считалось, что это 3 АСБ (по количеству сегментов).

Процент стеноза рассчитывали в поперечном сечении в области максимального сужения просвета АСБ по уменьшению диаметра сосуда (% стеноза). Для анализа учитывали максимальное значение процента стеноза и суммарный стеноз в исследуемом сегменте феморального бассейна, являющийся суммой процентов всех стенозов в правом и левом феморальных бассейнах.

Показатель PS рассчитывали как сумму максимальной высоты АСБ обеих бедренных артерий в пределах 4 сегментов: 2 дистальных сегмента по 1,5 см ОБА, бифуркация и 1,5 см проксимального сегмента ПБА. Измерения производились в продольном сечении прямым доступом.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием статистического пакета SAS, версия 6.12. Нормальность распределения проверялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Количественные показатели представлены в виде средних значений (M) и стандартных отклонений (SD) или медианы (Me) и межквартильного диапазона [ 25%; 75%], качественные – в абсолютных числах (n) и процентах (%).

Результаты

Среди скринированных 2431 человек (1311 мужчин и 1120 женщин) от 20 до 65 лет АГ (АД ≥140/90 мм рт.ст. или прием антигипертензивных препаратов) выявлена у 176 (13,4%) мужчин (средний возраст 43,5±12,3 года).

Гиперхолестеринемия выявлена у 115 (65,3%) мужчин, курение – у 86 (49%), абдоминальное ожирение – у 44 (25%) мужчин. Гиполипидемическую терапию статинами получали 31 (17,6%) человек или 27,0% лиц с гиперхолестеринемией.

Увеличение ТИМ в каротидных артериях выявлено у 38 (22,2%) человек, в бедренных артериях – у 60 (34,1%) человек, одновременное увеличение ТИМ в обоих бассейнах отмечено в 29 (16,5%) случаях. АСБ в каротидных артериях выявлены у 71 (40,3%) мужчины, в бедренных артериях – у 61 (34,7%), в обоих бассейнах – у 42 (23,9%) мужчин. Характеристика выявленных изменений представлена в табл. 1.

Несмотря на отсутствие явных клинических проявлений, данные о состоянии сосудов передавались цеховым врачам для инициирования антиатеросклеротической и антигипертензивной терапии. После проведенного обследования гиполипидемическая терапия была назначена 97 (55,1%) мужчинам.

Обсуждение

В разных популяциях частота атеросклероза значительно варьирует. Так, частота атеросклероза сонных артерий у итальянцев в 40-69 лет составила 29,3% [11], в то время как у японцев 60-69 лет – 57,4% [12], в томской популяции у мужчин 45-64 лет – 62% [13], а в нашем исследовании у представительной когорты мужчин, работников промышленного предприятия с АГ и факторами риска атеросклероза – 40,3% мужчин 24-59 лет имели каротидный атеросклероз и 34,7% – атеросклероз бедренных артерий. Данных в литературе о частоте атеросклероза бедренных артерий в российской популяции найдено не было [5]. В проспективном когортном исследовании «PESA», начавшегося в 2010 г., оценивалась частота одновременно каротидного и подвздошно-бедренного атеросклероза среди асимптомных лиц в возрасте 40-54 лет (n=4184) [14]. Частота феморального атеросклероза, составившая 53% и 29% соответственно у мужчин и женщин, статистически значимо превысила частоту каротидного атеросклероза (36% и 24% соответственно). Стоит отметить, что атеросклероз как в подвздошно-бедренных, так и сонных артериях встречался уже в возрасте 40-44 лет у 37% и 28% мужчин и у 20% и 19% женщин соответственно. Cреди лиц с умеренным сердечно-сосудистым риском по шкале SCORE около 30% лиц имели атеросклероз сонных артерий и около 40% лиц – подвздошнобедренный атеросклероз [14]. Данные некоторых исследований свидетельствуют, что традиционные факторы риска атеросклероза по-разному связаны с атеросклерозом сонных и бедренных артерий [15]. Атеросклероз бедренных артерий сильнее ассоциирован с факторами риска, чем атеросклероз сонных артерий [16]. При исследовании аутопсийного материала 100 человек в возрасте 20-82 лет доказано, что атеросклероз в ПБА развивается позже, чем в коронарных и сонных артериях, а наличие АСБ в ПБА свидетельствует о генерализованном атеросклерозе и повышенном риске коронарной смерти [17]. В небольшой российской когорте (жители г. Кириши Ленинградской области; 207 мужчин, средний возраст 48,7 лет) при диспансерном наблюдении в течение 10 лет атеросклероз в сонных артериях выявлен в 22%, а бедренных – в 46,7% [18]. Таким образом, частота каротидного (40,3%) и бедренного (34,7%) атеросклероза в нашей работе сопоставима с таковой по данным европейских и, отчасти, российских авторов. Полученные нами результаты демонстрируют высокую распространенность атеросклероза сонных и бедренных артерий в популяции лиц среднего возраста с низким и умеренным сердечно-сосудистым риском, что свидетельствует о высокой значимости использования ультразвуковых методов для выявления субклинического атеросклероза в популяции [5].

Требуется проведение крупномасштабных исследований по оценке прогноза у больных с субклиническим атеросклерозом для уточнения возможности использования данного параметра как независимого фактора риска острых сосудистых осложнений и разработке рекомендаций по изменению тактики ведения больных [19].

Заключение

Ультразвуковая диагностика является информативным методом неинвазивной диагностики атеросклероза в артериях каротидного и феморального бассейнов у работников крупного промышленного предприятия с диагностированной АГ в условиях медико-санитарной части. Проведение указанного исследования целесообразно при организации периодических медицинских осмотров у работников в целях улучшения первичной профилактики, улучшения качества и увеличения продолжительности жизни.

Отношения и Деятельность. Нет.
Relationships and Activities. None.

Финансирование: Исследование проведено при поддержке Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины.
Funding: The study was performed with the support of the National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine.