Динамика показателей отдаленной смертности у больных, перенесших инфаркт миокарда по данным Люберецкого регистра ЛИС

Введение

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является одним из основных осложнений ишемической болезни сердца (ИБС), внося существенный вклад в проблему смертности и инвалидности населения [1][2]. В последнее время прогноз жизни пациентов после ОИМ удалось значительно улучшить, менее ясен вопрос об отдаленном прогнозе жизни больных после перенесенного ОИМ. В регистре ЛИС, в который включались все случаи ОИМ, подтвержденного в Люберецкой районной больнице (в настоящее время – Люберецкая областная больница), за период 2005-2007 гг. было показано, что через 4 года в живых осталось <60% больных [3].

Интересно изучить, как изменились показатели отдаленного прогноза жизни больных в последние годы после проведенных реформ здравоохранения (в первую очередь, после появления сосудистых центров).

Цель исследования – изучить динамику отдаленной смертности больных, перенесших ОИМ в 2005-2007 гг. (регистр ЛИС) и в 2014 и 2018 гг. (регистр ЛИС-3), выписанных из одного и того же стационара Люберецкой областной больницы.

Материал и методы

Исследование проведено на базе ретроспективного и проспективного регистров ЛИС (Люберецкое исследование смертности), который проводился в Люберецком районе Московской области. Регистрировались все случаи подтвержденного в стационаре ОИМ за 3- летний период (2005-2007 гг.) – 1133 больных, 961 пациентов было выписано из стационара и проспективного регистра ЛИС-3 (01.11.2013 г. по настоящее время), в который включены пациенты, поступившие в кардиологическое отделение Люберецкой областной больницы с направительным диагнозом «Острый коронарный синдром с подъемом и без подъема сегмента ST». Важно, что сравнение проводилось в одной и той же клинике – Люберецкой областной больнице.

Данные об отдаленном наблюдении в регистре ЛИС брались из соответствующих публикаций [4][5]. Протокол госпитальной части регистра ЛИС и ЛИС-3 был подробно описан ранее [6][7].

Схема постгоспитальной части регистра ЛИС-3 представлена на рис. 1.

Для выяснения жизненного статуса с пациентами, выписанными из стационара, был установлен контакт не ранее, чем через 1 год после выписки, а в случае смерти – выяснение ее причины.

В ходе телефонного опроса была получена информация о принимаемой терапии, приверженности к посещению лечебно-профилактических учреждений, был проведен учет случаев сердечно-сосудистых событий и инвазивного лечения, госпитализаций по поводу ухудшения течения основного заболевания за период после выписки из стационара.

Поиск не ответивших на телефонный звонок больных осуществлялся при помощи изучения архива поликлиник, с помощью статистической базы «Мегаклиника», применяемой для ведения учетно-отчетных процессов в более чем в 600 медицинских организаций г. Москвы и Московской области, начиная с 2009 г., и данных индивидуальной программы реабилитации инвалида («ИПР»), куда областное бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) оправляет справки о смерти населения.

Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием программы IBM SPSS Statistics 23 (IBM Corp., США) в несколько этапов. С помощью методов описательной статистики были представлены основные характеристики пациентов, включенных в регистр, в том числе, в полученных группах исследования (первая группа – пациенты, выписанные из стационара с диагнозом ОИМ или нестабильная стенокардия в январе-сентябре 2014 г. и вторая группа – в январе-сентябре 2018 г.). Сроки отдаленного наблюдения различались в 2014 и 2018 гг. Были определены абсолютные значения и процентные отношения для качественных показателей, оценка нормальности распределения количественных показателей, средние значения и стандартные отклонения для нормально распределенных количественных показателей. Для сравнения средних величин использовали t-критерий для независимых выборок, при сравнении данных с ненормальным распределением использовали критерий Манна-Уитни, для оценки статистической значимости различий двух или нескольких относительных показателей (частот, долей) – критерий согласия Пирсона (Хи-квадрат). Для отображения и анализа выживаемости использовали кривые Каплана-Мейера. Уровень статистической значимости был принят при p<0,05.

Результаты

В регистре ЛИС из 961 пациента, выписанного домой из стационара, жизненный статус был установлен у 850 человек, у 111 жизненный статус остался неизвестным (11,6% от всех больных, включенных в эту часть исследования). Из указанных 850 человек умер 191 (19,9% от общего числа выписанных из стационара), остальные 659 были приглашены для повторного осмотра, 27 по различным причинам не смогли явиться на прием. Среди пациентов преобладали мужчины (56,2%), причем, их средний возраст был меньше возраста женщин более, чем на 10 лет.

В регистре ЛИС-3 из 104 пациентов, выписанных в 2014 г., статус удалось определить у 90 (86,5%) больных (36 женщин и 54 мужчины), из 223 пациентов в 2018 г. – у 195 (87,4%) пациентов (79 женщин и 116 мужчин). По данным опроса после выписки умерли 59 (18%) больных (31 женщин и 28 мужчин).

Те больные, статус которых в регистре ЛИС-3 установить не удалось, по-видимому, не смогли значительно повлиять на показатели смертности, так как по основным характеристикам они не отличались от больных с установленным жизненным статусом.

В табл. 1 представлена сравнительная характеристика больных, с которыми удалось установить контакт после выписки, и характеристика больных, судьба которых осталась неизвестна.

На рис. 2 отображены исходные данные по больным с известным и неизвестным жизненным статусом. Из 327 пациентов в регистр включены 104 (31,8%) больных, выписанных в 2014 г. и 223 (68,2%) – в 2018 г.

Рис. 3 (кривые Каплана-Майера) показывает, что за время наблюдения в группе пациентов, выписанных из стационара в 2014 и в 2018 гг., отдаленная смертность практически не различалась (р=0,997).

В связи с отсутствием различий по отдаленной смертности группы пациентов, выписанные из больницы в 2014 и 2018 гг., были объединены для дальнейшего анализа.

В табл. 2 описаны исходные сравнительные характеристики пациентов регистров ЛИС и ЛИС-3. Видно, что по большинству показателей группы не различались между собой, или отличались незначительно. Различия в частоте ИБС, по-видимому, отражают различные подходы к диагностике ИБС в регистрах ЛИС и ЛИС-3. Значительные различия в частоте дислипидемии, очевидно, объясняются отсутствием этих данных у большинства больных в регистре ЛИС-3.

При сравнении кривых отдаленной смертности регистров ЛИС и ЛИС-3 отмечено их значимое различие. Кривые начинали отчетливо расходиться примерно через 2 года наблюдения.

В табл. 3 отражены данные о медикаметозной терапии пациентов регистров ЛИС и ЛИС-3. В исследовании ЛИС-3 выявлено более частое назначение антиагрегантов, статинов, реже стали назначаться диуретики на догоспитальном этапе.

После выписки из стационара в регистре ЛИС-3 по сравнению с регистром ЛИС отмечено более частое назначение антиагрегантов, антикоагулянтов, статинов и бета-адреноблокаторов. Реже при выписке из стационара стали назначаться диуретики.

Обсуждение

Уже в течение нескольких десятилетий регистры ОИМ (чаще в последнее время – регистры острого коронарного синдрома [ОКС]) регулярно проводятся в разных странах мира, причем, масштаб их варьирует от отдельных клиник (и даже отделений в клиниках) до крупных регионов, целых стран и даже групп стран (международные регистры). Существующие регистры ОИМ в нашей стране в основном просто регистрировали то, что происходило с больными в условиях стационара.

В регистре «Рекорд» делалась попытка оценить отдаленную выживаемость больных, однако это так и осталось попыткой, так как даже через 6 мес удалось выявить судьбу менее чем 50% больных. Согласно данным А.Д. Эрлиха и соавт., в регистре РЕКОРД-3 принимали участие специально отобранные клиники, а отклик пациентов составил не более 60% [8].

Регистр ЛИС – это один из немногих регистров в России, который изучает отдаленные исходы после ОИМ. Важно, что регистр ЛИС проводится в одном и том же районе и больнице, а также что исходные характеристики выписанных из стационара больных в ЛИС и ЛИС-3 значимо не различались, кроме гиперлипидемии и ИБС в анамнезе, что имеет вполне конкретное объяснение. Вероятнее всего, уменьшение количества случаев ИБС в анамнезе связано с улучшением качества диагностики ИБС.

В регистре ЛИС-3 выявлено существенное снижение отдаленной смертности в сравнении с регистром ЛИС. Это можно объяснить открытием в 2015 г. на территории ЛРБ №2 сосудистого центра, улучшением качества госпитальной и постгоспитальной терапии. Догоспитальная терапия, в основном отражающая качество первичной профилактики, изменилась незначительно, а постгоспитальная терапия, отражающая качество вторичной профилактики, улучшилась весьма существенно, в первую очередь, благодаря назначению больным статинов и антиагрегантов.

Аналогичные ЛИС-3 показатели отдаленной смертности больных, перенесших ОИМ, были зарегистрированы в амбулаторном поликлиническом регистре ПРОФИЛЬ-ИМ, который проводился в Москве в то же время, что и регистр ЛИС-3 [9].

Похожая положительная динамика показателей смертности за 5-летний период времени была отмечена в Польском регистре острого коронарного синдрома и острого инфаркта миокарда [10].

О положительном влиянии постгоспитальной терапии свидетельствуют данные ряда исследований. Так, в исследовании [11], куда были включены пациенты из Мельбурнского регистра после перенесенного ОКС, и которые были живы в течение 30 дней после чрескожного коронарного вмешательства, больные были разделены на 3 категории в зависимости от качества проводимой терапии. Из 9375 включенных пациентов – 5678 (60,6%) получали оптимальную медикаментозную терапию, 2903 (31,0%) – почти оптимальную медикаментозную терапию и 794 (8,5%) – субоптимальную медикаментозную терапию. Назначение субоптимальной медикаментозной терапии было связано с более высокой смертностью через 3,9-2,2 года по сравнению с оптимальной и почти оптимальной (16,8% против 10,5%, p<0,001). Было показано, что отсутствие оптимальной медикаментозной терапии после ОКС связано с повышенным риском отдаленной смертности.

В Португалии на основании регистра ProACS [12][13], который действует последние 15 лет, была проведена оценка конкретных показателей качества лечения ОКС. С 2002 г. в исследование был включен 45 141 пациент. При инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST и при ОКС без подъема сегмента ST инвазивная стратегия продемонстрировала значительное снижение внутрибольничной смертности. Также наблюдалось улучшение использования препаратов, указанных в клинических рекомендациях, особенно – статинов. Было показано, что улучшение качеств медицинской помощи при ОКС в последнее время привело к значительному снижению смертности.

Ограничения исследования. И в ЛИС и в ЛИС-3 назначения медикаментозной терапии оценивались по выпискам из историй болезней, не оценивалась приверженность, и не было точных данных о реально принимаемой терапии после выписки из стационара.

Заключение

Таким образом, настоящее исследование регистра ЛИС-3, произошедшее через 15-20 лет после проведения регистра ЛИС, показало существенное снижение отдаленной смертности больных, перенесших ОИМ. Важно, что сравнение проводилось в одной и той же клинике – Люберецкой областной больнице. Основными причинами снижения смертности, по-видимому, является открытие сосудистого центра и связанное с этим применение инвазивной стратегии, а также более качественная лекарственная терапия больных после выписки из стационара, опирающаяся, в первую очередь, на современные клинические рекомендации.

Отношения и Деятельность. Нет.
Relationships and Activities. None.

Финансирование: Исследование проведено при поддержке Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины.
Funding: The study was performed with the support of the National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine.