Оценка качества медикаментозной терапии у пациентов со стабильно протекающей ишемической болезнью сердца в рамках второго этапа исследования ALIGN

Введение

Наиболее частой причиной смерти и инвалидизации пациентов является ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1]. Несмотря на активное использование инвазивных методов, основой ее лечения по-прежнему остается медикаментозная терапия [2]. Для улучшения прогноза заболевания и качества жизни пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца клиническими рекомендациями (КР) определен прием основных групп лекарственных препаратов и алгоритмы их использования. Современные КР дают практикующему врачу возможность в полной мере использовать данные доказательной медицины и предложить больному терапию, обеспечивающую максимальное снижение рисков осложнений заболевания и улучшение клинического состояния.

Недостаточное качество проводимой терапии в сочетании с низкой приверженностью больного рекомендованному лечению, нередко наблюдаемые в клинической практике, могут приводить к ухудшению прогноза заболевания и качества жизни [3-5], в то время как строгий прием лекарственных препаратов пациентом и соответствие качества проводимого лечения КР вместе позволяют достичь улучшения клинического состояния и значимого снижения риска осложнений [6].

Задачами исследования ALIGN являлись оценить качество терапии у пациентов, впервые обратившихся на консультацию в специализированное кардиологическое отделение научно-исследовательского центра, и попытаться скорректировать терапию в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.

В первой части исследования ALIGN было показано, что до включения в исследование во время первого визита 25,4% больных стабильной ИБС вообще не получали гиполипидемические препараты, при этом целевой уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) был достигнут только в 29,6% случаях. Абсолютная приверженность гиполипидемической терапии составила 74,6% [7]. Данные результаты согласуются с результатами исследования N.R. Desai и соавт. [8], где на амбулаторном этапе исследования до усиления терапии эвалокумабом прием гиполипидемической терапии зарегистрирован лишь у 70,7% больных. В исследовании ALIGN среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда, при первичном обращении только 27 из 33 (81,8%) получали или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), а бета-адреноблокаторы (ББ) – 29 из 33 (87,9%) больных. Такие же данные получены в работе A.A. Motivala, в которой на момент начала исследования терапия ББ проводилась лишь 70% пациентов со стабильной ИБС с дальнейшим увеличением частоты назначения ББ у данной группы пациентов [9].

Цель данной работы – оценить откорректированную фармакотерапию по назначению препаратов основных классов согласно КР и достижению целевых уровней ХС ЛНП у пациентов со стабильной ИБС.

Материал и методы

Исследование зарегистрировано на сайте www.clinicaltrials. gov (ALIGN Trial Identifier: NCT04162561). Протокол исследования ALIGN описан ранее [7].

После публикации первых результатов в исследование были включены еще 2 пациента. В данной публикации представлены результаты, полученные на втором визите (V1) через 3 мес после включения пациента в исследование и коррекции терапии (V0). На втором визите (V1) были обследованы 64 (54 мужчины и 11 женщин) из 73 пациентов, включенных в исследование. Отозвали свое согласие на участие в исследовании после первичного обращения (визит V0) 9 (12,3%) пациентов. Во время второго визита вновь проводилась оценка соответствия терапии КР, а также частоты достижения целевых уровней АД (≤ 140/90 мм рт.ст.) [10] и ХС ЛНП (<1,8 ммоль/л) [11][12]. Отдельно проводился анализ фармакотерапии у пациентов со стабильной стенокардией (n=41), а также в подгруппах больных с сочетаниями ИБС и артериальной гипертонией (АГ; n=57), ИБС и хронической сердечной недостаточностью (n=27). У 10 из 64 пациентов (15,6%) оценка липидного профиля, а также коррекция гиполипидемической терапии не были проведены в связи с отсутствием необходимых данных.

Результаты

Средний возраст обследованных пациентов составил 68,2±9,4 лет.

На визите V1 по сравнению с V0 отмечено значимое увеличение частоты приема гиполипидемических препаратов (табл. 1). На визите V1 статины (розувастатин или аторвастатин) принимали 96,9% пациентов, а комбинированную гиполипидемическую терапию – 10 (15,6%) больных. Следует отметить, что не все больные были привержены к сделанным врачами изменениям терапии.

Во время визита V1 (табл. 2) значимо увеличилась частота достижения целевого уровня ХС ЛНП (<1,8 ммоль/л) по сравнению с визитом V0.

ИАПФ принимали 56,3% пациентов, 29,6% – БРА (в 22% – валсартан и лозартан).

Во время визита V1 зарегистрировано значимое увеличение частоты приема пациентами ББ (р=0,002). На визите V1 бисопролол принимали 34 (53,1%) пациентов, метопролол – 9 (14,1%), карведилол – 4 (6,3%). Соталол принимали 2 (3,1%) пациента с фибрилляцией предсердий (ФП).

Сохранялась высокая приверженность к приему антиагрегантов. У 10 пациентов со стабильной ИБС и ФП были назначены прямые пероральные антикоагулянты, из которых 1 пациент не принимал антикоагулянтную терапию в связи с онкологией (отменена в связи с высоким риском кровотечения).

На визите V1 у пациентов с АГ выявлено значимое увеличение частоты достижения целевого уровня АД по сравнению с визитом V0 (см. табл. 2).

Помимо этого, на визите V1 значимо бóльшее количество больных по сравнению с визитом V0 принимали препараты всех 4 групп, указанных в КР (статины, антиагреганты, ББ, ИАПФ/БРА) (см. табл. 2).

Среди пациентов с ИБС и хронической сердечной недостаточностью (n=30) отмечено статистически значимое увеличение частоты приема антагонистов минералкортикоидных рецепторов и ББ. Из них у 3 (10%) пациентов ИАПФ или БРА отменены на визите V1 в связи с артериальной гипотонией.

Среди пациентов со стабильной стенокардией (n=44) антиангинальную терапию, включающую в себя минимум 1 антиангинальный препарат (нитрат, ББ или антагонист кальция), на момент включения в исследование принимали 68% пациентов (30 больных), при повторном обращении (визит V1, n=41) количество увеличилось до 88% пациентов (n=36; р<0,05).

Обсуждение

Настоящее исследование показало, что коррекция лекарственной терапии, выполненная во время визита (V0), привела к повышению ее соответствия КР. В первую очередь, это отразилось на частоте назначения ББ и гиполипидемических препаратов. Следует отметить, что не все больные выполняли рекомендации врачей, поэтому суммарный результат мог быть еще лучше. Среди больных ИБС значимо увеличилось число больных, принимающих все 4 необходимых в таких случаях препарата (антиагреганты, статины, ББ, ИАПФ/БРА). Значимо увеличилось число больных, у которых был достигнут целевой уровень ХС ЛНП, хотя этот результат весьма далек от желаемого и свидетельствует о недостаточной интенсивности гиполипидемической терапии в комплексной терапии ИБС. Существенно чаще (89,5%) отмечено достижение целевых уровней АД у пациентов с наличием АГ.

Полученные результаты согласуются с данными исследования E. Andres и соавт., в котором на фоне коррекции врачами в течение 12 мес терапии получено значимое улучшение приема ББ и статинов при сравнении с контрольной группой [13]. Достижение пациентами целевых уровней АД на визите V1 (через 3 мес наблюдения) исследования ALIGN превосходит результаты, полученные в исследовании О.А. Агеенковой, где через 48 нед после коррекции терапии у пациентов с ИБС и АГ отмечено ухудшение приверженности терапии у 50% больных, снижение частоты достижения целевого АД, увеличение числа эпизодов ишемии миокарда [14].

При сопоставимой частоте назначения основных групп лекарственных препаратов в исследовании ALIGN с таковой в исследовании C. Ergatoudes и соавт. [15] частота достижения целевых уровней АД и ХС ЛНП в первом случае оказалась существенно выше. Это можно объяснить либо лучшей приверженностью к терапии в исследовании ALIGN, либо бóльшими дозами использованных препаратов.

В исследовании COURAGE с участием пациентов c СД и ИБС (n=5034) частота достижения целевого уровня ХС ЛНП через год наблюдения увеличилась с 55% до 77%, в исследовании BARI 2D – с 59% до 75%, в исследовании FREEDOM – с 34% до 42% [16]. Схожая динамика наблюдалась и в достижении целевых показателей систолического АД [16].

По качеству проводимой терапии данные нашей работы согласуются с результатами исследования «Прогноз ИБС», где также наблюдалась высокая частота назначения ИАПФ (84,4%), статинов (85,5%), ББ (91%), ацетилсалициловой кислоты (96%), однако достижение целевого ХС ЛНП было существенно ниже, и составило всего 6,3% [17].

Результаты по приему пациентами с ИБС статинов, антиагрегантов, ББ, ИАПФ, полученные на втором этапе исследования ALIGN, также согласуются с результатами исследований CLARIFY, EUROASPIRE и PRIMA по частоте назначения препаратов [18-20].

Ограничения исследования

Работе присущи ограничения, характерные для исследований наблюдательного проспективного дизайна. Результаты носят преимущественно описательный характер и относятся к когорте пациентов с ИБС, наблюдаемых в специализированном кардиологическом подразделении научно-исследовательского центра. Небольшое количество пациентов, особенно в подгруппах больных с сопутствующей патологией (АГ, хроническая сердечная недостаточность), тем не менее, позволило выявить ряд статистически значимых различий показателей, зарегистрированных исходно и через 3 мес наблюдения.

Заключение

Таким образом, результаты исследования ALIGN свидетельствуют о том, что после консультирования в специализированном медицинском центре качество терапии ИБС и ее соответствие КР можно улучшить, в первую очередь, за счет гиполипидемической терапии и ББ. Вместе с тем даже после коррекции терапии назначенное лечение не полностью соответствует КР как из-за недостаточной приверженности врачей к соблюдению КР при назначении лекарственной терапии, так и недостаточной приверженности больных врачебным рекомендациям.

Отношения и Деятельность. Нет.
Relationships and Activities. None.

Финансирование: Исследование проведено при поддержке Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины.
Funding: The study was performed with the support of the National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine.