Влияние пандемии COVID-19 на реваскуляризацию миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом в Российской Федерации

Введение

В марте 2020 г. Всемирная организация здравоохранения в результате экспоненциального роста заболеваемости и постоянного увеличения летальности, вызванных новой коронавирусной инфекцией (COrona VIrus Disease 2019; COVID-19), объявило о начале пандемии [1][2]. За последующие 2 года беспрецедентного распространения COVID-19 в мире появились многочисленные литературные данные о неблагоприятном влиянии пандемии на организационные и клинические результаты лечения острого коронарного синдрома (ОКС), в том числе, в разделе реваскуляризации миокарда [3-11]. Отечественные оригинальные исследования, посвященные вопросам ОКС на фоне пандемии COVID-19, немногочисленны, а полученные результаты носят неоднозначный характер [12-15].

Цель исследования – сопоставить и проанализировать результаты реваскуляризации миокарда в Российской Федерации (РФ) при ОКС до начала (2018-2019 гг.) и в период пандемии COVID-19 (2020-2021 гг.).

Материал и методы

Для исследования влияния пандемии COVID-19 на реваскуляризацию миокарда у больных с ОКС в РФ были выбраны два временных интервала: среднегодовые результаты реваскуляризации миокарда до пандемии (2018-2019 гг.) и во время пандемии (2020-2021 гг.). В статье анализировались и сопоставлялись абсолютные, относительные, расчетные показатели при ОКС по числу госпитализаций, количеству и формам реваскуляризации (реперфузии), летальности. Сопоставление выполнялось у двух групп пациентов с ОКС: инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (ИМпST) и с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы (ОКСбпST). В каждой из групп для анализа выделялись подгруппы, методология формирования которых описана нами ранее [13].

Анализ результатов реваскуляризации миокарда при ОКС проводился на основании ежегодных данных мониторинга Минздрава России (Мониторинг мероприятий по снижению смертности от ишемической болезни сердца (письма Минздрава России от 13.03.2015 №17-6/10/1-177 и от 24.07.2015 №17-9/10/2-4128), в рамках которого сбор данных осуществляется ежемесячно, на портале ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России – Автоматизированная система мониторинга медицинской статистики (http://asmms.mednet.ru) по ОКС.

Показатели проведения коронарного шунтирования при ОКС не анализировались в настоящей работе в связи с тем, что мониторинг Минздрава России не содержит такой информации.

При обработке данных использовались методы описательной статистики с представлением показателей в виде абсолютных значений и/или процентных выражений. Статистическая значимость различий между показателями не оценивалась.

Результаты

Сопоставление числа случаев ОКС в Российской Федерации в 2018-2021 гг.

В 2018 и 2019 гг. в РФ с диагнозом ОКС госпитализировано 531019 и 501238 больных соответственно (рис. 1). Среднее число госпитализированных больных с ОКС в год за эти два года составило 516128: с ОКСбпST – 366026, с ИМпST – 150102. За этот же период времени общее число госпитализаций при ОКС в расчете на 1 млн населения страны составило 3612 и 3408 соответственно (табл. 1). Соотношение больных с диагнозами ИМпST/ОКСбпST варьировало от 1/2,6 в 2018 г. до 1/2,3 – в 2019 г.

В 2020 и 2021 гг. в РФ с диагнозом ОКС было госпитализировано 403931 и 397930 больных соответственно (см. рис. 1). Среднее число госпитализированных больных в год с ОКС за 2021-2021 гг. составило 400930 (с ОКСбпST – 259764, с ИМпST – 141066), общее число госпитализаций в стране в расчете на 1 млн населения – 2748 и 2707 при ОКС соответственно. Соотношение больных с диагнозами ИМпST/ОКСбпST варьировало от 1/1,8 в 2020 г. до 1/1,9 – в 2021 г.

Сопоставление показателя ежегодного числа госпитализированных больных в РФ с ОКС до и в период пандемии COVID-19 выявило: (1) снижение числа поступивших в стационары больных с диагнозом ОКС на 22,32% (с 516128 до 400930 госпитализаций в год; (2) снижение числа поступивших в стационары РФ больных с диагнозом ОКСбпST на 29,03% (с 366026 до 259764 госпитализаций в год; (3) снижение числа госпитализированных в стационары больных с диагнозом ИМбпST на 6,02% (с 150102 до 141066 госпитализаций в год; (4) принципиально изменившееся соотношение больных с диагнозами ИМпST/ОКСбпST (от максимальных значений – 1:2,3- 2,6 до минимальных показателей – 1:1,8-1,9).

При сравнении динамики частоты госпитализаций наиболее тяжелых подгрупп больных с ОКС (ОКСбпST высокого риска и ИМпST, госпитализированных в стационар в течение 12 ч от начала симптомов) до и в период пандемии были получены следующие результаты: (1) снижение числа случаев ежегодной госпитализации больных с ОКСбпST высокого риска на 26,34% (с 122715 до 90384 госпитализаций в год); (2) снижение на 3,64% ежегодной госпитализации больных с ИМпST<12 ч в период пандемии COVID-19 (с 105842 до 101985 госпитализаций в год).

Сопоставление количественных и качественных показателей реваскуляризации миокарда при ИМпST в Российской Федерации в 2018-2021 гг.

По сравнению с показателями в период 2020-2021 гг. и 2018-2019 гг. в РФ отмечено увеличение количества как всех чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) при ИМпST (рост на 14,8% в 2019 г. против 2018 г., при росте на 9,6% в 2021 г. против 2020 г.), так и числа случаев первичного ЧКВ [пЧКВ - ЧКВ симптомзависимого стеноза, выполненное в течение 12 ч от начала симптомов ИМпST у больного, не получавшего предварительно тромболитическую терапию (ТЛТ)] (рост на 17,5% в 2019 г. против 2018 г., при росте на 10,3% в 2021 г. против 2020 г.; табл. 2). Одновременно необходимо отметить увеличение среднего ежегодного количества ЧКВ при ИМпST на 6,5% (с 89389 до 95166) и пЧКВ на 12,6% (с 58967 до 66395) в период пандемии по сравнению с периодом до пандемии COVID-19.

В 2020-2021 гг. наиболее приоритетный способ реперфузии при ИМпST – пЧКВ – достиг максимального значения в 2021 г., когда стентирование в течение 12 ч от ИМ в РФ было выполнено у 50,2% всех больных
госпитализированных с ИМпST (рис. 2). Этот важный показатель по сравнению с 2018 г. увеличился на 13,4%. Общее количество случаев тромболитической терапии (ТЛТ) уменьшилось с 27,3% в 2018 г. до 23,1% в 2021 г. Общее количество пациентов без реперфузии в 2021 г. достигло 26,7%, по сравнению с 35,9% в 2018 г.

Фармакоинвазивный подход (ТЛТ+ЧКВ в течение 24 ч от начала ТЛТ) стал более активно использоваться в годы пандемии (см. табл. 2, рис. 3). Среднее их количество по сравнению с 2018-2019 гг. возросло на 10,2% и в 2021 г. составило 60% от общего числа больных, которым был введен тромболитический препарат.

Такие качественные показатели реваскуляризации при ИмпST, как временные промежутки «симптомбаллон», «симптом-звонок» и «звонок-баллон» не претерпели изменений за 2018-2021 гг. (табл. 3).

Пандемия значимо повлияла на основной качественный показатель лечения пациентов при ИМпST – летальность. В годы пандемии по сравнению с 2018- 2019 гг. средний уровень ежегодной летальности в общей группе больных с ИМпST вырос на 12,3% (с 13,6% до 14%), а при пЧКВ – на 9,6% (с 5,7% до 6,25%; рис. 4).

Сопоставление количественных и качественных показателей реваскуляризации миокарда при ОКСбпST в РФ в 2018-2021 гг.

Динамика количества случаев ЧКВ при ОКСбпST отличалась от динамики относительных показателей ЧКВ при ОКСбпST в периоды до и после пандемии. Отмечено снижение среднего ежегодного количества пациентов, подвергшихся ЧКВ при ОКСбпST в период пандемии по сравнению с периодом до пандемии (на 2,7%; с 87823 до 85472 человек). В то же время доля ЧКВ при ОКСбпST в годы пандемии по сравнению с периодом до пандемии возросла на 37,1% (с 24% до 32,9%). Аналогичная ситуация прослеживается и для группы больных ОКСбпST высокого риска. Абсолютные цифры среднегодовых показателей ЧКВ для пациентов высокого риска за время пандемии снизились на 3,9%, а относительные цифры возросли на 28,8% (табл. 4).

За время пандемии значимо ухудшились результаты лечения пациентов с ОКСбпST. Наблюдалось возрастание летальности во всех анализируемых подгруппах больных. В общей группе больных ОКСбпST ежегодная летальность в среднем возросла на 48% (с 2,7% до пандемии до 4,0% в годы пандемии), в подгруппе ЧКВ при ОКСбпST – на 28,6% (с 1,4% до 1,8%), после ЧКВ при ОКСбпST высокого риска – на 27,2% (с 2,2% до 2,8%).

Обсуждение

Данные литературы свидетельствуют об уменьшении числа госпитализаций пациентов при различных формах ОКС в период пандемии COVID-19 [3][4][6-8][10][21], что подтверждается и данными нашей работы (см. табл. 2 и рис. 1). Снижение количества поступивших в стационары РФ больных с диагнозом ОКС на 22,32% в годы пандемии произошло в основном за счет существенного уменьшения госпитализаций больных с ОКСбпST (на 29,03%), при этом поступление больных с ИМпST сократилось только на 6,02%. Такое перераспределение госпитализаций между формами ОКС уменьшило соотношение больных ИМпST/ОКСбпST от максимальных значений в период до пандемии (1:2,3-2,6) до минимальных (1:1,8-1,9) за все годы, начиная с 2016 [13], – в период пандемии. Причем эти значения достигли среднеевропейских цифр, которые регистрировались, например, в Швеции до активного распространения новой коронавирусной инфекции [16].

В период пандемии COVID-19 изменилось количество госпитализированных пациентов в основных подгруппах ОКС. Если число больных с ИМпST<12 ч практически осталось прежним (снижение только на 3,64%), то госпитализация наиболее прогностически неблагоприятной группы ОКС (ОКСбпST высокого риска) снизилась на 26,24%. Изучение причин уменьшения количества госпитализаций больных с ОКС в период пандемии в отечественной практике не являлось темой настоящего анализа. Однако по данным литературы сокращение поступления больных в стационары может быть обусловлено как боязнью граждан быть инфицированным COVID-19 в больнице, так и неверно установленными диагнозами на фоне перегрузки системы здравоохранения, с учетом занятости в лечении инфекционной патологии [3][4][21].

Динамика реперфузионной терапии при ИМпST в РФ в период пандемии COVID-19 входит в определенное противоречие с закономерностями логики и полученными данными из европейских стран. Результаты европейского регистра ISACS-STEMI COVID-19, включающего 6609 пациентов с ИМпST из 18 стран, показали, что в период активного распространения новой коронавирусной инфекции по сравнению с аналогичным временным интервалом до пандемии имело место значимое снижение числа случаев пЧКВ (на 17%), увеличение времени задержки при проведении пЧКВ (время «симптом-баллон» увеличилось в среднем на 29 мин) и увеличение летальности при ИМпST (на 38,8%) [4][5][8]. А вот по результатам мониторинга Министерства Здравоохранения РФ отмечается увеличение среднегодового количества пЧКВ на 12,6% (с 58967 до 66395) во время пандемии по сравнению с периодом 2018-2019 гг. (см. табл. 2).

Это подтверждается и возросшим среднегодовым количеством пЧКВ на 1 млн населения при пандемии (451 против 401).

Согласно основополагающим документам Европейской инициативы «Stent For Life» были определены целевые количественные показатели пЧКВ, которые должны выполняться не менее чем у 70% от общего числа пациентов с ИмпST, или по абсолютному числу, равному более 600 пЧКВ на 1 млн населения на национальном уровне. В нашей стране показатель пЧКВ с 2016 по 2021 гг. увеличился в два раза (с 25% до 50%), а показатель пЧКВ на 1 млн населения в 1,65 раза (с 276 до 451).

Также, алогично регистрируется рост среднего времени «симптом-баллон» только лишь на 2 мин в годы пандемии COVID-19 при сравнении с 2018-2019 гг. (см. табл. 3).

Летальность в РФ при ИМпST также возросла на фоне COVID-19, но ее прирост был более чем в 3 раза ниже, чем в Европе (средний показатель летальности в общей группе больных ИМпST вырос на 12,3% (с 13,6% до 14,0%), а средняя летальность в год при выполнении пЧКВ возросла на 9,6% (с 5,7% до 6,25%; см. рис. 4).

Абсолютное, относительное и расчетное увеличение количества процедур пЧКВ (приоритетного метода реперфузии при ИМпST) в России в годы пандемии COVID-19 противоречит европейским данным, опубликованным в январе 2022 г. [21]. Объяснением этому может быть тот факт, что отечественная рентгенэндоваскулярная помощь для больных ИМпST еще не достигла максимального уровня и плато. В РФ ежегодно продолжается рост количества процедур пЧКВ [13]. Видно, что он замедлился в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации в 2020 г., но возобновил прирост в 2021 г. (см. табл. 2). Европейские исследователи проводят анализ только двух первых месяцев самого начала пандемии COVID19 [4][5][8][21], когда множество организационных и лечебных решений были еще не отработаны. Результаты настоящего отечественного анализа затрагивают по два года до пандемии COVID-19 (2018 2019 гг.) и в период пандемии (2020-2021 гг.). Вероятно, что за два года пандемии система здравоохранения РФ в определенной степени адаптировалась к сложившимся условиям, что привело к не столь значительному увеличению летальности, как в европейских странах в начале пандемии.

Несмотря на то, что ограниченные возможности выполнения пЧКВ региональными сосудистыми центрами в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации должно являться основанием для расширения использования ТЛТ, как представлено в отечественном руководстве [12], в реальной жизни в стране ситуация не носила характера прямой зависимости «пандемияувеличение ТЛТ». В этом смысле алогичной выглядит отрицательная динамика ТЛТ терапии при ИМпST, частота выполнения которой сократилась в 2020-2021 гг. на 15,8% (см. табл. 2). Однако с удовлетворением необходимо отметить возрастание частоты использования фармакоинвазивного подхода с 2018 г. по 2021 г. в 1,62 раза (с 37% до 60% от общего числа больных, которым был введен тромболитический препарат). Этот факт логично укладывается в концепцию возрастания приоритета фармакоинвазивной стратегии при сложностях, возникших при организации и проведении пЧКВ, которые имели место в период пандемии (см. рис. 3).

В зарубежной литературе результаты влияния пандемии COVID-19 на реваскуляризацию миокарда при ОКСбпST представлены не так широко, как при ИМпST. Тем не менее, сообщается о том, что в период пандемии регистрировалось снижение до 50% числа госпитализированных пациентов с ОКСбпST в Германии, Австрии и Италии [3][18][19], а количество ЧКВ для больных с диагнозом ОКСбпST в Швейцарии сократилось на 21% [20], летальность при ОКСбпST возросла на 39% (c 5,4% до 7,5%) в Великобритании [17]. В РФ в годы пандемии среднее количество процедур ЧКВ при ОКСбпST снизилось только на 2,7%, а доля ЧКВ при ОКСбпST увеличилась на 37,1%. Летальность в период пандемии также возросла во всех подгруппах больных с ОКСбпST, максимально – в общей группе (на 48%), минимально – после ЧКВ при ОКСбпST высокого риска (на 27,2%); см. табл. 4. В годы пандемии выявлено уменьшение количества госпитализированных лиц с ОКСбпST на 29,03% в РФ против 50% в Европейских странах. При этом летальность возросла на 48% в РФ против 39% в Великобритании. Отечественные данные носят синхронный и сопоставимый характер с литературными данными [3][17-20]. В то же время незначительное сокращение количества процедур ЧКВ (на 2,7%) и рост их доли (на 37,1%) принципиально отличает динамику отечественной реваскуляризации миокарда при ОКСбпST от Европейской [20]. Количество ЧКВ при ОКСбпST в РФ не изменилось так драматично, как в Европе, в связи с недостаточным уровнем и продолжающимся ежегодным ростом данного вида эндоваскулярной помощи в отечественной практике.

Ограничения исследования. При обработке данных использовались только методы описательной статистики, что не дает представления о статистической значимости полученных изменений изучаемых показателей.

Заключение

Снижение числа поступивших в стационары России больных с диагнозом ОКС на 22,32% в годы пандемии COVID-19 (2020-2021 гг.) в основном произошло за счет уменьшения на 29,03% госпитализаций больных с ОКСбпST. Принципиально важно, что поступление больных с ИМпST сократилось только на 6,02%. В 2021 г. в РФ пЧКВ было выполнено у 50,2%, ТЛТ – у 23,1%, а без реперфузии осталось 26,7% больных. Фармакоинфазивная стратегия была применена у 60%, а изолированный тромболизис – у 40% больных.

Во время пандемии реваскуляризация миокарда у больных с ОКС в РФ соответствовала следующим тенденциям, зафиксированным в литературе: возросла летальность при пЧКВ (на 9,6%) и в общей группе ИМпST (на 12,3%); возросла летальность как в общей группе (на 48%), так и при выполнении ЧКВ (на 28,6%) у больных с ОКСбпST. Показатели реваскуляризации миокарда при ОКС в РФ в период пандемии принципиально отличались от данных западных стран: отмечалось увеличение среднегодового числа пЧКВ (на 12,6%) и среднегодового числа пЧКВ на 1 млн населения (до 451 на 1 млн); регистрировалось некоторое возрастание среднего времени «симптомбаллон» (на 2 мин); выявилось абсолютное незначительное снижение и относительный рост числа ЧКВ при ОКСбпST (на 2,7% и 37,1% соответственно).

Отношения и Деятельность. Нет.
Relationships and Activities. None.

Финансирование. Исследование проведено при поддержке НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, НМИЦ кардиологии им. академика Е.И. Чазова, МГМСУ им. А.И. Евдокимова, НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения.
Financing. The study was performed with the support of the Medical Research Center of Surgery named after A. Vishnevsky, National Medical Research Center of Cardiology named after academician E.I. Chazov, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Russian Research Institute of Health.