Клинико-анамнестические характеристики, кардиоваскулярная фармакотерапия и отдаленные исходы у мультиморбидных пациентов, перенесших COVID-19

Введение

Спустя более двух лет с начала пандемии новая коронавирусная инфекция (COVID-19) остается глобальной и острой проблемой. Продолжается активное распространение вируса по всему миру, что вызывает новые волны заболеваемости. Всего зарегистрировано более 605 млн подтвержденных COVID-19 и более 6,4 млн смертельных случаев, ассоциированных с этим заболеванием [1]. Новая коронавирусная инфекция продолжает создавать значительные трудности в работе системы здравоохранения, в том числе – в оказании лечебно-профилактической помощи различным группам пациентов с хронической патологией [2][3].

Созданный в России проспективный госпитальный регистр ТАРГЕТ-ВИП (проспекТивный госпитАльный РеГистр пациенТов с предполагаемыми, либо подтвержденными коронаВИрусной инфекцией и внебольничной Пневмонией) позволяет изучить в клинической практике особенности ведения пациентов, перенесших COVID-19, на фоне хронических заболеваний, включая случаи кардиоваскулярной мультиморбидности (КВММ), оценить в данной категории больных частоту осуществления должных лекарственных назначений и отдаленные исходы [4][5].

В настоящее время опубликован ряд работ, анализирующих ассоциацию коронавирусной инфекции COVID-19 и особенностей клинического течения, исходов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и другой хронической патологией. Были получены данные о более высоком риске неблагоприятного прогноза у лиц с COVID-19 на фоне ССЗ [6-14], однако в этих исследованиях не анализировались клинические характеристики, кардиоваскулярная фармакотерапия и исходы у пациентов с КВММ, в том числе, по данным длительного наблюдения. Лишь в нескольких работах проводился анализ клинического течения и ведения пациентов, перенесших COVID-19 на фоне коморбидных состояний, а также отдаленных исходов [15-17].

Цель исследования – изучить клинико-анамнестические характеристики, фармакотерапию и отдаленные исходы у больных с КВММ, перенесших COVID-19, по данным проспективного регистра.

Материал и методы

В рамках регистра ТАРГЕТ-ВИП из числа пациентов, наблюдающихся на амбулаторном этапе после лечения в стационаре с подтвержденным диагнозом COVID19, сформированы две группы. Дизайн всего исследования на госпитальном и амбулаторном этапах был описан нами ранее [4]. Среди постковидных пациентов группу с КВММ составили 163 человека (возраст 73,7±9,6 лет), а группу без ССЗ – 382 человека (возраст 49,4±12,4 лет). Доля мужчин в группах была 53,9% и 58,4% (p=0,34). Критерий включения в группу КВММ – наличие двух и более ССЗ, включая артериальную гипертонию (АГ), ишемическую болезнь сердца (ИБС), хроническую сердечную недостаточность (ХСН), фибрилляцию предсердий (ФП). Длительность наблюдения – 13,0±1,5 мес после выписки из специализированного стационара. Статус постковидных пациентов в группах с КВММ и без ССЗ оценивался при телефонном опросе и анализе электронных баз данных через 30-60 сут, 6 и 12 мес после выписки из стационара. Статус пациента в группах сравнения удалось оценить за период 12 мес в 96,3% и 98,2% случаев соответственно. Были оценены в динамике клинические характеристики пациентов, структура КВММ, частота появления новых случаев ССЗ и их сочетаний у лиц с КВММ, а также наличие впервые диагностированных ССЗ у лиц без кардиоваскулярного анамнеза. Также на основании данных истории болезни оценено количество случаев диагностированных сахарного диабета, болезней органов дыхания (в том числе, бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких), хронической болезни почек (ХБП), болезней органов пищеварения, анемии, онкологических заболеваний и ожирения. По результатам телефонного опроса проведен анализ информации о случаях смерти, нефатального инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ), госпитализаций, острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ)/гриппа, повторного COVID-19 за период наблюдения, о назначенной фармакотерапии. Динамика качества кардиоваскулярной фармакотерапии (% соответствия должным назначениям) в течение года после выписки из стационара оценена в динамике только у выживших пациентов с наличием данных всего срока наблюдения (n=124).

Для статистической обработки данных использовались методы описательной статистики. Числовые данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD) или медианы (Me) и межквартильного диапазона (25%; 75%). Статистическая значимость различий числовых данных оценивалась с помощью теста Стьюдента, категориальных данных – с применением критерия хи-квадрат. Для параметров, представляющих бинарные переменные (наличие заболеваний, факт назначения лекарств), осуществлялась оценка значения p для наличия тренда в пропорциях. Для числовых данных (среднее количество ССЗ заболеваний, средняя частота соблюдения обязательных показаний) и для оценки значения «p для тренда» проводилось построение простой однофакторной регрессии (частота соблюдения показаний), либо регрессии Пуассона (число ССЗ заболеваний). Различия считались значимыми при p<0,05. Статистическую обработку данных проводили с помощью программ Statistica 7.0 и Stata 15.0.

Результаты

За период наблюдения в группе с КВММ преобладали АГ (93,3-93,9%) и ИБС (90,9-91,4%). Реже встречались ХСН (44,2-46,0%) и ФП (42,9-44,4%). Значимой динамики данных показателей не было (значение р для тренда составило: для АГ – 0,874; ИБС – 0,863; ХСН – 0,734; ФП – 0,950). В табл. 1 приведена частота наличия различных сочетаний АГ, ИБС, ХСН и ФП (для каждого из сочетаний указаны все имевшиеся из перечисленных ССЗ, чтобы исключить попадание части пациентов более, чем в одну из анализируемых групп). Наиболее частыми сочетаниями являлись: АГ, ИБС, а также АГ, ИБС, ХСН и АГ, ИБС, ХСН, ФП. Обращает на себя внимание факт преобладания лиц с наличием 3-4 ССЗ, при этом среднее число ССЗ составило от 2,72±0,69 до 2,74±0,71.

В табл. 2 представлены данные о сопутствующих хронических некардиальных заболеваниях в сравниваемых группах. Среди пациентов, перенесших COVID19 на фоне КВММ, доля лиц с хроническими некардиальными заболеваниями была в 2,2 раза выше, чем среди лиц без ССЗ. В группе с КВММ наиболее часто диагностировали сахарный диабет, болезни органов пищеварения, органов дыхания и ХБП, а в группе без сердечно-сосудистой патологии – болезни органов пищеварения и ХБП.

По сравнению с частотой осуществления должных назначений при выписке из стационара отмечено незначимое снижение средней частоты должных назначений препаратов по обязательным показаниям в течение 12 мес после выписки из стационара с 56,8% до 51,3% (р=0,185; табл. 3). Наиболее выраженным и статистически значимым оказалось снижение частоты назначения антикоагулянтов при ФП с момента при выписке из стационара и через 30-60 сут после этого с сохранением последующих более низких, чем в начале наблюдения, показателей через 6 и 12 мес (р для тренда <0,001). Статистически значимых изменений частоты других должных назначений фармакотерапии ССЗ не было выявлено.

За период наблюдения: в группе с КВММ было зарегистрировано 9 случаев (5,5%) новых случаев ССЗ, из них ХСН – 4 случая (2,5%), а также АГ, ИБС без ИМ, ФП, ИМ и МИ по 1 случаю (0,6%). В группе без ССЗ после выписки из стационара за время наблюдения было впервые диагностировано 14 (3,7%) случаев впервые выявленных ССЗ, преимущественно АГ (n=9; 2,4%). Значимых различий между группами сравнения не выявлено (p=0,33).

В ходе наблюдения получены данные об отдаленных событиях в сравниваемых группах (табл. 4). Через 12 мес после выписки из стационара у пациентов с КВММ по сравнению с группой без ССЗ были больше доля случаев смерти от всех причин – в 4,4 раза, частота госпитализаций по любой причине – в 3,5 раза, частота случаев нефатального ИМ – в 5 раз. При этом в более молодой группе пациентов без анамнеза ССЗ частота случаев перенесенных ОРВИ/гриппа была в 1,5 раза больше, чем в группе с КВММ. В группах сравнения значимых различий частоты случаев нефатального МИ и повторно перенесенного COVID-19 не выявлено. За период наблюдения были вакцинированы против SARSCoV2 в группах с КВММ и без ССЗ, соответственно: 18,4% (n=30) и 23,3% (n=89) постковидных пациентов, против гриппа – 13,5% (n=22) и 18,3% (n=70) пациентов. В совокупности были вакцинированы против SARS-CoV-2 и/или гриппа 31,9% (n=52) и 41,6% (n=159) человек (р=0,03). Таким образом, постковидные пациенты без фоновых ССЗ за анализируемый период были более привержены вакцинации против вирусных инфекций (COVID-19 и/или гриппа).

Обсуждение

В рамках регистра ТАРГЕТ-ВИП ранее были обобщены данные о клинико-анамнестических характеристиках, фармакотерапии и отдаленных исходах у больных с ССЗ в целом [4-6], а в данной работе подобный анализ был проведен у части из них, характеризующейся наличием КВММ.

За 12 мес наблюдения не выявлено значимой динамики структуры КВММ, частоты наличия различных сочетаний ССЗ и среднего их числа в группе мультиморбидных пациентов. При этом наиболее частыми ССЗ среди постковидных пациентов были АГ и ИБС, что было показано также и в ряде других публикаций [4][5][12][13].

В нашем исследовании выявлено, что хронические некардиальные заболевания наблюдались у 80,9% постковидных пациентов с КВММ, что было в 2,2 раза больше, чем у лиц без ССЗ (36,7%). Более высокая частота наличия хронических некардиальных заболеваний при КВММ была обусловлена как более старшим возрастом (в среднем на 24 года), так и наличием ряда общих факторов риска развития ССЗ и некардиальных заболеваний, некоторых общих механизмов патогенеза. При этом многочисленными исследованиями показано, что сочетание КВММ и хронической некардиальной патологии ассоциировано с более высоким риском неблагоприятных событий [19].

В работе H.M. Salah и соавт. оценивались пациенты, выписанные после госпитального лечения по поводу COVID-19 [10]. Среди них также отмечалась большая доля пациентов с наличием некардиальной патологии (болезни органов дыхания – 7%, СД – 24%, ХБП – 11%, ожирение – 22%), среди ССЗ случаи АГ составили 42%, а ИБС – 8% (это несколько меньше, чем в нашей работе). Однако некардиальная патология и ССЗ анализировались авторами как отдельные заболевания без оценки их в структуре мультиморбидности [10].

Качество медикаментозной терапии было недостаточным как в стационаре, так и на последующем амбулаторном этапе. Значимой динамики за год наблюдения в целом не выявлено. При этом обращает на себя внимание выраженное снижение частоты назначения должной антикоагулянтной терапии при ФП (в 1,6 раза) уже через 30-60 сут после выписки из стационара, сохраняющееся и при дальнейшем наблюдении. Высокая частота назначения антикоагулянтов при выписке из стационара у данной категории больных (89,1%) была обусловлена тем, что как тяжелое течение COVID-19, так и ФП являются показаниями к антикоагулянтной терапии [17][18]. Однако в постгоспитальном периоде перенесенная коронавирусная инфекция является показанием к проведению антикоагулянтной терапии лишь в течение 30 сут [2]. Возможно, поэтому у значительной части пациентов с ФП прием антикоагулянтов был необоснованно прекращен на амбулаторном этапе.

В нашем исследовании доля случаев смерти от всех причин, госпитализаций, развития нефатального ИМ за год наблюдения была значимо выше у больных с КВММ, чем при отсутствии ССЗ. При этом частота вышеуказанных неблагоприятных событий за анализируемый период, приведенная другими исследователями, в целом существенно не отличалась от таковой у постковидных больных с фоновыми ССЗ. По результатам исследования W.T. Leijte и соавт. среди пациентов, перенесших COVID-19, смертность от всех причин за период 2,6 мес составила 6,4%, повторных госпитализаций – 11,7% [12]. Также в этом исследовании была выявлена значительно более высокая смертность после COVID-19 среди пожилых пациентов. Однако в данной работе не оценивалась ассоциация смертности и таких факторов, как наличие сопутствующих ССЗ и некардиальных заболеваний [12]. Похожие данные об отдаленных исходах получены в исследовании российских авторов, в котором смертность от всех причин за период наблюдения 3-7 мес составила 4,4%, частота госпитализаций – 17%, при этом более половины (58,8%) госпитализаций были по поводу ССЗ [13]. Данные о том, что пациенты более старших возрастных групп подвержены большим последствиям перенесенной инфекции, были представлены также в работе D. Ayoubkhani и соавт., согласно которой риск смерти, повторной госпитализации после перенесенной новой коронавирусной инфекции, был значимо выше для лиц в возрасте 70 лет и старше [8].

В нашем исследовании частота выявления новых случаев ССЗ за год наблюдения постковидных пациентов с КВММ и без ССЗ была небольшой (5,5% и 3,7% соответственно) и значимо не различалась между группами. В работе O. Ogungbe и соавт. у 20% пациентов, перенесших COVID-19, впервые был выявлен повышенный уровень АД, хотя не уточняется, в какой части из этих случаев АГ регистрировалась повторно и устанавливался диагноз этого заболевания [11]. В работе Y. Xie и соавт. отмечается, что через 12 мес у выживших после COVID-19 повышается риск развития ССЗ и их осложнений. При этом сердечно-сосудистые осложнения могут развиваться даже у пациентов с низким сердечно-сосудистым риском. Однако в данной работе не оценивались исходы в группе более высокого риска, таких, как пациенты с КВММ [9].

Частота случаев ОРВИ/гриппа в нашем исследовании была значимо ниже (в 1,5 раза) у постковидных пациентов при КВММ, чем при отсутствии ССЗ, что, возможно, было обусловлено более молодым возрастом лиц без ССЗ и их большей социальной активностью, которая подразумевает большее число контактов с другими людьми и более высокий риск заражения вирусными инфекциями [23]. В группах сравнения не выявлено значимых различий доли пациентов, перенесших COVID-19 повторно в течение периода наблюдения.

Необходимо отметить, что для уточнения значимости тенденции на постгоспитальном этапе лечения к снижению частоты назначения должной кардиоваскулярной фармакотерапии, а также определения значимости различий частоты развития повторной новой коронавирусной инфекции между группами сравнения важны результаты более длительного наблюдения на сроки 24-36 мес после COVID-19.

Таким образом, настоящее исследование показало, что пациенты, перенесшие COVID-19 на фоне КВММ, являются прогностически более неблагоприятной группой, чем лица без фоновых ССЗ. Пациенты с КВММ являются группой высокого сердечно-сосудистого риска вне зависимости от факта перенесенной новой коронавирусной инфекции, требуют тщательного динамического наблюдения, контроля качества кардиоваскулярной фармакотерапии [24]. Вопрос о том, насколько у больных с КВММ возрастает риск неблагоприятных событий после COVID-19, будет уточнен по результатам сравнения групп пациентов с КВММ, перенесших и не переносивших новую коронавирусную инфекцию, в частности, по данным проспективных регистров лиц с ССЗ.

Ограничения исследования. В ходе наблюдения получено относительно небольшое число случаев отдаленных исходов, что не позволяет судить о значимых различиях по ряду событий. Для уточнения значимости различий между группами постковидных пациентов с КВММ и без ССЗ по ряду показателей (частота случаев повторной новой коронавирусной инфекции, нефатального МИ, доля вакцинированных против SARSCoV2, динамика качества кардиоваскулярной фармакотерапии, число случаев новых ССЗ) необходимо дальнейшее наблюдение с более длительными сроками – 24 и 36 месяцев.

Заключение

По данным проспективного наблюдения пациентов после госпитального лечения по поводу COVID-19 выявлено, что группа с КВММ по сравнению с группой без ССЗ характеризовалась более старшим возрастом и более высокой частотой сопутствующих хронических некардиальных заболеваний – в 2,2 раза. Качество кардиоваскулярной фармакотерапии при выписке из стационара было недостаточным, а в течение 12 мес последующего наблюдения имело место его незначимое снижение. Единственным значимым изменением качества медикаментозного лечения ССЗ было снижение частоты назначения антикоагулянтов при ФП – в 1,6 раза за первые 30-60 сут наблюдения и в 1,7 раза – через 6 и 12 мес. Доля новых случаев ССЗ была небольшой и значимо не различалась в группах сравнения (5,5% и 3,7%). За период наблюдения у пациентов с КВММ доля случаев смерти от всех причин была в 4,4 раза больше, частота госпитализаций – в 3,5 раза больше, чем у лиц без кардиоваскулярной патологии. Однако частота перенесенных ОРВИ и гриппа была значимо выше (в 1,5 раза) в группе пациентов без ССЗ. Частота случаев нефатального МИ и повторной новой коронавирусной инфекции была небольшой и существенно не различались в сравниваемых группах. Таким образом, пациенты, перенесшие COVID19 на фоне КВММ, имели более неблагоприятный отдаленный прогноз, связанный с фоновой кардиоваскулярной патологией, однако частота случаев перенесенных ОРВИ/гриппа была выше у постковидных пациентов без ССЗ. Постковидные пациенты без фоновых ССЗ за анализируемый период были более привержены вакцинации против вирусных инфекций (COVID-19 и/или гриппа). Целесообразно продолжение наблюдения пациентов с целью уточнения значимости различий частоты повторных случаев COVID-19 в группах сравнения, в том числе, с учетом статуса вакцинации против вируса SARS-CoV-2.

Отношения и Деятельность. Нет.
Relationships and Activities. None.

Финансирование. Исследование проведено при поддержке НМИЦ терапии и профилактической медицины, Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова.
Funding. The study was performed with the support of the National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine, N.I. Pirogov National Medical and Surgical Center.