Роль структурированной телефонной поддержки в формировании способности к самопомощи у коморбидных пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Введение

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) на сегодняшний день остается одной из значимых проблем современного здравоохранения [1-3]. Несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении ХСН, число таких больных продолжает неуклонно расти [1-3].

Очевидно, что улучшение и поддержание на хорошем уровне показателей самоконтроля и самопомощи, осуществление регулярного мониторинга, своевременное обращение за медицинской помощью являются важными компонентами, повышающими эффективность ведения и управления ХСН, этим вопросам уделяется большое внимание в современных рекомендациях [1-4].

Главной стратегией снижения смертности от ХСН является назначение болезнь-модифицирующих лекарственных препаратов с доказанной эффективностью и достижение их целевых доз [1][2][5]. По данным различных регистров, фактическое применение этих препаратов и их дозировки значительно отличаются от необходимых согласно рекомендациям, и часто являются необоснованными [6-8]. Кроме того, успех терапии заключается в преемственности работы госпитального и амбулаторного звена здравоохранения, динамическом наблюдении пациентов и сотрудничестве с врачами других специальностей [3][8], что позволяет предотвращать повторные госпитализации и улучшить клинические исходы [5]. Низкая приверженность к лечению больных ХСН ассоциирована с неблагоприятным течением заболевания, снижением уровня физической активности, ухудшением качества жизни, высоким риском госпитализаций и летальности [4][5][8].

Существуют разные модели обучения и мониторинга для пациентов с ХСН, включая использование различных печатных и видеоматериалов, интернет-ресурсов, а также дополнительные телефонные или личные контакты с медицинскими работниками. Ряд авторов в своих работах ранее продемонстрировал эффективность применения различных вмешательств (включающих обучение, телефонный мониторинг и других) в плане улучшения отдельных результатов (качества жизни, частоты и длительности госпитализаций, смертности) [9][10]. Однако в результатах этих исследований не было продемонстрировано влияние активного амбулаторного наблюдения на способность к самопомощи в процессе длительного наблюдения.

Цель исследования – изучить влияние активного амбулаторного наблюдения (включающего структурированную телефонную поддержку) на способность к самопомощи у коморбидных пациентов с ХСН за 12-месячный период.

Материал и методы

Пациенты с ХСН II-IV функционального класса (ФК) по NYHA (n=130), имеющие хотя бы одно сопутствующее заболевание, были последовательно включены в исследование в соответствии с критериями включения и при условии отсутствия критериев невключения. Критерии включения: возраст от 18 до 80 лет, наличие ХСН II-IV ФК, добровольное согласие на участие в исследовании. Критерии невключения: острый коронарный синдром, кардиохирургическое или чрескожное коронарное вмешательство в анамнезе давностью <30 дней до включения в исследование, невозможность чтения и понимания русского языка, дезориентация. Исследование проводилось в соответствии со стандартами Good Clinical Practice, принципами Хельсинкской декларации, и было одобрено региональным исследовательским этическим комитетом. Все участники исследования дали письменное информированное согласие на участие.

Пациенты были рандомизированы методом конвертов на 2 группы по 65 человек – активного (основная группа) и стандартного амбулаторного наблюдения (контрольная группа). Верификация ХСН проводилась с учетом наличия клинических симптомов и признаков, а также данных эхокардиографии. В связи с тем, что N-концевой пропептид натриуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP) определялся не у всех пациентов, он не был включен в окончательные расчеты. Все пациенты получали терапию ХСН согласно действующим российским клиническим рекомендациям [1]. С больными обеих групп проводились обучающие занятия, раздавались обучающие материалы, разработанные Обществом специалистов по сердечной недостаточности Российской Федерации, а также рекомендовалось посещение общеевропейского сайта для пациентов с ХСН на русском языке www.heartfailurematters.org. Были предусмотрены обязательные контрольные визиты через 3, 6 и 12 мес. В группе активного наблюдения с пациентами дополнительно контактировали по телефону или с помощью современных доступных мессенджеров (Viber, WhatsApp) – структурированная телефонная поддержка не реже 1 р/мес (между запланированными визитами), а при необходимости – чаще. Во время телефонного контакта или переписки пациенту задавались вопросы (из структурированного телефонного опросника) [11], касающиеся самочувствия, выраженности симптомов ХСН, выполнения рекомендаций по лечению, а также госпитализаций, при необходимости пациенту давались дополнительные рекомендации, или он приглашался на досрочный визит.

Способность к самопомощи оценивалась с помощью валидированной нами ранее русскоязычной версии шкалы The Self-care of Heart Failure Index (SCHFI, version 6.2), состоящей из трех разделов: А – обеспечение самопомощи, В – управление, С – уверенность [12]. Анализ клинических проявлений СН проводился с помощью шкалы оценки клинического состояния больного ХСН (ШОКС) [1], а толерантность к физическим нагрузкам оценивалась по результатам теста шестиминутной ходьбы [1].

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ Statistica 16.0 (Statsoft Inc., США). Данные представлены в виде среднего значения (М) и среднеквадратичного отклонения (SD) или медианы (Me) и интерквартильного размаха (25%; 75%), а также в виде процентных долей. Для сравнительного анализа переменных использовались критерии Манна-Уитни (для независимых переменных), Вилкоксона (для зависимых переменных), хи-квадрат по Пирсону и таблицы сопряженности. Различия показателей считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Исходно по социально-демографическим, этиологическим, клиническим характеристикам, а также терапии больные обеих групп статистически значимо не различались (p>0,05). В группе телефонной поддержки [ 45 мужчин и 20 женщин; возраст 63,4±8,8 года; фракция выброса (ФВ ЛЖ) 45,8±12,2%] преобладали пациенты со II ФК ХСН (n=43; 66,1%). В группе контроля (47 мужчин и 18 женщин; возраст 63,0±10,3 года; ФВ ЛЖ 48,3±11,0%) большинство пациентов имели II ФК ХСН (n=47; 72,3%). В основной группе 21 (32,3%) пациент с ХСН имел умеренно сниженную ФВ ЛЖ (40-49%), 19 (29,2%) – сниженную ФВ ЛЖ (<40%). В контрольной группе умеренно сниженная ФВ ЛЖ наблюдалась у 20 (30,8%) пациентов, сниженная ФВ ЛЖ – у 12 (18,4%) пациентов.

Статистически значимых различий между исходными общей суммой баллов, показателями разделов шкалы SCHFI в обеих группах выявлено не было (табл. 1). За период наблюдения отмечалось увеличение общей суммы баллов, свидетельствующее об улучшении способности к самопомощи. В группе с телефонной поддержкой данный показатель увеличился на 62%, в контрольной группе – на 34,7%, различия итоговых результатов обеих групп были статистически значимыми. В группе телефонной поддержки количество пациентов с хорошим уровнем самопомощи (за условный уровень принято 210 баллов – по 70 баллов за каждый раздел шкалы) увеличилось в 25 раз, а в группе контроля – в 4,3 раза по сравнению с исходным значением.

Было отмечено увеличение медианы баллов по разделу А за год как в группе телефонной поддержки (на 34%), так и в контрольной группе (на 50%), при этом различия показателей групп были значимыми (p=0,004). Хороший уровень обеспечения самопомощи к концу исследования был выявлен в 6 раз чаще у пациентов основной группы, в контрольной группе – в 2,2 раза.

По разделу В отмечалось увеличение показателя к концу наблюдения в активной группе на 100%, и меньшее в группе контроля – на 40%, различия итоговых показателей обеих групп были значимыми (р<0,001). Хорошее управление самопомощью через год продемонстрировали в 3,3 раза больше пациентов основной группы и в 4,1 раза больше больных из контрольной группы, однако процент прироста суммы баллов и исходное число больных с хорошим управлением самопомощью были выше в первой группе.

Значимый прирост баллов раздела С через 12 мес был отмечен у пациентов группы активного наблюдения на 71,8%, в меньшей степени в группе контроля – на 27,3, результаты в конце периода наблюдения различались статистически значимо (p<0,001). Уверенность в самопомощи на хорошем уровне исходно была практически у одинакового количества пациентов в обеих группах, которое за время исследования увеличилось в основной группе в 6,4 раза, и лишь в 1,8 раз – в контрольной.

Исходно контролировал массу тела лишь 31 (23,9%) больной, однако через 12 мес наблюдения количество пациентов выросло до 108 (83,7%), большинство были из группы телефонной поддержки (n=63; 58,3%). Численность больных, контролирующих отечность нижних конечностей, увеличилась c 60 (46,2%) до 120 (93%), и составила 63 (97%) пациента в активной группе. Соблюдали диету в начале исследования 58 (44,6%) больных, а к концу – 113 (87,6%), среди которых большинство (n=63; 55,8%) вновь были из основной группы. Незначительно изменилось за год количество больных, придерживающихся рекомендованной физической активности – с 44 (33,8%) до 49 (38%), и было практически равным в обеих группах. В целом количество приверженных врачебным рекомендациям пациентов изначально было внушительным, возросло за исследуемый период с 119 (91,5%) до 127 (98,4%), и составило 65 (100%) в группе телефонной поддержки. Кроме того, в ходе исследования значимо возросло число пациентов, уверенных в контроле за симптомами ХСН – с 26 (20,0%) до 101 (78,3%), более выраженно – в группе телефонной поддержки (n=62; 95,4%).

За время исследования не было выявлено статистически значимых различий между группами по частоте приема основных групп препаратов и достижению их целевых дозировок. На 15,9% снизилось применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента у пациентов группы телефонной поддержки и на 2,8% – в группе контроля (см. табл. 1). Напротив, возросло применение блокаторов рецепторов ангиотензина II – основной группе на 91,7%, и на 57,1% – в контроле. Препарат ингибиторов ангиотензиновых рецепторов и неприлизина исходно принимали только по 1 пациенту в обеих группах, спустя 12 мес – 5 пациентов в активной группе (р>0,05) и 1 – в контрольной (р>0,05). Увеличился прием бета-адреноблокаторов на 16,7% у пациентов в группе с телефонной поддержкой, а без нее – на 11,1%.

Наблюдался рост применения петлевых диуретиков в группе активного наблюдения на 17,6%, в группе контроля – на 20%. Также увеличилась частота назначения антагонистов минералкортикоидных рецепторов (АМКР) через 12 мес на 40% в основной и на 61,5% – в контрольной группах. Прием препаратов групп АМКР и петлевых диуретиков одновременно вырос на 22,2% в группе с телефонной поддержкой (с 27 до 33; р>0,05), и на 66,7% – в группе контроля (с 15 до 25; р=0,05).

Частота назначения антикоагулянтов увеличилась у пациентов в обеих группах: на 42,9% в группе с телефонной поддержкой, и на 63,6% в группе контроля.

Улучшение способности к самопомощи, наблюдающееся в обеих группах, в свою очередь нашло отражение в значимом позитивном изменении следующих клинико-инструментальных характеристик, более выраженное в группе пациентов с телефонной поддержкой: так, отмечалось увеличение пациентов со II ФК ХСН на 14% в группе телефонной поддержки (с 43 до 49; р>0,05) и на 12,8% – в контрольной группе (с 47 до 53; р>0,05). За исследуемый период отмечался значимый прирост ФВ ЛЖ в активной группе (на 4,8%), в отличие от незначимой динамики в контрольной группе (на 3,1%). Медиана суммы баллов по ШОКС больного ХСН значимо уменьшилась на 20% за 12 мес в первой и второй группах. По данным теста шестиминутной ходьбы среднее значение пройденной дистанции за время исследования значимо возросло на 12,3% у пациентов группы телефонной поддержки и на 7,2% – в контрольной группе. Однако различия между показателями групп были незначимыми.

Обсуждение

Пациенты обеих групп в данном исследовании продемонстрировали изначально низкий уровень способности к самопомощи в общем и по разделам шкалы SCHFI, который в дальнейшем претерпел положительные изменения, аналогично результатам исследователей из Китая (период наблюдения до 6 мес) [10]. Более значимое улучшение показателей способности к самопомощи было у больных в группе телефонной поддержки, как и в вышеупомянутом исследовании с использованием специализированной медицинской интернет-платформы и опроса медицинских сестер [10].

По данным нашего исследования, максимальное улучшение показателя отмечалось по разделу В (управление самопомощью) у пациентов обеих групп, ожидаемо лучше – в группе с телефонной поддержкой. Наряду с этим наблюдалось значимое улучшение обеспечения самопомощи (раздел А) в обеих группах, при этом его хороший уровень был выявлен в 6 раз чаще у пациентов из группы телефонной поддержки по сравнению с контрольной (лишь в 2,2 раза). Вероятнее всего, это обусловлено как наличием исходного уровня базовых знаний пациентов о симптомах ХСН и принятии дополнительных мер при ухудшении самочувствия, так и закреплением полученных знаний в ходе обучения и динамического наблюдения. Также значимо повысилась уверенность в самопомощи (раздел С) в группе телефонной поддержки по сравнению с контрольной группой. Все это, скорее всего, связано с наличием дополнительной возможности у пациентов этой группы общения с доктором, обсуждением интересующих вопросов. За 12 мес было выявлено значительное увеличение количества пациентов с хорошим уровнем самопомощи в общем и по отдельным компонентам, более выраженное в группе с телефонной поддержкой. Увеличилась доля пациентов, контролирующих массу тела, отечность нижних конечностей, придерживающихся рекомендаций.

На фоне обучения и дополнительной телефонной поддержки удалось достигнуть улучшения способности к самопомощи в обеих группах (более выраженное в группе телефонной поддержки), что позитивно повлияло на ФК, ФВ ЛЖ, клиническое состояние, толерантность к физическим нагрузкам.

В ходе исследования не выявлено статистически значимых различий по приему основных групп препаратов и достижению их целевых дозировок. При этом доля пациентов, принимающих препараты в дозе 75-100% от целевой, к концу исследования варьировала в группе ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента от 40 до 46%, блокаторов рецепторов ангиотензина II – от 18,2 до 21,7%, бета-адреноблокаторов – от 10 до 15,8%, АМКР – от 35,7 до 55,1%, петлевых диуретиков – от 50 до 72,5%, препарат группы ингибиторов ангиотензиновых рецепторов и неприлизина во всех случаях применялся в дозировках 50% от целевой. В первой группе лишь 2 пациента исходно и 1 через год принимали антикоагулянт в дозировке 50% от целевой, остальные – в целевых дозировках, в контрольной же группе к 12-му месяцу наблюдения 2 пациента самостоятельно сократили дозу антикоагулянта на 50%, остальные продолжили принимать препарат в прежней дозе. Эти результаты подтверждают необходимость дальнейшей разработки мероприятий по повышению приверженности к терапии и достижению целевых доз препаратов.

Данное исследование является первым, результаты которого доказали, что такое дополнение к стандартному ведению пациентов с ХСН, как телефонный контакт или переписка с помощью современных доступных мессенджеров, позволило значительно улучшить способность к самопомощи и другие показатели за 12 мес наблюдения. Несомненно, того уровня способности к самопомощи, которого удалось достичь за исследуемый период, было достаточно для улучшения состояния и прогноза больных, хотя остается резерв для достижения максимальных возможных показателей.

Необходимо продолжить поиск наиболее эффективных методов оптимизации ведения больных ХСН, которые будут способствовать коррекции образа жизни, улучшению состояния и качества жизни, навыков самопомощи, повышению приверженности к немедикаментозному и медикаментозному лечению, профилактике декомпенсаций ХСН, а также улучшению взаимодействия медицинских работников с пациентами.

Ограничения исследования. Возможно, уровень способности к самопомощи мог быть и выше при условии участия в исследовании большего количества пациентов в рамках нескольких центров. Не исключено влияние на итоговые показатели того, что часть пациентов из обеих групп, включенных в данное исследование, уже наблюдались в центре ранее и имели некоторые знания о СН. Нельзя не отметить, что оценка пациентами своего самочувствия и способности к самопомощи носит субъективный характер.

Заключение

В ходе данного исследования было установлено положительное влияние структурированной телефонной поддержки на способность к самопомощи, приверженность рекомендациям и клиническое состояние пациентов с ХСН, хотя показатели и не достигали максимально возможных значений. Безусловно, необходимо проведение дополнительных исследований по оценке способности к самопомощи у больных ХСН, включающих большее количество пациентов с более длительным периодом наблюдения для изучения долгосрочного влияния на способность к самопомощи различных факторов, отдаленных последствий и изменения в поведении пациентов с ХСН.

Отношения и Деятельность. Нет.
Relationships and Activities. None.

Финансирование: Исследование проведено при поддержке Волгоградского областного клинического кардиологического центра.
Funding: The study was performed with the support of the Volgograd Regional Clinical Cardiology Center.