Проблема ожирения глазами пациентов (по результатам анкетирования больных амбулаторного регистра)

Введение

Актуальность проблемы хронических неинфекционных заболеваний, в том числе ожирения, сохраняется на протяжении нескольких десятилетий. Согласно сделанному в мае 2022 г. докладу Всемирной организации здравоохранения 60% взрослого населения Европы страдает ожирением и избыточным весом [1]. По данным крупного эпидемиологического исследования, результаты которого были опубликованы в 2022 г., наибольшее количество населения с избыточной массой тела или ожирением проживает в США и в России [2]. Результаты российского эпидемиологического исследования показали, что только у каждого третьего жителя России вес тела нормальный [3].

Несмотря на остроту проблемы, результаты наблюдательных исследований демонстрируют недостаточные информированность пациентов и внимание врачей к вопросам лечения ожирения. Иногда отношение к данной проблеме существенно различается между врачами и пациентами с ожирением, между разными больными с избыточной массой тела или ожирением [4].

Цель исследования – определить по результатам анкетирования информированность пациентов о наличии, возможных причинах и влиянии на здоровье избыточной массы тела/ожирения; самооценку пациентами собственного веса; данные об используемых способах лечения заболевания, приверженности терапии.

Материал и методы

Исследование является частью наблюдательной программы ЕВА (оцЕнка немедикаментозного и медикаментозного лечения избыточной массы тела и ожирения у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеВаниями или с высоким кардиоваскулярным риском по данным Анкетирования больных в рамках амбулаторного регистра «ПРОФИЛЬ»; NCT03908216).

Регистр ПРОФИЛЬ – проспективный амбулаторный регистр пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и их факторами риска, наблюдающихся в специализированном кардиологическом подразделении научно-исследовательского центра.

Для достижения поставленной цели в нашей работе были проанализированы результаты очного анкетирования пациентов, выполненного во время визита включения. При анкетировании использовался специально разработанный опросник описательного характера, не требующий валидизации, включавший, преимущественно, вопросы закрытого типа по субъективной оценке пациентами своего веса и наличия ожирения; предполагаемые, по мнению пациента, причины ожирения; сведения о пищевых привычках и уровне физической активности; знании, наличии рекомендаций и применении различных способов похудения. Всем пациентам во время визита было выполнено измерение роста, веса, окружности талии, расчет ИМТ. Схема исследования представлена на рис. 1.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью пакета прикладных статистических программ SPSS Statistics v.23.0 (IBM, США). Нормальность распределения непрерывных количественных данных оценивалась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Для описательной статистики использовались среднее и среднеквадратичное отклонение (М±σ) при нормальном распределении данных или медиана (Me) и межквартильный размах (25%;75%) в остальных случаях. Качественные данные представлены в виде абсолютных значений и процентов. Для аналитической статистики применялись критерии хиквадрат Пирсона, точный критерий Фишера. Уровень статистической значимости был установлен при р<0,05.

Результаты

За период с 08.04.2019 по 24.03.2020 г. у 582 пациентов амбулаторного регистра ПРОФИЛЬ состоялся первичный или повторный визит. Согласно критериям включения/исключения в исследование было включено 295 пациентов с избыточной массой тела (предожирением) и ожирением, из них 143 (48,5%) мужчин. Средний возраст больных составил 66,8±11,8 лет. Распределение больных в зависимости от величины ИМТ и диагностированного предожирения или ожирения I-III степени представлено на рис. 2.

Данные по наличию абдоминального ожирения у пациентов представлены в табл. 1.

Пациенты с избыточной массой тела или ожирением амбулаторного регистра ПРОФИЛЬ имели сопутствующие заболевания. Наиболее часто у больных отмечалось наличие артериальной гипертонии (АГ), хронической сердечной недостаточности (ХСН), сахарного диабета 2 типа (СД). Причем, с увеличением степени ожирения увеличивался процент больных с данными заболеваниями. Различия достигли статистической значимости между пациентами с предожирением и с ожирением II или III степени по наличию СД (р=0,003) и по ХСН между группами больных предожирением и ожирением III степени (р=0,01). В то же время отмечено, что процент пациентов с ИБС в выделенных группах постепенно снижался и был наименьшим у пациентов с ожирением III степени, хотя различия не достигли статистической значимости (рис. 3).

С увеличением степени ожирения количество больных, признающих у себя наличие этой патологии при самооценке, увеличивалось (р<0,0001). Наибольшее количество правильных ответов было в группах с предожирением и ожирением III степени (76,9 и 81,0%), однако каждый четвертый пациент с избыточной массой тела считает свой вес нормальным, а каждый пятый больной ожирением III степени оценивает свой вес только как избыточный, но отрицает у себя наличие ожирения. Только каждый четвертый (26,6%) пациент с ожирением I степени и меньше половины (47,6%) больных ожирением II степени признают у себя наличие данной патологии.

Среди возможных причин избыточной массы тела/ожирения каждый третий пациент исследования указал гиподинамию (31,3%) и каждый пятый – избыточное питание (20,8%), менее популярными ответами были наличие обменных нарушений, стресс, наследственность и отказ от курения.

Большинство больных (n=244; 82,7%) считали, что избыточный вес ухудшает их здоровье, столько же пациентов (n=255; 86,4%) уверены, что похудеть им необходимо. При этом выявлено, что с увеличением ИМТ статистически значимо увеличивалось количество пациентов, предпринимавших попытки похудения. В группе больных с ожирением III степени этот показатель достигал 95% (р=0,037 по сравнению с пациентами с избыточной массой тела и больными ожирением I степени).

Потенциально привержены к выполнению врачебных рекомендаций для снижения веса оказались 249 (84,4%) человек, однако при этом 139 (47,1%) пациентов отметили, что им трудно соблюдать какиелибо ограничения в еде, придерживаться диеты. Согласно результатам анкетирования пациенты исследования ЕВА получили от лечащих врачей следующие рекомендации для снижения массы тела (пациенты могли получать несколько рекомендаций): 212 (71,8%) человек – рекомендации по питанию, 175 (59,3%) – по физической активности, 25 (8,5%) больным были назначены лекарственные препараты, а 4 (1,4%) – рекомендовано хирургическое лечение.

На рис. 4 представлено, какие способы похудения были использованы пациентами исследования. Наиболее частым (70% от всех выбранных ответов) было использование различных пищевых ограничений, голодание. Следует отметить, что 5% больных самостоятельно принимали различные биологически активные добавки (БАДы) для снижения веса, которые не показаны для лечения ожирения и, соответственно, не были рекомендованы врачами.

По результатам анкетирования пациентов были выявлены следующие паттерны питания у пациентов исследования: большинство больных питались разнообразно, а их дневной рацион подразделялся на 3-4 приема пищи. Тем не менее, у каждого пятого пациента в рационе было недостаточное количество овощей и фруктов (21,4%), больные часто или постоянно ели на ночь (каждый пятый пациент, 22,7%), каждый седьмой человек (13,6%) принимал пищу только 2 раза в день. Для пациентов исследуемой когорты было характерно частое употребление в пищу сладких напитков (каждый пятый пациент, 21,7%), досаливание пищи (каждый третий, 33,2%), и каждый второй больной злоупотреблял сладостями, легкоусвояемыми углеводами (57,7%).

Кроме того, половина пациентов отмечала у себя постоянное чувство голода (в группе с ожирением III степени постоянное чувство голода испытывали 70% пациентов), каждый четвертый человек в качестве причины переедания назвал стресс («заедал стресс»), а наиболее частыми провоцирующими переедание ситуациями были выходные и праздничные дни (>60% ответов).

Для каждого третьего пациента по результатам анкетирования был характерен низкий уровень физической нагрузки (у пациентов с ожирением III степени данный показатель составил 57% и был статистически значимо выше по сравнению с больными других подгрупп, р=0,028). Несмотря на то, что каждый третий больной считает гиподинамию ведущей причиной ожирения, только 17% использовали физические нагрузки для похудения.

По данным анкетирования 114 пациентов имели опыт приема препаратов, назначенных с целью снижения массы тела. На момент анкетирования 25 (8,5%) пациентов получили рекомендации врача по приему лекарственных препаратов для лечения ожирения, и 21 человек из них (84%) на момент анкетирования принимали такие препараты (орлистат, лираглутид, сибутрамин).

Обсуждение

Результаты исследования ЕВА продемонстрировали значительную распространенность проблемы избыточной массы тела или ожирения у пациентов с ССЗ, включенных в проспективный амбулаторный регистр ПРОФИЛЬ: половина больных регистра, у которых состоялись визиты в научно-исследовательский центр в течение одного года, имела избыточную массу тела или ожирение. Этот показатель превышает аналогичный по данным исследования ЭССЕ-РФ, опубликованным в 2018 г., согласно которым распространенность ожирения в России у мужчин и женщин была 26,9% и 30,8% соответственно, а в целом в 11 регионах РФ распространенность ожирения составила 29,7% населения в возрасте 25-64 лет [5].

Присвоение ожирению статуса заболевания в 2012 г., поддержанное ведущими американскими профессиональными ассоциациями врачей, преследовало своей целью изменения на уровне экономики, политики и законодательства в области здравоохранения, направленные на проведение научных исследований, разработку, расширение, внедрение методов профилактики и лечения данной болезни, улучшения состояния здоровья людей с избыточной массой тела и ожирением. Кроме того, сторонники данной инициативы считают, что отношение к ожирению как к заболеванию, обусловленному сложным взаимодействием генетических, экологических, поведенческих факторов, снизит остроту проблем стигматизации и дискриминации пациентов с ожирением [6-9]. С другой стороны, существует опасение, что это может негативно повлиять на усилия, предпринимаемые самими пациентами для решения проблемы избыточного веса/ожирения [10][11].

По данным выполненного анкетирования пациенты оказались хорошо осведомлены о проблеме ожирения, его основных причинах, возможном негативном влиянии ожирения на здоровье. Тем не менее, реализация рекомендованных методов по снижению веса проводилась в недостаточной мере и сводилась, преимущественно, к различным ограничениям в питании и периодическому голоданию.

По данным Всемирной организации здравоохранения основной причиной ожирения считается энергетический дисбаланс между калорийностью потребляемой пищи и энергозатратами организма [12]. Наиболее значимой причиной этого дисбаланса, наряду с гиподинамией, является пищевая аддикция – пристрастие к еде, нарушение равновесия между гомеостатическим и гедонистическим контролем [13][14], что демонстрируют результаты проведенного опроса: половина пациентов отмечает у себя постоянное чувство голода, наиболее часто участники опроса переедали по причине стресса, а также в выходные и праздники. Кроме того, почти половина больных указали, что соблюдение диеты и каких-либо пищевых ограничений представляет для них значительную сложность.

Модификация уровня жизни с повышением физической активности является важной составляющей немедикаментозной терапии избыточного веса/ожирения, о чем пациенты исследования оказались хорошо информированы. Каждый третий пациент указал гиподинамию в качестве ведущей причины наличия у них избыточной массы тела/ожирения. Однако применение данного способа коррекции на практике оказалось одним из самых проблематичных: его использовал лишь каждый шестой пациент.

Несмотря на то, что приверженность пациентов к фармакотерапии по поводу ожирения в целом была высокой, было показано, что 5% больных самостоятельно принимали БАДы для снижения веса в отсутствии таких рекомендаций со стороны врачей.

Обращает на себя внимание факт несоответствия самооценки собственного веса пациентами и объективных показателей наличия у них избыточной массы тела или ожирения. По результатам анкетирования каждый пятый пациент с ожирением III степени, половина больных с ожирением II степени и 75% пациентов с ожирением I степени отрицают у себя наличие данной патологии, а 5% больных с ожирением I степени считают свой вес нормальным. Выявленная недооценка пациентами наличия у них избыточного веса или ожирения продемонстрирована и в ряде других работ. Так, по данным R. Muttarak в Англии более 30% мужчин и 20% женщин не признает наличия у себя избыточного веса/ожирения [16]. Подобные результаты были получены и в работе M. Oldham и соавт. [17]. Тем не менее, последствия такого «непризнания проблемы» пациентами, ранее трактовавшегося, как снижающего мотивацию к похудению, в настоящее время уже не расцениваются так однозначно. Например, по результатам обзора E. Robinson и соавт. [18] был сделан вывод, что признание наличия у себя ожирения нередко приводит к усугублению психологических проблем, связанных с этим состоянием, и, как следствие, к снижению мотивации в борьбе с ожирением и дополнительным набором веса: «незнание и непризнание оказываются бо́льшим благом, тогда как знание приносит психологический дискомфорт, боль, вред», – заключают авторы обзора.

Также следует отметить, что среди рекомендованных пациентам методов лечения избыточного веса/ожирения фармакотерапия занимала весьма скромное место и значительно уступала по числу назначений немедикаментозным способам коррекции веса. Вероятно, именно этим объясняется выявленная в исследовании у 5% склонность к самолечению и применению различных БАДов вне врачебных рекомендаций.

Полученные данные позволяют наметить дальнейшие пути решения наиболее сложных вопросов проблемы ожирения: 1) коррекция питания: вероятно, следует стремиться к отказу от ограничительных подходов в организации рационального питания с заменой их на разрешительные, составлением индивидуального рациона из рекомендованных и предпочитаемых пациентом продуктов; 2) физическая активность: требуется усиление акцента при консультировании таких больных на важность постепенного увеличения уровня физической активности с подбором доступных пациенту способов ежедневной физической нагрузки; 3) лекарственное лечение: необходимо более активное использование препаратов современной фармакотерапии, помогающих эффективно снизить и стабилизировать вес; 4) психологическое консультирование: психологическая помощь в выработке корректного отношения к проблеме избыточной массы тела/ожирения для претворения в жизнь перечисленных эффективных стратегий по решению данной проблемы.

Ограничения исследования. Одноцентровой характер исследования, набор пациентов на основании амбулаторного регистра больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и использование в работе опросника описательного характера могли оказать влияние на точность полученных результатов.

Заключение

Результаты проведенного анкетирования пациентов амбулаторного регистра показали, что пациенты с избыточной массой тела и ожирением не всегда критично подходят к самооценке своей массы тела: правильную оценку ей дали 80% больных предожирением и ожирением III степени, только каждый второй больной ожирением II степени и лишь каждый четвертый пациент с ожирением I степени. Основными причинами наличия избыточной массы тела или ожирения больные считают гиподинамию и нарушение принципов рационального питания: для пациентов исследуемой когорты было характерно нарушение пищевого поведения, частое употребление в пищу сладких напитков и прием пищи на ночь (каждый пятый пациент), досаливание пищи (каждый третий), а каждый второй больной потреблял большое количество сладостей, легкоусвояемых углеводов. У половины больных были выявлены признаки пищевой аддикции. Рекомендации по фармакотерапии ожирения получили менее 10% больных, 84% принимали назначенные препараты, утвержденные для лечения ожирения у взрослых.

Отношения и Деятельность. Нет.
Relationships and Activities. None.

Финансирование: Исследование проведено при поддержке Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины.
Funding: The study was performed with the support of the National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine.