Тромбоцитопения, индуцируемая прямыми пероральными антикоагулянтами: клинический случай и обзор литературы

Последнее десятилетие кардинально изменило стратегию антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий. На смену антагонистам витамина К пришли прямые пероральные антикоагулянты: либо прямые блокаторы тромбина (дабигатран), либо блокаторы IIа фактора (апиксабан, ривароксабан, эдоксабан). Согласно регламентирующим отечественным и зарубежным документам, применение прямых пероральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий имеет приоритет в сравнении с антагонистами витамина К, поскольку у первых есть предсказуемый антикоагулянтный эффект, возможность приема фиксированных доз без необходимости рутинного антикоагулянтного мониторинга, быстрое начало и окончание действия, относительно низкий потенциал пищевых и лекарственных взаимодействий. Прямые пероральные антикоагулянты используются для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, для профилактики тромбоза глубоких вен у больных, перенесших операцию на коленном или бедренном суставах, для неотложной терапии и вторичной профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Настороженность в отношении побочных эффектов, как правило, сфокусировано на вероятности возникновения кровотечений, при этом возможность развития других побочных эффектов прямых пероральных антикоагулянтов получила меньше внимания или остается незамеченными. Они, в основном, включают повреждение печени, почек и ряда других редких побочных реакций. Обнаружение изолированной тромбоцитопении у пациентов, принимающих прямые пероральные антикоагулянты, может быть связано с высоким риском опасного для жизни кровотечения. В статье проанализированы опубликованные в литературе данные, посвященные возникновению тромбоцитопении, ассоциированной с приемом прямых пероральных антикоагулянтов, и представлен клинический случай тромбоцитопении на фоне приема апиксабана.

1. Ghoshal K., Bhattacharyya M. Overview of platelet physiology: its hemostatic and nonhemostatic role in disease pathogenesis. Scientific World Journal 2014; 2014:781857.DOI:10.1155/2014/781857

2. Koupenova M., Clancy L., Corkrey H., et al. Circulating Platelets as Mediators of Immunity, Inflammation, and Thrombosis. Circ Res. 2018;122:337-351.DOI:10.1161/ CIRCRESAHA. 117.310795

3. Connolly S., Ezekowitz M., Yusuf S., et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-1151. DOI: 10.1056/NEJMoa0905561.

4. Patel M., Mahaffey K., Garg J., et al. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonval-vular Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883-891. DOI: 10.1056/NEJMoa1009638

5. Granger C., Alexander J., McMurray J., et al. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-992. DOI: 10.1056/NEJMoa1107039

6. Park J., Cha M.J., Choi Y.J., et al. Prognostic efficacy of platelet count in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Heart Rhythm 2019;16:197-203. DOI:10.1016/j.hrthm.2018.08.023

7. George J.N., Aster R.H. Drug-induced thrombocytopenia: pathogenesis, evaluation, and management. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program). 2009:153-158. DOI: 10.1182/asheducation-2009.1.153

8. AL-Nouri Z.I., George J.N. Drug-induced thrombocytopenia. An updated systematic review, 2012. Drug Saf 2012;35:693-4. DOI: 10.2165/11633310-000000000-00000

9. Bonaccio M., Di Castelnuovo A., Costanzo S., et al. Age- and sex-based ranges of platelet count and causespecific mortality risk in an adult general population: prospective findings from the Moli-sani study. Platelets. 2018;29:312-315 DOI: 0.1080/09537104.2017.1411584

10. Hindricks G., Potpara T., Dagres N., et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) European Heart Journal 2020 Doi:10.1093/eurheartj/ehaa612

11. Greinacher A. Clinical practice. Heparin-induced thrombocytopenia. N Engl J Med. 2015;373(3):252-261. DOI: 10.1056/NEJMcp1411910

12. Erdem G.U., Dogan M., Demirci N.S., et al. Oxaliplatin-induced acute thrombocytopenia. J Cancer Res Ther. 2016;12(2):509-514. DOI: 10.4103/0973-1482.154056.

13. Fountain E.M., Arepally G.M. Etiology and complications of thrombocytopenia in hospitalized medical patients. J Thromb Thrombolysis. 2017;43:429-436 DOI: 10.1007/s11239-016-1467-8

14. Mc Carthty С., Steg P., Bhatt D. The management of antiplatelet therapy in acute coronary syndrome patients with thrombocytopenia: a clinical conundrum. Eur Heart J. 2017; 38: 3488-3492 DOI: 10.1093/eurheartj/ehx531

15. Yadav M., Genereux P., Giustino G., et al. Effect of baseline thrombocytopenia on ischemic outcomes in patients with acute coronary syndromes who undergo percutaneous coronary intervention. Can J Cardiol. 2016;32:226-233. DOI: 10.1016/j.cjca.2015.05.020

16. Janion-Sadowska A., Papuga-Szela E., Łukaszuk R., et al. Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation and Thrombocytopenia. Cardiovasc Pharmacol. 2018 Sep;72(3):153-160. DOI: 10.1097/FJC.0000000000000607

17. Pastori D., Antonucci E., Violi.F., et al. Thrombocytopenia and Mortality Risk in Patients With Atrial Fibrillation: An Analysis From the START Registry. Journal of the American Heart Association. 2019;8(21):e012596. DOI 10.1161/JAHA.119.012596.

18. Michowitz Y., Klempfner R., Shlomo N., et al. Thrombocytopenia and thrombocytosis are associated with different outcome in atrial fibrillation patients on anticoagulant therapy. 2019. PLOS ONE 14(11): e0224709. DOI:10.1371/journal.pone.0224709

19. Kalabalik J., Rattinger G., Sullivan J., et al. Use of nonvitamin K antagonist oral anticoagulants in special patient populations with nonvalvular atrial fibrillation: a review of the literature and application to clinical practice. Drugs 2015;75:979-998. DOI:10.1007/s40265-015-0405-y

20. Deidda A., Rapallo M., Sofia M., et al. Thrombocytopenia possibly induced by dabigatran: a case report. Aust J Pharm. 2015;3:1000170. DOI: 10.4172/2329-6887.1000170

21. Naranjo С.A., Busto U., Sellers E.M., et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin. Pharmacol. Ther., 1981;30:239-45 DOI:10.1038/clpt.1981.154

22. Kang H.G., Lee S.J., Chung J.Y., et al. BMC Neurology 2017; 17:124-129 DOI: 10.1186/s12883-017-0900-8

23. U.S. Food and Drug Administration. 2018. Potential Signals of Serious Risks/New Safety Information Identified from the FDA Adverse Event Reporting System (FAERS): fda.gov/drugs/questions-and-answersfdas-adverse-event-reporting-system-faers/july-september-2017-potential-signals-serious-risksnew-safe ty-information-identified-fda-adverse.

24. Mima Y., Sangatsuda Y., Yasaka M., et al. Acute thrombocytopenia after initiating anticoagulation with rivaroxaban Intern Med. 2014;53(21):2523-7. DOI: 10.2169/internalmedicine.53.2890

25. He X.Y., Bai Y. Acute thrombocytopenia after anticoagulation with rivaroxaban: A case report. World J Clin Cases. 2020;8(5):928-931. DOI: 10.12998/wjcc.v8.i5.928.

26. ELIQUIS (apixaban). Product Monograph. ELIQUIS (apixaban). 2019. Montreal, Canada H4S 0A4 www.bmscanada.ca

27. Snellgrove O. Case report: apixaban-induced thrombocytopenia. Clinical Case Reports 2017; 5(3): 268-269 DOI: 10.1002/ccr3.809

28. Sadaka S. Thrombocytopenia: A possible side effect of apixaban. Clin Case Rep. 2019;7:2543-2544 DOI: 10.1002/ccr3.2532