Тромбоз левого предсердия и его ушка перед катетерной аблацией или кардиоверсией у больных с неклапанной фибрилляцией или трепетанием предсердий: какая шкала оценки риска наиболее информативна?

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее распространенное устойчивое нарушение ритма сердца, независимый фактор риска ишемического инсульта. Чаще всего встречается неклапанная ФП (нФП), возникающая у больных без механических протезов клапанов сердца и гемодинамически значимого митрального стеноза [1-3]. Более 90% тромбов при ФП локализуются в левом предсердии и/или его ушке (ЛП/уЛП) [4]. Пероральные антикоагулянты позволяют снизить риск возникновения инсульта при нФП на 65-80%, однако частота кардиоэмболических осложнений и периферических тромбоэмболий на фоне использования антикоагулянтов остается достаточно высокой и составляет 1,1-2,4% в год [5-7]. Одной из причин сохранения риска кардиоэмболических осложнений может быть наличие тромба в ЛП/уЛП на фоне приема антикоагулянтов. При обследовании с нФП перед катетерной аблацией (КА) или кардиоверсией (КВ) частота выявления тромба в ЛП/уЛП составляет 3% и, очевидно, может быть выше среди больных с более выраженной сердечно-сосудистой и/или сопутствующей патологией [8]. Возможности прогнозирования наличия тромба к ЛП/уЛП у больных с ФП до инструментального обследования [чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ), магнитно-резонансная томография с контрастированием, компьютерная томография с контрастированием] ограничены [9-11].

Известно, что чем больше сумма баллов по шкалам, разработанным для оценки риска инсульта при нФП (СHADS₂, СHA₂DS₂-VASc), тем чаще выявляется тромбоз ЛП/уЛП [12]. Существуют также шкалы, предложенные для прогнозирования наличия тромба в ЛП/уЛП перед КА или КВ при нФП, которые чаще всего являются модификацией шкалы СHA₂DS₂-VASc [13][14]. Однако как правило эти «новые» шкалы не валидированы на разных контингентах больных с нФП и их информативность ранее не сопоставлялась. Цель исследования – сопоставить информативность различных шкал в оценке вероятности наличия тромба в ЛП/уЛП при ЧПЭхоКГ перед КА или КВ у пациентов с нФП или ТП.

Материал и методы

В одноцентровом ретроспективном исследовании проанализированы истории болезни 1994 пациентов с нФП или трепетанием предсердий (ТП), поступавших в Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины за период с апреля 2014 г. по декабрь 2019 г. для проведения КА или плановой КВ. Наличие ФП или ТП было документировано на ЭКГ или по данным холтеровского мониторирования в течение 24 ч не позднее чем за 1 мес. до обращения. До вмешательства всем больным проводилась ЧПЭхоКГ для исключения тромба в ЛП/уЛП.

В исследование не включали больных с механическими протезами клапанов сердца, умеренным или тяжелым митральным стенозом, выраженными электролитными нарушениями, декомпенсацией сердечной недостаточности, выраженной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), заболеваниями щитовидной железы, острыми воспалительными заболеваниями, онкологическими заболеваниями, терминальной стадией хронической болезни почек.

Было выявлено 33 больных с тромбом в ЛП/уЛП, что составило 1,3% от общей выборки за 2014-2019 гг. Для контрольной группы случайным образом (с использованием генератора случайных чисел) отобрано 167 человек из оставшихся больных без тромбоза ЛП/уЛП по данным ЧПЭхоКГ.

Работа одобрена независимым этическим комитетом ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России.

Шкалы расчета риска ЛП/уЛП

Использовались следующие шкалы для оценки риска инсульта у больных с нФП.

В данном исследовании ХСН определялась как наличие симптомов или ФВЛЖ <40%, рСКФ вычислялась по формуле CKD-EPI [20][21]. При подсчете суммы баллов по шкале шкалы R-СHA₂DS₂-VASc не учитывались баллы за наличие ФП при госпитализации и выполненное чрескожное коронарное вмешательство. Учет остальных параметров изучаемых шкал не отличался от представленного в соответствующих публикациях.

Статистический анализ

Для выявления предикторов тромбоза ЛП/уЛП использовался анализ в модели бинарной логистической регрессии. Многофакторный регрессионный анализ выполнялся пошаговым методом. В него включались переменные со значением критерия статистической значимости при однофакторном регрессионном анализе <0,1, связанные с изучаемым исходом по результатам предшествующих исследований, а также только данные, известные как минимум для 80% наблюдений в обеих группах. Для выявления неблагоприятных значений непрерывных переменных и характеристики диагностического значения шкал оценки риска в отношении тромбоза ЛП/уЛП использовался анализ характеристической кривой. Отрезную точку выбирали с учетом значений индекса Юдена и сопоставления отношения шансов (ОШ) тромбоза ЛП/уЛП для высоких и низких значений показателя. Чувствительность, специфичность, предсказующая ценность положительного и отрицательного результатов рассчитывали с помощью таблиц сопряжения. Статистически значимыми считали различия при значениях двустороннего р<0,05.

Результаты

Характеристика больных, включенных в исследование (n=200), представлена в табл. 1 и 2. Преобладали пациенты с нФП и больные, госпитализированные для КА. Аритмия чаще была малосимптомной, 3-4 функциональные классы по модифицированной шкале EHRA отмечались у трети больных. Изученная группа характеризовалась частым наличием артериальной гипертензии и ХСН в анамнезе (в основном 2 функционального класса по NYHA), в то время как другие значимые сопутствующие заболевания отмечались существенно реже.

Суммы баллов по всем шкалам риска инсульта/ тромбоза ЛП/уЛП оказались статистически значимо выше у больных с наличием тромбоза ЛП/уЛП перед КА/плановой КВ в сравнении с больными без тромба в ЛП/уЛП.

Результаты однофакторного регрессионного анализа и характеристические кривые для шкал оценки риска инсульта или тромбоза ЛП/уЛП для больных с нФП представлены в табл. 3 и на рис. 1.

При однофакторном анализе в модели логистической регрессии все шкалы оценки риска инсульта/тромбоза ЛП/уЛП для больных с нФП были связаны с наличием тромба в ЛП/уЛП. Показатели С-статистики указывали на небольшое преимущество суммы баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc-RAF ОШ 0,84; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,76-0,91]. По данным многофакторного регрессионного анализа, включающего результаты оценки больных по 9 изученным шкалам, сумма баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc-RAF являлась единственным независимым предиктором тромбоза ЛП/уЛП (ОШ 1,37; 95% ДИ 1,21-1,55; р=0,004).

Число больных с наличием тромба в ЛП/уЛП при различной сумме баллов по шкале CHA2DS2-VASc-RAF представлено на рис. 2.

Результаты поиска разделительного значения для суммы баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc-RAF при выделении больных с низкой и высокой частотой тромбоза ЛП/уЛП представлены в табл. 4. Из трех возможных разделительных значений, два из которых получены при анализе материала данного исследования, а один предложен разработчиками шкалы CHA₂DS₂-VASc-RAF, наилучшей представляется сумма баллов, равная 3. При сумме баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc-RAF ≤3 тромба в ЛП/уЛП был выявлен у 3 из 92 больных (3,3%), при сумме баллов больше 3 – у 29 из 96 (30,2%; р<0,0001), что соответствует ОШ 12,8 (95% ДИ 3,8-43,9; p<0,0001). Чувствительность, специфичность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов в отношении выявления тромбоза ЛП/уЛП при ЧПЭхоКГ составляла 90,6%, 57,1%, 30,2% и 96,7%, соответственно. Этот результат оказался близок к предложенному разработчиками шкалы CHA₂DS₂-VASc-RAF, однако новое разделительное значение не требует учета пола и характеризуется более высокой чувствительностью в отношении выявления тромбоза ЛП/уЛП (90,6% против 84,4%, соответственно).

Обсуждение

В приведенном ретроспективном исследовании тромбоз ЛП/уЛП встречался редко (1,6%). По-видимому, это было обусловлено особенностями больных, направляемых на КА и КВ, которая характеризовалась отсутствием выраженной структурной патологии сердца и тяжелых сопутствующих заболеваний. Частота тромбоза ЛП/уЛП в группе, сформированной для выявления его предикторов, была существенно выше (16,5%).

В изученной группе больных сумма баллов всех 9 шкал оценки риска инсульта/тромбоза ЛП/уЛП при нФП была выше при тромбозе ЛП/уЛП. Эти данные соответствует результатам проведенных ранее исследований, в которых аналогичная закономерность отмечалась при использовании шкал CHADS₂, CHA₂DS₂-VASc, CHA₂DS₂-VASc-AFR, CHA₂DS₂-VASc-RAF для прогнозирования тромбоза ЛП/уЛП, выявляемого при ЧПЭхоКГ перед КА или КВу больных с нФП (табл. 5) [13][14][21][22].

В данном исследовании площадь под характеристической кривой для суммы баллов по шкалам CHA₂DS₂, CHA₂DS₂-VASc и CHA2DS2-VASc-RAF была аналогичной исследованию A. Kapłon-Cieślicka и соавт. [14], несмотря на различия по контингентам больных и частоте выявления тромбоза ЛП/уЛП. При этом было найдено другое разделительное значение для выделения больных с высоким риском наличия тромбоза ЛП/уЛП ЧПЭхоКГ – более 3 баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc-RAF. Оно выглядит привлекательнее, чем предложенное A. Kapłon-Cieślicka и соавт., поскольку не требует учета пола и обеспечивает более высокую чувствительность в отношении тромбоза ЛП/уЛП. Отсутствие подозрения на тромбоз ЛП/уЛП может стать причиной отказа от инструментального обследовании, представляется, что при использовании клинических шкал приоритетом здесь следует считать именно их чувствительность.

Из-за небольшого размера данного исследования нельзя сопоставить диагностическое значение изученных шкал отдельно для нФП и ТП. Известно только, что у изученных больных наличие нФП или ТП не было связано с тромбозом ЛП/уЛП [23].

Ограничения исследования

Изучение проводилось ретроспективно, в одном лечебном учреждении. Необходимый материал извлекался из медицинской документации. Группа сравнения была формирована путем случайного отбора среди больных без выявленного тромба в ЛП/уЛП.

Больные, вошедшие в исследование, в плановом порядке направлялись на КА или КВ и не имели выраженной структурной патологии сердца и тяжелых сопутствующих заболеваний. Соответственно, действенность изученных подходов на более широких контингентах больных с нФП или ТП нуждается в дополнительном изучении. Возможно также, что оценку риска тромбоза ЛП/уЛП при ФП и ТП стоит проводить раздельно.

Количество пациентов с тромбом в ЛП/уЛП оказалось небольшим (n=33), в контрольную группу было отобрано 167. Однако несмотря на малое число изученных больных, с наличием тромба в ЛП/уЛП оказалась сопряжена сумма баллов по всем шкалам, позволяющим оценить риска инсульта или тромбоза ЛП/уЛП при нФП. Это свидетельствует в пользу надежности полученных результатов, но не исключает необходимости подтверждения выявленных закономерностей на существенно большем клиническом материале.

Заключение

Изучена группа больных с нФП или ТП, направленных на КА или плановую КВ, не имевших выраженной структурной патологии сердца и тяжелых сопутствующих заболеваний, с частотой выявления тромба вЛП/уЛП при ЧПЭхоКГ 1,6%. Сумма баллов по шкалам CHADS₂, CHA₂DS₂-VASc, R₂CHADS₂, R-CHA₂DS₂-VASc, R₂CHA₂DS₂-VASc, CHA₂DS₂-VASc-RAF, mCHA₂DS₂-VASc, CHA₂DS₂-VASc-AFR и ATRIA ассоциировалась с наличием тромба в ЛП/уЛП. Наиболее информативной оказалась шкала CHA₂DS₂-VASc-RAF. ОШ выявления тромбоза ЛП/уЛП у больных с суммой баллов по этой шкале более 3 составило 12,8 (95% ДИ 3,8-43,9; p<0,0001) при чувствительности, специфичности, предсказующей ценности положительного и отрицательного результатов 90,6%, 57,1%, 30,2% и 96,7%, соответственно.

Отношения и Деятельность. Нет. Исследование проведено при поддержке Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины.

Relationships and Activities. None. The study was performed with the support of the National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine.