Антитромботическая терапия у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий после катетерного лечения

Введение

Ишемический инсульт и системная эмболия являются основными, но потенциально предотвратимыми осложнениями фибрилляции предсердий (ФП), приводящими к тяжелой заболеваемости, инвалидизации и смертности. В связи с этим в настоящее время, согласно современным рекомендациям, назначение антитромботической терапии (АТТ) с использованием антагонистов витамина К (АВК) или прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК), является обязательным для профилактики инсульта при ФП [1][2]. Катетерная аблация – это многообещающий интервенционный метод лечения ФП с общей эффективностью, варьирующей от 45% до 95% [3][4]. Возможность прекращения АТТ после успешной процедуры является одним из потенциальных преимуществ аблации ФП. Однако безопасность данной стратегии еще не была продемонстрирована в крупных рандомизированных исследованиях. Согласно двум недавним консенсусным документам экспертов терапию ПОАК после вмешательства необходимо продолжать на неопределенный срок, по крайней мере, у больных с высоким риском тромбоэмболических осложнений (ТЭО) [3][4]. Тем не менее, несмотря на данные рекомендации, продолжение приема ПОАК после однозначно успешной процедуры катетерного лечения ФП по-прежнему вызывает споры, и некоторые крупные медицинские центры по всему миру проводят политику отмены ПОАК даже у пациентов с высоким риском ТЭО (17% из 42 центров по всему миру, опрошенных при недавнем анкетировании) [5].

Цель исследования – изучить эффективность и безопасность АТТ у пациентов с пароксизмальной формой ФП в течение 36 мес после интервенционного лечения.

Материал и методы

В проспективное исследование включено 592 больных (283 мужчины, 47,8%) возрасте от 26 до 86 лет [ медиана возраста 61 (55;67) лет] с пароксизмальной ФП, проходивших лечение в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции НИИ кардиологии Томского национального исследовательского медицинского центра (ТНИМЦ) с 01.01.2017 г. по 31.12.2019 г. Критерии включения: возраст старше 18 лет, проведенное катетерное лечение пароксизмальной ФП. Данное одноцентровое когортное наблюдательное исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации, одобрено этическим комитетом НИИ Кардиологии ТНИМЦ. Каждый больной подписывал информированное согласие на участие в исследовании.

При анализе историй болезни проводилась интерпретация жалоб пациентов и анамнеза, далее оценивались результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

На момент госпитализации 103 пациента (17,4%) не получали АТТ, имея различный риск ТЭО по шкале CHA₂DS₂-VASc, HAS-BLED (табл. 1). Ацетилсалициловую кислоту (АСК) принимали 52 (8,7%) больных, варфарин – 127 (21,5%; только у 19 пациентов было достигнуто целевое значение МНО), ПОАК – 310 (52,3%) больных. У всех больных оценивались риски развития ТЭО, кровотечений, симптомов, связанных с ФП по шкалам CHA₂DS₂-VASc, HAS-BLED, EHRA.

Всем больным перед интервенционным лечением была проведена чреспищеводная эхокардиография на аппарате Philips Invisor (Philips, Голландия) для оценки наличия тромботических образований в полостях сердца. Далее в условиях рентгеноперационной всем пациентам были проведены радиочастотная аблация (РЧА) или криобаллонная изоляция (КБИ) легочных вен (ЛВ). КБИ ЛВ выполнена у 51 (8,6%) пациентов, РЧА – у 410 (69,3%), РЧА, дополненная линейными аблациями по задней стенке, крыше левого предсердия и митральному истмусу – у 131 (22,1%) больных. В раннем послеоперационном периоде зарегистрированы следующие осложнения: у 1 (0,2%) больного артериовенозная фистула, у 5 (0,8%) – ложная аневризма бедренной артерии, у 3 (0,5%) – гемоперикард, потребовавший перикардиоцентеза и эвакуации крови, из них в 1 (0,2%) случае потребовалась экстренное кардиохирургическое вмешательство, а в другом – переливание свежезамороженной плазмы.

При выписке пациентам была назначена ААТ и АТТ в соответствии с актуальными рекомендациями [11] (табл. 2).

В соответствии с целью исследования пациенты были разделены на 2 группы: первую составили больные с эффективной аблацией ФП, вторую – с неэффективной. Через 12, 24, 36 мес после выписки из стационара устанавливался контакт с пациентами, очный визит в случае проживания пациента в городе Томск или близлежащих населенных пунктах, при невозможности совершить визит в клинику проводилось телефонное интервьюирование на контрольных точках. В ходе контрольного опроса учитывались жалобы на приступы учащенного неритмичного сердцебиения, документированный рецидив аритмии, приверженность назначенному лечению, неблагоприятные клинические события в виде ТЭО, кровотечений, а также госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых событий или по любым другим причинам.

Эффективным интервенционное лечение считалось при отсутствии у пациентов жалоб на приступы аритмичного учащенного сердцебиения и перебоев в работе сердца, а также на всех ЭКГ и протоколах суточного мониторирования ЭКГ, выполненных в течение 36 мес после вмешательства, не было документировано пароксизмов ФП. В случае неэффективности интервенционного лечения выполнялись повторные процедуры РЧА.

Пациенты, которым было проведено повторное интервенционное лечение по поводу рецидива ФП через 12, 24, 36 мес с положительным эффектом, переходили в группу с успешной аблацией, также больные из группы с эффективным катетерным лечением при возникновении пароксизмов ФП попадали в группу с неэффективным лечением.

Конечными точками эффективности определены сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда (ИМ), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу и другие ТЭО, тромбоз полостей сердца и вен нижних конечностей. Конечными точками безопасности были кровотечения, которые определялись как большие и малые согласно принятой классификации [6].

Статистический анализ

Результаты

Через 12, 24 и 36 мес установлен контакт с 402 (67,9%) пациентами из 592 включенных в исследование, с остальными пациентами был утерян контакт по разным причинам.

Пациенты с неэффективным КИ ЛВ имели значимо бо́льшую оценку по шкале CHA2DS2-VASc группы с эффективной КИ ЛВ, при оценке по шкале HAS-BLED, группы значимо не различались (табл. 3).

Подгруппа с эффективным интервенционным лечением через 12 мес включала 294 (73,1%) пациента. У 1 (0,03%) пациента диагностировано ОНМК по ишемическому типу, у 6 (2,0%) – кровотечение (табл. 4). В подгруппе с неэффективной аблацией через 12 мес было 108 (26,9%) пациентов. У 4 (3,7%) больных документирован летальный исход, причиной которого послужило ОНМК по ишемическому типу. У 3 (2,8%) пациентов выявлено кровотечение. Повторные РЧА ФП в течение первого года наблюдения проведены у 31 (7,7%) пациента, из них в 11 (10,2%) случаях после вмешательства зарегистрировано носовое кровотечение [ варфарин, у 5 (4,6%) при не целевом МНО, у 6 (5,5%) при целевом МНО].

Через 24 мес подгруппа с эффективным катетерным лечением составляла 276 (68,6%) пациентов. ТЭО не зарегистрированы. В 2 (0,7%) случаях выявлены носовые кровотечения (см. табл. 4). В подгруппе с неэффективной аблацией через 24 мес было 122 (30,7%) пациента. Ни у кого из данной подгруппы нежелательных явлений отмечено не было. Повторные РЧА ФП в течение второго года наблюдения проведены в 17 (4,3%) случаях, после повторного вмешательства нежелательные явления не выявляли.

Через 36 мес подгруппа с эффективным интервенционным лечением составляла 285 (70,9%) пациентов. ТЭО не было. В 4 (1,4%) случаях выявлено кровотечение. Подгруппа с неуспешной аблацией включала 113 (28,1%) больных. Зарегистрирован 1 (0,8%) летальный исход, в 3 (2,7%) случаях выявлено кровотечение (см. табл. 4). Повторные РЧА ФП в течение третьего года наблюдения проводились у 9 (2,3%) пациентов, после повторного вмешательства зарегистрированы: в 1 (0,8%) случае острый инфаркт миокарда (прием апиксабана), в 1 (0,8%) – ректальное кровотечение (прием апиксабана) на фоне обострения хронического геморроя и в 1 (0,8%) – десневое кровотечения (прием дабигатрана). Подробное описание проводимой ААТ и АТТ представлено в табл. 5. На контрольных точка 12, 24, 36 мес некоторые пациенты самостоятельно отказывались от приема АТТ.

Обсуждение

Повышение риска ТЭО и прогрессирование сердечной недостаточности – основное клиническое значение ФП. К настоящему времени доказано, что ФП ассоциируется с повышением риска развития ОНМК по ишемическому типу более чем в 5 раз по сравнению с лицами с синусовым ритмом, которое с одинаковой частотой регистрируется у пациентов как с бессимптомным, так и симптомным течением аритмии [7][8]. В связи с этим антикоагулянтная терапия является первоочередным и обязательным компонентом лечения данных больных вне зависимости от формы ФП и основывается на оценке риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA₂DS₂-VASc [8][9]. Стратегия контроля ритма включает в себя антиаритмические препараты, интервенционные и хирургические методы лечения ФП. В нашей работе выбор способа интервенционного лечения зависел от возраста пациента, продолжительности анамнеза аритмии, размера левого предсердия по данным ультразвукового исследования, наличия аблаций в анамнезе. Инвазивная эндокардиальная тактика является более эффективным методом лечения в плане поддержания синусового ритма и уменьшения симптомов аритмии, улучшения качества жизни, нежели антиаритмическая терапия [10-12].

Радиочастотная изоляция ЛВ избавляет от ФП до 80% пациентов с ее пароксизмальной формой, в связи с чем считается «золотым стандартом» интервенционного лечения данной аритмии [13][14]. В нашей работе у больных с пароксизмальной ФП эффективность проведенного интервенционного лечения составила 73,1% через 12 мес наблюдения (n=294), 69,3% (n=276) – через 24 мес, 71,6% (n=285) – 36 мес, что в целом соответствует современным литературным данным. При этом повторные процедуры были выполнены 57 (14,1%) пациентам.

Анализ полученных в ходе нашего исследования данных, показал, что за период наблюдения в 36 мес частота возникновения ОНМК по ишемическому типу на фоне приема АТТ и эффективного катетерного лечения пароксизмальной ФП значимо ниже, чем у больных с неуспешной аблацией (0,3% и 3,7% соответственно), даже несмотря на то, что не все пациенты из первой группы получали назначенное медикаментозное лечение. У больных с пароксизмальной формой ФП и успешной аблацией за весь период наблюдения только в 1 случае было диагностировано ОНМК по ишемическому типу на фоне приема АСК. Других ТЭО и летальных исходов не было. При неэффективном интервенционном лечении ОНМК, малые кровотечения, также как и летальные исходы, встречались значимо чаще (см. рис. 1).

Данный факт еще раз свидетельствует о более благоприятном прогнозе стратегии контроля ритма, чем контроля частоты в плане развития инсультов у пациентов с пароксизмальной ФП, даже несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию. Частота возникновения ОНМК в таких клинических исследованиях как RE-LY, ROCKET-AF и ARISTOTLE составляла от 1,11% до 2,2% в год в зависимости от принимаемого антикоагулянта [15-18]. В нашей работе у пациентов с эффективным катетерным лечением данный показатель составил 0,3% за 3 года наблюдения, что еще раз свидетельствует о необходимости сохранения синусового ритма.

Таким образом, согласно нашим данным, можно сделать вывод, что сохранение синусового ритма с помощью проведения интервенционного лечения пароксизмальной формы ФП дополнительно позволяет существенно снизить риск развития ОНМК по ишемическому типу и других ТЭО, чем только антикоагулянтная терапия, при этом инвазивная стратегия не увеличивает риск возникновения различных кровотечений у данной категории пациентов.

Ограничение исследования

Особенности дизайна исследования, ретроспективный характер деления на группы не позволяют в полной мере охватить все потенциально влияющие факторы. Также за период наблюдения часть бессимптомно протекающих пароксизмов ФП могли остаться незарегистрированными с учетом особенностей методов наблюдения пациентов.

Заключение

Процедура РЧА/КБИ у пациентов с пароксизмальной формой ФП в отдаленном периоде показала эффективность в 71,6%. Применение антикоагулянтной терапии у пациентов с пароксизмальной ФП после интервенционного лечения является безопасным, так как инвазивная стратегия в сочетании с АТТ не увеличивают риск возникновения больших и малых кровотечений. В случае эффективного вмешательства позволяют статистически значимо снизить риск развития ишемического инсульта и практически полностью исключить вероятность возникновения других ТЭО.

Отношения и Деятельность. Нет. Исследование проведено при поддержке НИИ Кардиологии ТНИМЦ.

Relationships and Activities. None. The study was performed with the support of the Cardiology Research Institute of Tomsk National Research Medical Center.