Хроническая сердечная недостаточность и легочная гипертензия: трудности оценки прогноза и возможные решения

Введение

Легочная гипертензия (ЛГ) – это распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы, охватывающее около 1% населения [1].

В общепризнанной классификации форм ЛГ выделены 5 групп причин, лежащих в основе этого патофизиологического состояния [1], вызывающие повышение среднего давления в легочной артерии (СрДЛА) и приводящие к нарастающим гемодинамическим нарушениям. К одной из наиболее частых причин возникновения ЛГ, наблюдающихся у 75% таких больных, относится группа заболеваний, связанных с патологией левых отделов сердца. Известно, что признаки ЛГ выявляются у 60% пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью (ХСН) вследствие систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ). При изолированной диастолической дисфункции ЛЖ, встречаемость ЛГ возрастает до 70% пациентов [2].

Проблема ЛГ, ассоциированной с ХСН (ЛГ-ХСН), изучается на протяжении длительного времени и является актуальной в настоящий момент. В исследовании 2018 г., была установлена корреляция между прогрессированием сердечной недостаточности и нарастанием показателей легочной гемодинамики. Показано, что частота госпитализаций у пациентов с ЛГ-ХСН значительно выше, чем у пациентов с прекапиллярной ЛГ, причем, смертность была выше в группе пациентов с ХСН и сниженной фракцией выброса ЛЖ (СНнФВ) [3].

В клинической практике, повышение давления в легочной артерии (ЛА) на начальных этапах чаще всего протекает бессимптомно. Как правило, ЛГ и сопутствующее нарастание дисфункции правых отделов сердца, регистрируются уже на более поздних стадиях, когда наблюдается ярко выраженная клиническая симптоматика, а прогнозы становятся менее благоприятными. Поэтому важно как можно раньше начинать прогностическую оценку таких пациентов.

Цель данной обзорной статьи – проанализировать по данным литературных источников (Табл. П1 Приложения), сравнительно новый, неиспользуемый в рутинной практике прогностический маркер неблагоприятного исхода в группе пациентов с ЛГ-ХСН.

Диагностика ЛГ-ХСН

C целью верификации и определения гемодинамического варианта ЛГ, в качестве «золотого стандарта» диагностики, проводится катетеризация правых отделов сердца (КПОС) [4], с определением таких актуальных и наиболее информативных параметров как СрДЛА, давление заклинивания легочной артерии и легочное сосудистое сопротивление [5]. Помимо этого, КПОС позволяет оценить давление в правом предсердии (ПП), которое в настоящее время, наряду с сердечным индексом и сатурацией кислорода в смешанной венозной крови, обладает наиболее сильной прогностической значимостью у пациентов с ЛГ [1]. И все же, несмотря на высокую информативность, КПОС – исследование дорогостоящее, требует специализированного оборудования и специально обученный медицинский персонал, что обуславливает его труднодоступность.

Одним из наиболее простых, менее затратных методов оценки сердечных параметров при ЛГ-ХСН, является трансторакальная допплеровская эхокардиография, которая по некоторым данным, позволяет оценивать параметры легочной гемодинамики, коррелирующие с данными КПОС [6].

На протяжении длительного времени проводятся работы, посвященные поиску наиболее информативных и перспективных прогностических маркеров структурно-функционального состояния сердца, у пациентов с ХСН.

К одному из таких показателей относится фракция выброса (ФВ) ЛЖ, которая считается важным и независимым предиктором неблагоприятного исхода у пациентов с ХСН. В отношении пациентов с ЛГ-ХСН, была обнаружена прямая корреляция между уровнем ФВ и давлением в ЛА. Исследование пожилых пациентов с ХСН, показало, что у больных с установленной ЛГ, ФВ ниже, чем у пациентов без ЛГ [ 43,9 (95% [ДИ] доверительный интервал 30-55) против 50% (95% ДИ 43-59)]. Более того, прогнозы в первой группе были менее благоприятными [7]. При оценке больных в терминальной стадии хронической болезни почек, осложненной ХСН, в группе пациентов с СНнФВ отмечалась тяжелая степень ЛГ [8].

Показано, что сниженная ФВ, как правило, ассоциируется с худшими прогнозами по сравнению с пациентами с сохраненной ФВ (СНсФВ). Тем не менее, еще в 2003 г., некоторые авторы подчеркивали, что даже при нормальной систолической функции, показатели смертности остаются высокими [9]. Позже, M.M. Redfield и соавт. продемонстрировали, что разница в показателях смертности между пациентами с СНсФВ и СНнФВ небольшая – 29% против 32% в течение 1 года наблюдения и 65% против 68% за 5 лет [10]. По данным P.P. Liu и соавт. эта разница в течение 1 года составила 22% против 26% соответственно [11]. В случаях резистентного или выраженного течения заболевания, параметр ФВ также теряет свою прогностическую ценность [12].

Таким образом, возникает необходимость поиска иных прогностических маркеров для раннего выявления пациентов с ХСН высокого риска. Многие такие изученные в дальнейшем параметры (функциональная оценка коронарных артерий, характеристики деформации миокарда, отношение конечного диастолического давления к объему левого желудочка), не имели достаточных доказательств их прогностической ценности [13].

Желудочково-артериальное сопряжение

Одним из перспективных направлений стало изучение желудочково-артериального сопряжения (ЖАС), рассчитываемого как отношение артериального эластанса (Ea – arterial elastance) к желудочковому эластансу (Ees – end-systolic elastance), впоследствии показавшим себя как многообещающий диагностический маркер. В статье 2008 г. B.A. Borlaug и соавт. была подробно описана патофизиология желудочково-артериальной регидности [14]. Само же понятие ЖАС подразумевает рассмотреть работу желудочков и отходящих от них крупных сосудов как единую систему. В норме такое взаимодействие обеспечивается за счет податливости и эффективной механической работы желудочка (сердце – как «насос»), создающего колебания АД, которые компенсируются эластическими свойствами крупных сосудов (сосуды – как постнагрузка/буферная система) [15]. В некоторых исследованиях, показатели ЖАС у пациентов с ХСН коррелировали с функциональным классом по классификации New York Heart Association (NYHA), увеличением уровня натрийуретического пептида и неблагоприятным клиническим исходом [16].

Изучение ЖАС возможно как у левых отделов сердца – оценка системы «ЛЖ-аорта», так и у правых отделов – «правый желудочек-легочная артерия» (ПЖЛА). Работы с пациентами с ХСН преимущественно были посвящены изучению взаимодействия левых отделов сердца с подсчетом левожелудочково-артериального сопряжения. В исследовании 2017 г., этот параметр показал себя как независимый предиктор постинфарктного неблагоприятного ремоделирования ЛЖ [13]. Другая работа продемонстрировала, что риск развития и тяжесть ЛГ возрастает по мере нарушения левожелудочково-артериального сопряжения у пациентов с ишемической кардиомиопатией и постинфарктным кардиосклерозом с сохраненной ФВ [17].

Однако, в случае формирования ЛГ у пациентов с сердечной недостаточностью, больший интерес вызывает изучение дисфункции ПЖ и взаимодействие его с ЛА. Исследования показывают, что изучение состояния правых отделов сердца при ХСН является значимым. Так, например, стало известно, что повышение систолического давления в ПЖ на 5 мм рт.ст. у пациентов с ЛГ-ХСН, увеличивает риск смертности на 9%. Отмечено также, что прирост летальных исходов ассоциировался с повышением систолического давления в ПЖ, как у пациентов с СНсФВ так и с СНнФВ [18]. По результатам систематического обзора литературы в 2016 г., авторы пришли к выводу, что дисфункция ПЖ присутствовала у 20-25% пациентов с СНсФВ, а ЛГ регистрировалась у двух третей этих пациентов [19]. Tavazzi L. и соавт. продемонстрировали низкий уровень выживаемости в группе пациентов с ХСН со сниженной ФВ ПЖ и высоким СрДЛА. При этом не было выявлено существенной разницы в прогнозе у пациентов с высоким СрДЛА, но сохраненной ФВ ПЖ и у пациентов с нормальным СрДЛА [20].

В пользу выбора оценки состояния правых отделов сердца, в группе пациентов с ЛГ-ХСН, также свидетельствуют множественные сложные механизмы связи между правым и левым желудочками, что обуславливает одновременное и параллельное развитие их дисфункций [21]. Так, например, в одном из экспериментов была показана роль сокращения свободной стенки левого желудочка, а также межжелудочковой перегородки в приросте систолического давления и увеличении объема оттока крови из ПЖ, после его хирургической изоляции [22].

Тем не менее, анатомические особенности ПЖ, могут вызвать некоторые сложности при его визуализации и анализе, а оценка ЖАС в виде соотношения Ees и Ea может быть трудновыполнимой, при использовании неинвазивных методов исследования. Хотя, одна из таких попыток была осуществлена в 2019 г., когда с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) после КПОС, были получены результаты, демонстрирующие связь ПЖАС с параметрами, отражающими дисфункцию ПЖ у пациентов с ЛГ [23].

В настоящий момент, в качестве более простого, удобного и воспроизводимого эхокардиографического (ЭхоКГ) показателя, отражающего работу правых отделов сердца, используется амплитуда систолического движения кольца трикуспидального клапана (TAPSE – Tricuspidal Anular Plane Systolic Excursion), которая показывает продольную экскурсию латерального кольца трехстворчатого клапана к верхушке сердца. Изолированный подсчет TAPSE также использовался в прогнозировании исходов. Продемонстрировано, что чем ниже уровень TAPSE у пациентов с СНсФВ, тем выше показатели сердечно-сосудистой смертности [24].

В то же время, ЛГ, напрямую связанная с ПЖ, отражает постнагрузку на него и может быть легко оценена при помощи определения систолического давления в легочной артерии (СДЛА) [25]. Такое отношение TAPSE/СДЛА характеризует взаимодействие в системе «ПЖ-ЛА» и в литературе часто обозначается как правожелудочково-артериальное сопряжение (ПЖАС, в англ. Right Ventricular-Pulmonary Arterial Coupling). Подсчёт ПЖАС, с помощью такой формулы, показывал высокую корреляцию результатов, полученных неинвазивным (ЭхоКГ) и инвазивным (КПОС) методами

[26]. Более того, в исследовании K. Tello и соавт., среди различных ЭхоКГ и МРТ параметров, TAPSE/СДЛА был единственным независимый предиктором смертности и частоты госпитализаций, достоверно коррелирующий с показателем Ees/Ea, полученным при КПОС, в группе пациентов с разными формами ЛГ [27].

Диагностическая ценность ПЖАС (TAPSE/СДЛА) у пациентов с ЛГ-ХСН

По различным данным, при исследовании пациентов с СНсФВ, низкие показатели ПЖАС характеризовались худшими прогнозами и клинико-лабораторными результатами [26]. При сравнении групп пациентов страдающих ХСН с разными ФВ, отмечено, что более неблагоприятному прогнозу подвержены пациенты с СНнФВ. Однако при сопоставлении показателей отмечено, что вне зависимости от показателей ФВ, вероятность выживаемости была ниже у тех пациентов, чей уровень ПЖАС был меньше [28]. При сравнении групп СНсФВ и СНнФВ, у впоследствии скончавшихся пациентов, наблюдались более высокое СДЛА и более низкий TAPSE, причем функция ЛЖ не влияла на показатели TAPSE [29]. В группах пациентов с разными типами ЛГ, низкий уровень ПЖАС, сопровождался значительным ухудшением гемодинамического, функционального и эхокардиографического статуса по сравнению с пациентами со средним и высоким уровнем ПЖАС; при этом пятилетняя общая выживаемость составила 58,1%, 73,0% и 70,0% при низких, средних и высоких значениях TAPSE/СДЛА соответственно [30]. У пациентов со вторичной трикуспидальной регургитацией, ПЖАС был единственным ЭхоКГ параметром, независимо связанным со смертностью от всех причин. Пациенты со сниженным уровнем ПЖАС в этом исследовании, чаще проявляли симптомы сердечной недостаточности, имели большие размеры обоих желудочков и объем левого предсердия; меньшую ФВЛЖ, более тяжелую трикуспидальную регургитацию и чаще имели значительную митральную регургитацию [31]. Оценивая ПЖАС у пациентов с СНнФВ, проходящих терапию сердечной ресинхронизации, TAPSE/СДЛА имел клиническое значение: более низкое соотношение TAPSE/СДЛА было связано с меньшей вероятностью ответа на сердечную ресинхронизацию, а также более высокой частотой неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [32]. В статьях T.H. Marwick и соавт. [33], а также ряде работ, представленных в обзоре Ж.Д. Кобалава и соавт. [34], ПЖАС предстает как убедительный и независимый предиктор плохого прогноза у пациентов с ХСН.

Потенциальные сложности

Несмотря на простоту выполнения и доступность трансторакальной допплеровской ЭхоКГ, полностью заменить ею КПОС не предоставляется возможным, а подсчёт ПЖАС, как соотношение TAPSE/СДЛА, хоть и кажется привлекательным, имеет свои ограничения.

Так, трудности и погрешности могут возникнуть на начальном этапе определения TAPSE. В связи с тем, что этот параметр не учитывает движение всего сердца при его сокращении, результаты напрямую зависят от угла расположения ультразвукового датчика к точке движения кольца трикуспидального клапана. Значит отсутствие поправки на данный угол, может привести к неточному определению TAPSE. Также известно, что трикуспидальная регургитация тяжелой степени, нарушает корреляционную связь между TAPSE и систолической функцией ПЖ. Соответственно, снижается и диагностическая ценность определяемого параметра [35]. Кроме того, некоторые исследования показывают, что на значения TAPSE, может оказывать влияние, в том числе, и сниженная систолическая функция ЛЖ, даже при сохраненной работе ПЖ [36].

К сожалению, ультразвуковая оценка СДЛА тоже не всегда может быть удовлетворительной.

J.D. Rich и соавт. в исследовании 2011 г., сравнивая показатели СДЛА, полученных методом допплеровской ЭхоКГ и КПОС, продемонстрировали, что неинвазивное измерение СДЛА было неточным в 50,6% (81 из 160) случаев. Показатели давления в ПП были завышены на 2,5 мм рт.ст. в 64,1% (41 из 64) случаев и занижены на 2,5 мм рт.ст. в 35,9% (23 из 64) случаев [37].

Неточность неинвазивного метода, отмечалась и в более ранней работе M. Fisher и соавт., где ошибки определялись в 48% случаев, в виде завышения и занижения СДЛА с одинаковой частотой (16 против 15 случаев соответственно) [38].

Ошибки могут быть обусловлены, например, неадекватной визуализацией допплеровского сигнала скорости трикуспидальной регургитации (TRV – Tricuspid Regurgitation Velocity). При этом, не у каждого пациента есть трикуспидальная регургитация и, соответственно, измерение градиента давления между ПП и ПЖ может быть не всегда осуществимо.

Помимо этого, эхокардиографическое определение давления в ПП – второго компонента, из которого складывается показатель СДЛА, также может быть неудовлетворительным. С одной стороны, из-за возможной неадекватной визуализации нижней полой вены (НПВ), а с другой – из-за неоднозначной классификации давления в ПП по данным коллабирования и размерам НПВ. Во-первых, оно дает лишь диапазон возможного давления в ПП, а не точный показатель. Во-вторых, существуют и такие пациенты, чьи полученные параметры не укладываются в эту классическую классификацию и, соответственно, не имеют четких референсных значений давления в ПП: (1) нерасширенная НПВ, но с коллабированием менее 50% на вдохе и (2) расширенная НПВ, но с нормальным или выраженным коллабированием на вдохе [39].

Таким образом, определение ПЖАС в виде отношения TAPSE/СДЛА имеет потенциальные сложности. В связи с этим, активно ведутся поиски суррогатных ЭхоКГ «индексов» системы ПЖ-ЛА.

«Суррогатные индексы ПЖАС»

Одним из таких, предложено рассматривать соотношение TAPSE к трикуспидальной регургитации (TAPSE/TRV), показавшее себя не менее значимым и простым в определении, прогностическим маркером. Оно не требует подсчёта давления в ПП, что сокращает риск возникновения неточностей. Ретроспективное исследование продемонстрировало, что суррогатный индекс TAPSE/TRV наравне с TAPSE/СДЛА позволил дополнительно стратифицировать пациентов среднего риска на средне-низкий и средне-высокий, что имело отражение на их прогнозы [40].

В исследовании G. Pestelli и соавт. с целью прогностической стратификации пациентов с ХСН сравнили 3 альтернативных варианта определения ПЖАС: TAPSE/СДЛА, TAPSE/TRV, а также произведение TAPSE×pACT, где pACT (pulmonary artery Aceleration Time) – время ускорения в ЛА. Показатели TAPSE/СДЛА имели высокую корреляцию со значениями TAPSE×pACT и очень высокую корреляцию с TAPSE/TRV. При этом, TAPSE×pACT имел более высокую прогностическую ценность, чем TAPSE/TRV [41].

В отношении pACT был проведен метаанализ и систематический разбор 21го исследования, который показал, что время ускорения в ЛА обладает высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике ЛГ различной этиологии [42]. Более того, не было обнаружено влияния ЧСС на прогностическую способность pACT, что позволяет оценивать этот параметр в условиях аритмий [40][42]. И несмотря на то, что параметр TAPSE/СДЛА остается наиболее значимым предиктором неблагоприятного исхода, при невозможности или трудностях его оценки, в качестве альтернативных показателей стоит рассмотреть другие суррогатные «индексы» связи ПЖ-ЛА.

Заключение

Таким образом, вышеприведенные наблюдения подчеркивают необходимость и важность дальнейшего изучения структурно-функционального состояния правых отделов сердца и ПЖАС у пациентов с ЛГ-ХСН. Результаты исследований могут обеспечить дальнейшее внедрение изучаемого параметра в рутинные алгоритмы диагностики, что позволит как можно раньше стратифицировать риски у пациентов с СНсФВ, а также в случае резистентного течения заболевания. На данный момент, накоплено мало данных о наличии зависимости динамики показателей ПЖАС от физической нагрузки и от приема различных лекарственных препаратов, что позволяет продолжить изучение данного параметра. Вместе с тем, «суррогатные индексы ПЖАС», также требуют дальнейшего и более углубленного исследования, для отбора наиболее точного и легко воспроизводимого параметра для наилучшей стратификации прогноза у пациентов с ЛГ-ХСН.

Relationships and Activities. None.

Отношения и Деятельность. Нет.