Купирование персистирующего атипичного трепетания предсердий: опыт применения ниферидила

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее часто регистрируемым нарушением ритма сердца (около 2% в общей популяции), определяющим снижение качества жизни и увеличение смертности населения за счет риска развития и прогрессирования сердечной недостаточности и тромбоэмболических осложнений [1]. Именно на долю ФП приходится до 40% всех госпитализаций в связи с нарушением ритма сердца [2][3]. В свою очередь, трепетание предсердий (ТП) является наиболее распространенным устойчивым нарушением ритма [4]. При этом сохраняющийся рост численности подобных пациентов позволяет прогнозировать удвоение этого показателя в ближайшие 50 лет [2]. Основной целью ведения пациентов с ФП и ТП является восстановление и удержание синусового ритма. Однако, эффективность медикаментозной, электроимпульсной терапии и интервенционных методов лечения (прежде всего, катетерной абляции) не является абсолютной, в связи с чем разработка и внедрение новых антиаритмических препаратов (ААП) представляется особенно актуальным [2].

Ниже представлен клинический случай успешного восстановления синусового ритма с помощью нового ААП III класса ниферидила.

Описание клинического случая

Пациентка, 79 лет, госпитализирована в отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции с диагнозом «Ишемическая болезнь сердца: атеросклеротическая болезнь сердца. Атеросклероз коронарных артерий без гемодинамически значимых стенозов (коронарография – 2020 г.). Персистирующее атипичное ТП, с нерегулярным атриовентрикулярным проведением, тахисистолия. CHA₂DS₂VASc – 5 баллов, HAS-BLED – 1 балл. Синдром слабости синусового узла: синдром «Тахикардии-брадикардии». Имплантация двухкамерного источника водителя ритма (2019 г.). Хроническая сердечная недостаточность IIA ст. с сохранённой фракцией выброса, функциональный класс III (NYHA). Гипертоническая болезнь II стадия, 2 степень, риск 4». При поступлении предъявляла жалобы на резкую общую слабость, одышку при незначительной нагрузке, головокружение, перебои в работе сердца, учащённое сердцебиение. Из анамнеза известно, что тремя годами ранее пациентке был имплантирован постоянный двухкамерный источник водителя ритма по поводу синдрома «тахикардии-брадикардии» с пароксизмами ФП и ТП. Последние 6 мес при электрокардиографии регистрируется атипичное ТП. Попытки купировать пароксизм через программатор и с помощью чрезпищеводной электрокардиостимуляции оказались безуспешны. За последний месяц на фоне частных периодов тахисистолии с проведением 2:1 отмечает прогрессивное снижение толерантности к физической нагрузке. Постоянно принимает метопролол 150 мг 1 р/сут, дабигатрана этексилат 150 мг 2 р/сут. В анамнезе – артериальная гипертензия с максимальным подъёмом артериального давления до 170/100 мм рт. ст.

При поступлении – сознание пациента ясное. Кожа обычной окраски. Отёков на нижних конечностях нет. Дыхание самостоятельное, адекватное с частотой 16 движений в минуту. При аускультации везикулярное дыхание, несколько ослабленное в нижних отделах, хрипы не выслушивались. SpO₂ 96% при дыхании обычным воздухом. Тоны сердца аритмичны, приглушены. Шумы не выслушивались. АД на обеих руках 130/80 мм рт.ст. ЧСС 65-115/мин, дефицит пульса 28. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени у края рёберной дуги. При осмотре других органов и систем без патологических отклонений. Лабораторно: мочевина 11,3 ммоль/л, креатинин – 135 мкмоль/л, остальные лабораторные параметры в пределах референсных значений.

На электрокардиограмме: атипичное трепетание предсердий с атриовентрикулярным проведением 2:1, частота желудочковых сокращений – 65-115 в минуту (рис. 1).

Эхокардиография: диаметр аорты – 2,8 см, открытие створок аортального клапана – 1,5 см, левое предсердие – 5,0 см, конечно-диастолический размер левого желудочка – 4,5 см, конечно-систолический размер левого желудочка – 3,4 см, толщина задней стенки левого желудочка – 1,0 см, толщина межжелудочковой перегородки – 1,1 см, фракция выброса (по Симпсону) – 50%, диаметр правого желудочка – 2,6 см, диаметр правого предсердия – 4,0 см, легочная артерия – норма, конечно-диастолический объём – 95 мл, конечно-систолический объём – 47 мл, нижняя полая вена – 15 мм, аортальная регургитация – 1 ст., митральная регургитация – 2 ст. (vena contracta – 5 мм), трикуспидальная регургитация Vmax – 2,9 м/с с градиентом давления 34 мм рт.ст., выраженная дилатация полости левого предсердия; стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены, кальциноз створок + с формированием начальной аортальной недостаточности. Легочная артерия не изменена. Створки митрального клапана уплотнены с наличием кальцинатов на концах с формированием умеренной митральной недостаточности. Стенки левого желудочка не утолщены, перегородки представляются непрерывными. Нарушений сегментарной сократимости не выявлено. Глобально сократительная способность миокарда сохранена. В полости перикарда свободной жидкости не выявлено. Явных тромбов в полостях сердца не выявлено.

Коронарная ангиография: атеросклероз коронарных артерий без гемодинамически значимых поражений.

Принимая во внимание сложившуюся клиническую ситуацию, было принято решение о проведении попытки купирования пароксизма с помощью ниферидила в условиях реанимационного отделения. Ниферидил был введён с помощью шприцевого дозатора в виде трёх последовательных внутривенных введений в дозе 10 мкг/кг каждая с 15-минутным интервалом с постоянным электрокардиографическим контролем (рис. 2,3). При введении ниферидила эпизодов снижения ЧСС<50 ударов в минуту на фоне ФП/ТП, увеличения длительности QTс>500 мс, регистрации полиморфной желудочковой тахикардии типа Torsade de pointes не отмечались.

Через 15 мин после введения третьей дозы пароксизм сохранялся (рис. 4). Принято решение оставить пациентку под наблюдением в реанимационном отделении на 24 ч. Состояние оставалось стабильным. Эпизодов нежелательных эффектов не отмечалось. Через 19 часов у пациентки отмечена кардиоверсия: переход трепетания предсердий со спонтанным проведением на желудочки через АВ-соединение в ритм предсердно-желудочковой стимуляции с базовой частотой стимуляции 75 имп/мин (данная частота установлена с целью overdrive pacing) (рис. 5). Дальнейший период госпитализации протекал без особенностей.

Обсуждение

В настоящее время крайне актуальным представляется создание новых АПП III класса, электрофизиологический эффект которых направлен на увеличение продолжительности потенциала действия кардиомиоцитов за счёт замедления фазы реполяризации, что, в свою очередь, приводит к увеличению рефрактерных периодов тканей сердца [5]. Первым отечественным ААП данной группы был нибентан, блокирующий калиевые токи задержанного выпрямления IK⁺ и удлиняющий реполяризацию, продолжительность потенциала действия и рефрактерных периодов в предсердиях и желудочках [6]. Новым ААП III класса, зарегистрированным в Российской Федерации в 2014 г., стал ниферидил (4-Нитро-N-[ (1RS)-1-(4-фторфенил)2-(1-этилпиперидин-4-ил)этил] бензамида гидрохлорид – торговое название Рефралон) – структурное производное нибентана со схожим механизмом действия. Препарат обладает свойством подавлять медленный кальциевый входящий ток большой проводимости L-типа, и, как и предшественник, обладает антихолинергической активностью, ослабляя действие карбохола, что является чрезвычайно важным при наличии парасимпатического компонента в развитии ФП [6].

В экспериментальном исследовании при применении данного препарата обнаружено увеличение рефрактерных периодов в предсердиях и желудочках при более существенном влиянии на рефрактерные периоды предсердий [7]. Также выявлена 100% эффективность ниферидила при купировании ваготонической ФП. По данным Е.Б. Майкова и соавт. [1], ниферидил показал крайне высокие результаты в восстановлении синусового ритма при персистирующей ФП (84,6%) и ТП (100%) и оказался эффективнее нибентана (68%) при его использовании у пациентов схожего профиля, что полностью сопоставимо с известными возможностями электрической кардиоверсии, считавшейся ранее безальтернативным методом восстановления синусового ритма у больных с длительно сохраняющейся ФП. Столь высокая антиаритмическая эффективность ниферидила при ТП является уникальной среди других ААП III класса и, по-видимому, может быть обусловлена выраженным увеличением рефрактерности, достаточным для устранения аритмий как с коротким, так и длинным возбудимым «окном» [1]. При этом, по данным литературы [7], частота возникновения полиморфной желудочковой тахикардии типа Torsade de pointes – побочного эффекта, свойственного всем ААП III класса – не превышала 2%. Более того, в исследовании показан еще один потенциально полезный механизм антиаритмического действия ниферидила: способность удлинять продолжительность потенциала действия и увеличивать эффективный рефрактерный период в области устьев легочных вен, электрическая активность которых играет решающую роль в возникновении ФП. Препарат включен в Клинические рекомендации по диагностике и лечению ФП Российского кардиологического общества и Всероссийского научного общества аритмологов, а также Евразийской ассоциации кардиологов [1][6].

С учетом потенциального риска развития проаритмических эффектов и особенностей фармакокинетики ниферидила, препарат рекомендовано использовать в условиях специализированных палат интенсивного наблюдения с возможностью постоянного мониторирования электрокардиограммы в течение не менее 20 ч [7].

Заключение

Представленный клинический случай еще раз подтверждает эффективность медикаментозной кардиоверсии с применением ниферидила как весомой альтернативы электрической кардиоверсии у пациентов с ТП. Более того, при наличии факторов, существенно препятствующих успеху электрической кардиоверсии, использование данного препарата может оказаться более предпочтительным.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.