Оценка качества жизни у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца при вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений

Введение

Качество жизни (КЖ) – интегральная характеристика физического, психологического и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии [1].

Лечение пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), проводимое в недостаточном объеме, ухудшает течение заболевания, приводит к развитию осложнений. Основными целями лечения ИБС являются улучшение прогноза заболевания и повышение КЖ пациентов. Для определения оценки КЖ чаще всего используются опросники. В амбулаторной практике понятие КЖ применяется для определения эффективности проводимого лечения и реабилитации, при медицинском аудите, при оценке трудоспособности пациента, возможности участия пациента в клинических испытаниях.

Наиболее популярными опросниками по оценке КЖ являются: Seattle Angina Questinnare (SAQ), Angina Pectoris Quality of Life Questionnare-0, Medical Outcomes Study 36 Item Short Form heart survey (MOS SF-36), более короткие версии SF-36 – опросники SF-12 и SF-8, Европейский опросник КЖ European Quality of Life Questionnaire [2][3]. Для каждой клинической формы ИБС рекомендовано использование различных опросников [4][5]. Для пациентов со стабильной стенокардией рекомендован SAQ [3].

SAQ предлагается пациентам к самостоятельному заполнению и определяет толерантность к физическим нагрузкам, функциональные ограничения, наличие симптомов стенокардии и частоту использования нитроглицерина, отношение к болезни у пациента, нередко используется в клинических исследованиях, обладает достаточной валидностью, надежностью и чувствительностью [6-9]. Русскоязычный перевод SAQ был валидирован в 2001 г. [8]. С помощью данного опросника можно выявить больных с тяжелой формой заболевания, назначить более интенсивную медикаментозную терапию нуждающимся или определить пациенту хирургическое вмешательство как метод наиболее эффективного лечения. Согласно данным исследования J. Spertus и соавт. полученные низкие показатели по SAQ являются значимым фактором госпитализации и смерти, связанной с острым коронарным синдромом, в течение 1 года наблюдения [6].

Улучшение КЖ пациента предполагает в первую очередь уменьшение количества приступов стенокардии и увеличение толерантности к физическим нагрузкам. В исследовании Arterial Revascularisation Therapies Study part II (ARTS-II) было показано значительное улучшение показателей КЖ у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла после операций по реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование (n=492) или чрескожное коронарное вмешательство (n=1068) [10]. Работы отечественных авторов также показывают связь между КЖ и проведенной реваскуляризацией миокарда, в том числе после острого инфаркта миокарда [11-13].

Научные работы, выполненные в этой области, показывают преимущественно низкий уровень физической активности у пациентов со стабильно протекающей ИБС, снижение показателей психического здоровья, а также неудовлетворенность проводимым лечением [14-16].

Цель исследования – оценить КЖ пациентов со стабильной ИБС исходно и через 12 мес медикаментозной и немедикаментозной вторичной профилактики согласно клиническим рекомендациям (КР).

Материал и методы

Исследование зарегистрировано на сайте www.clinicaltrials.gov (ALIGN Trial Identifier: NCT04162561). Протокол исследования ALIGN описан ранее [17].

В исследование были включены 73 больных с подтвержденной стабильной ИБС, из них клинику стенокардии напряжения I-IV функционального класса описывали 44 пациента. Через 1 год наблюдения отклик составил 80,8% (n=57). Отозвали свое согласие на участие в исследовании после первичного обращения (визит V0) 14 (19,2%) пациентов, 2 пациента умерли (онкология, сердечно-сосудистое заболевание).

В данной публикации представлены результаты, полученные во время первичного обращения (V0) и через 12 мес наблюдения (V2). Во время проведения исследования при первичном обращении и через 3 мес наблюдения пациентам проводилась коррекция терапии врачами специализированного кардиологического подразделения научно-исследовательского центра в соответствии с КР, действовавшими на момент проведения исследования [18], а также оценка частоты достижения целевых уровней артериального давления (АД<140/90 мм рт.ст.) [19] и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП<1,8 ммоль/л) [20] по результатам полученных клинико-лабораторных данных. За все время наблюдения больные могли самостоятельно дополнительно обращаться в специализированное кардиологическое подразделение научно-исследовательского центра или к врачу по месту жительства при необходимости. Фармакотерапия корректировалась в соответствии с актуальными КР [18-20]. КЖ пациентов оценивалось с помощью SAQ при первичном обращении (визит V0) и через 12 месяцев наблюдения (визит V2) (n=44).

По результатам SAQ были оценены 5 показателей: ограничение физической нагрузки (ФН), стабильность стенокардии (СС), частота приступов стенокардии (ЧПС), удовлетворенность лечением (УЛ), отношение к болезни (ОБ). КЖ измеряется в процентах, при этом 100% соответствует лучшему КЖ, а 0% — худшему. Согласно авторским критериям, значимыми считаются изменения показателей любой из шкал SAQ на ≥10 пунктов (%) [6].

Ограничение ФН и ЧПС считались минимально выраженными при значениях 75-100%; небольшими 50-74%, умеренно выраженными при значениях 2549%, выраженными при значении 0-24%. СС оценивалась по наличию динамики приступов стенокардии у конкретного больного. ОБ определялось как отличное при результате 75-100% и как хорошее при 0-74%. Результаты по шкале УЛ распределялись следующим образом: полностью удовлетворен — 74-100%; в основном удовлетворен — 50-74%; несколько удовлетворен – 0-49%.

Также в начале исследования были определены основные цели долгосрочной профилактики стабильной ИБС, охватывающей 5 главных принципов. На всех этапах исследования с пациентами проводились беседы о необходимости соблюдения здорового образа жизни (ЗОЖ). Первый принцип профилактики ─ ЗОЖ включал коррекцию факторов риска: пациентам были рекомендованы оптимальные физические нагрузки (ходьба не менее 2 км в день умеренным темпом), отказ от курения и соблюдение низкоуглеводной диеты больным сахарным диабетом (нормой гликированного гемоглобина считался уровень <6,0%) и гипохолестериновой диеты для всей группы пациентов. В качестве второго профилактического мероприятия оценивалось достижение нормальной массы тела у всей группы пациентов. Третьим принципом профилактики считалось проведение оптимальной медикаментозной терапии (назначение 4 групп лекарственных средств – антитромбоцитарные препараты, бета-адреноблокаторы, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента). Приверженность пациентов лечению оценивалась с помощью оригинального опросника Шкалы приверженности Национального общества доказательной фармакотерапии [7]. Четвертый и пятый принципы профилактики ИБС включали достижение целевых уровней ХС ЛНП (у всех пациентов) и АД (у пациентов с АГ). Оценивались все 5 показателей вторичной профилактики ИБС отдельно и суммарно, также была проведена оценка сочетания любых 4 показателей.

Статистический анализ

Результаты

Всего в исследовании приняли участие 73 пациента, среди которых большинство составляли мужчины (57 пациентов, 78%). Средний возраст пациентов был 68,2±9,4 лет. В исследуемой группе около 70% пациентов имели операции реваскуляризации, инфаркт миокарда (47%). Клинику стабильной стенокардии напряжения I-IV функционального класса описывали 60% больных, у 22% отмечен сахарный диабет, у 90% – артериальная гипертония (АГ). За время наблюдения пациентов (12 мес) 4 пациентам была выполнено чрескожное коронарное вмешательство, из которых в 2 случаях – в экстренном порядке.

При оценке медианы показателей КЖ в исследовании отмечается статистически значимое улучшение показателей ФН и СС, уменьшение ЧПС в динамике через год наблюдения (Табл. 1).

ЗОЖ (регулярные физические нагрузки и отказ от курения) через 12 мес наблюдения придерживались 20,4% пациентов. Оптимальная медикаментозная терапия была назначена 80,7% пациентов, при этом привержены к приему всех 4 групп лекарственных средств к V2 были только 59% пациентов. Достижение целевого уровня ХС ЛНП <1,8 ммоль/л отмечено у 44,2% пациентов, а целевого уровня АД – у 74,6 % (табл. 2).

К визиту V2 достижение всех 5 принципов профилактики ИБС выявлено только у 7% пациентов, выполнение 4 принципов профилактики – у 24,5% (см. табл. 2).

Проводимая антиангинальная терапия преимущественно была представлена бета-адреноблокаторами, реже пациенты принимали антагонисты кальция и нитраты. На визите V2 по сравнению с V0 отмечено статистически значимое увеличение частоты приема бета-адреноблокаторов с 65,7% до 82,4% (р=0,092), антагонистов кальция с 23,3% до 28% (p=0,79), нитратов с 12% до 14% (p=0,99).

Обсуждение

Часто в клинических исследованиях для оценки эффективности проводимого лечения используют опросники для получения количественной информации о КЖ пациента со стороны его восприятия: эмоциональные критерии, физические и психологические [21]. В реальной клинической практике целесообразней применение опроса.

Физическая активность может быть улучшена за счет проводимого своевременного терапевтического и/или хирургического лечения и повышения приверженности пациентов к нему. В нашем исследовании показатели удовлетворённости лечением (УЛ) были исходно высокие и не изменились в процессе наблюдения. Улучшилась медиана показателей КЖ, связанная со стенокардией (ее частотой) и физическими ограничениями (ФН, ЧПС) по сравнению с исходными значениями, что согласуется с данными исследования COURAGE [22].

По результатам проведенных в мире исследований тревожность пациента выделяется как фактор риска повышенной смертности [23-25]. Показатель отношение к болезни в нашей работе исходно был оценен как хороший, в динамике, в процессе наблюдения отмечалась тенденция к статистически значимому улучшению до уровня «отлично». В ряде исследований улучшению течения ИБС, снижению риска развития сердечно-сосудистого заболевания и повторного острого инфаркта миокарда способствовало назначение специфической терапии тревожных состояний [24-26]. Согласно данным других авторов, проблема может быть решена с помощью комплексного кардиологического подхода или когнитивно-поведенческой терапии [27][28]. В нашем исследовании нельзя исключить, что на улучшение эмоционального состояния пациентов оказали влияние улучшение переносимости физических нагрузок на фоне коррекции терапии и уменьшение частоты приступов стенокардии.

В исследовании L.M.V. da Silveira и соавт. при долгосрочном наблюдении качество жизни у пациентов со стабильно протекающей ИБС при использовании хирургического метода лечения (аортокоронарное шунтирование или чрескожное коронарное вмешательство) и оптимальной медикаментозной терапии существенно не отличалось после относительно длительного периода наблюдения (длительность наблюдения 5,2±1,5, n=454) и имело одинаковую эффективность в предотвращении серьезных сердечно-сосудистых исходов [29].

Можно предполагать, что значимое увеличение частоты достижения целевого АД, а также увеличение частоты приема лекарственных препаратов, проводимая антиангинальная терапия и сохранение полученного результата в течение годичного наблюдения явились причиной улучшения толерантности к физическим нагрузкам, снижения частоты приступов стенокардии напряжения и улучшения показателя стабильности стенокардии.

В нашем исследовании результаты вторичной профилактики стабильной ИБС оценены в целом как недостаточные. Тем не менее, данные согласуются с результатами работы, проведенной в 2010-2011 гг. в Швеции с оценкой принципов вторичной профилактики ИБС через 2 года после перенесенного острого инфаркта миокарда, где также показана неэффективная вторичная профилактика в повседневной клинической практике [30]. В исследовании из Северной Калифорнии, проведенном M.D. Solomon и соавт. (2008-2014 гг.), также оценивались медикаментозная терапия (назначение бета-адреноблокаторов, блокаторов ренинангиотензин-альдостероновой системы, гиполипидемических и антитромбоцитарных средств), контроль факторов риска (АД<140/90 мм рт.ст. и ХС ЛНП<1,8 ммоль/л) [31]. Были обследованы 25778 пациентов через 30 и 90 дней после перенесенного острого инфаркта миокарда общая приверженность к лечению и учет 6 принципов профилактики ССЗ через 30 дней составил 35%, соблюдение 5 принципов профилактики ─ 34%; через 90 дней 31% и 23% при соблюдении 6 или 7 принципов профилактики соответственно [31], что превосходит полученные нами результаты.

Ограничения исследования. Ограничением проведенного исследования можно считать малочисленность представленной группы больных с преобладанием мужчин, а также высокий процент выбывания больных из исследования (20%). Недостаточное количество визитов к врачу не позволили использовать все возможности медикаментозного и немедикаментозного лечения для более значительного повышения показателей КЖ и достижения целевых уровней АД, ХС ЛПНП.

Заключение

В современных социально-экономических условиях медикаментозная и немедикаментозная профилактика ИБС является одним из ведущих методов предотвращения развития осложнений основного заболевания. Несмотря на недостаточный объем проводимых немедикаментозных методов профилактики ИБС, в результатах исследования отмечено улучшение КЖ пациентов за счет увеличения переносимости физических нагрузок и уменьшения частоты приступов стенокардии через 12 месяцев наблюдения. В связи с этим очевидна необходимость повышения мотивации больных ИБС и врачей амбулаторно-поликлинического звена к лечебно-профилактическим мероприятиями для повышения КЖ таких пациентов.

Отношения и Деятельность. Нет. Исследование проведено при поддержке Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины.

Relationships and Activities. The study was performed with the support of the National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine.