Легочная гипертензия и хроническая сердечная недостаточность: альтернативные индексы правожелудочково-артериального сопряжения

Введение

Дисфункция правого желудочка (ПЖ) в настоящее время является установленным маркером плохого прогноза у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [1-4]. Несмотря на то, что размеры, морфологию и функцию правых отделов сердца можно наиболее точно оценить с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) [5], эхокардиографическое исследование, с определением правожелудочкового-артериального сопряжения (ПЖАС, в англ. Right Ventricular-Pulmonary Arterial Coupling), приобретает все большее значение для прогностической оценки в клинической практике.

ПЖАС является комплексным подходом к изучению взаимодействия в системе ПЖ-легочная артерия (ЛА). Определяется этот показатель в виде наиболее распространенного соотношения амплитуды систолического движения кольца трикуспидального клапана (в англ. TAPSE — Tricuspidal Anular Plane Systolic Excursion) к систолическому давлению в ЛА (СДЛА). Такое соотношение TAPSE/СДЛА — диагностически значимый и надежный неинвазивный маркер неблагоприятного прогноза у пациентов с ХСН и ЛГ [2, 6-9], а также, с 2022 года, в новых Европейских клинических рекомендациях, используется как дополнительный эхокардиографический признак вероятности наличия ЛГ [10].

Еще одним преимуществом использования индекса TAPSE/СДЛА, является простота его вычисления. TAPSE — это относительно несложное измерение продольного перемещения латеральной части трехстворчатого кольца к верхушке ПЖ, отражающего его систолическую функцию [11]. Допплеровская оценка СДЛА выполняется рутинно с целью заподозрить, в комплексе с другими параметрами, подтвердить наличие ЛГ [10]. СДЛА поддается измерению в большом количестве случаев [12] и является клинически значимой в популяционных исследованиях [13][14].

Тем не менее, на практике, нередко осуществимость оценки ПЖАС таким методом бывает затруднительной. Это, в свою очередь, приводит к активному поиску других доступных и простых аналогов оценки состояния системы ПЖ — ЛА.

Недостатки индекса TAPSE/СДЛА

Определение СДЛА, по сумме давления в правом предсердии (ПП) и градиента давления между ПП и ПЖ, признано надежным с момента публикации P. G. Popp и R. L. Popp в 1984 году [15]. Однако, ультразвуковая оценка СДЛА может быть неудовлетворительной из-за ряда факторов. Причем, сложности могут возникнуть при определении обеих составляющих.

M. R. Fisher с соавт. в своей работе отметили, что допплеровская эхокардиография (ЭхоКГ) была неточной в 48% случаев определения СДЛА, что частично связано с неправильным определением давления в ПП [16]. В исследовании J. D. Rich и соавт. оценка СДЛА неинвазивным способом, по сравнению с катетеризацией правых отделов сердца, была неточной в 50,6% (81/160) случаев. При этом давление в ПП было завышено на 2,5 мм рт. ст. в 64,1% (41/64) случаев и занижено на 2,5 мм рт. ст. в 35,9% (23/64) случаев [17].

В свою очередь, давление в ПП напрямую зависит от характеристик нижней полой вены (НПВ). Частота неудач при ее визуализации в некоторых исследованиях достигает 14,9% случаев [18]. Это может быть связано, например, с увеличением толщины подкожно-жировой клетчатки, что встречается нередко в условиях распространенной проблемы ожирения. Повышенное газообразование в желудочно-кишечном тракте, при неправильной подготовке к исследованию, препятствует передаче ультразвука и также может исказить результаты исследования.

При изучении пациентов с ЛГ, в исследовании J. M. Brennan и соавт., у 15% обнаруживалась комбинация нерасширенной НПВ с плохим ее коллабированием и наоборот, расширенной НПВ с адекватным ее коллабированием. Такие результаты не укладываются в современную классификацию давления в ПП [19]. При отсутствии референсных значений, точное определение показателей становится затруднительным. Более того, в классификации действительно представлен лишь примерный диапазон давления в ПП, без указания на конкретную цифру.

Градиент давления между ПП и ПЖ может быть рассчитан с помощью модифицированного коэффициента Бернулли, включающий в себя максимальную скорость трикуспидальной регургитации (в англ. TRV — Tricuspid Regurgitation Velocity) [20]. Во время ультразвукового исследования, при несоблюдении поправки на угол между ультразвуковым лучом и током крови, TRV может отсутствовать или быть искаженной, что не позволяет надежно оценивать СДЛА [17][21]. Так, неполное или неадекватное определение максимальной TRV, приводило к неверной интерпретации СДЛА в 10 из 12 случаев заниженных результатов [16]. Регистрация TRV может быть затруднена у 15-25% пациентов, в зависимости от опыта специалиста ультразвуковой диагностики [22]. Из 1262 пациентов, TRV не была зарегистрирована у 459 (36%) человек. При этом, ЛГ подтвержденная инвазивными методами наблюдалась в 47% случаев [23].

В свою очередь, при удачной попытке визуализации TRV, можно столкнуться с другими проблемами. Так, тяжелая трикуспидальная регургитация (ТР) может исказить диагностику или оценку степени тяжести ЛГ [24] и зависеть от других экстракардиальных факторов. Например, TRV может быть завышена у пациентов с серповидно-клеточной анемией [25][26]. Иными словами, определение TRV и вычисление СДЛА может быть ненадежным у пациентов с ЛГ и ХСН.

TAPSE, в свою очередь, представляет собой чрезмерное упрощение сократительной функции ПЖ и также может иметь свои недостатки при измерении. Диагностическая значимость TAPSE значительно снижается у пациентов с тяжелой степенью ТР. Это связано с тем, что прогрессирующая дилатация ПЖ, вследствие тяжелой ТР, приводит к увеличению угла между ультразвуковым лучом и кольцом трехстворчатого клапана, что не позволяет учитывать движение всего трехстворчатого кольца от основания к вершине [27]. На TAPSE влияет не только систолическая функция ПЖ, но и сократительная функция левого желудочка [28].

Стоит также отметить, что для оценки функции ПЖ одного показателя бывает недостаточно и требуется системный многопараметрический подход. Например, было показано, что продольная пиковая систолическая скорость движения кольца трикуспидального клапана (S’), измеренная в режиме тканевой допплерографии, умеренно коррелирует с ФВ ПЖ [29], однако, аналогично TAPSE, позволяет оценить лишь региональную сократительную его функцию. В двухмерной (2D) Speckle Tracking ЭхоКГ, продольная деформация ПЖ, с высокой прогностической ценностью отражает глобальную систолическую функцию ПЖ. В то же время, такой параметр требует хорошего качество визуализации и пренебрегает вкладом выносящего отдела ПЖ в оценку его работы [30]. Известно, что ФВ ПЖ, вычисленная методом МРТ, остается лучшим индикатором глобальной сократительной функции ПЖ [31], а вычисление ее с помощью трехмерной визуализации (3D) позволяет обойти многие ограничения, возникающие в режиме 2D [32]. Тем не менее, 3D сильно зависит от качества изображения, имеет ограниченную доступность, требует специальное оборудование, программное обеспечение и обучение врачей [30].

Таким образом, в связи со сложностью интерпретации ПЖАС через индекс TAPSE/СДЛА, появляется необходимость в поиске альтернативных, так называемых «суррогатных» индексов, при вычислении которых ошибок можно было бы избежать или минимизировать.

«Суррогатные индексы ПЖАС»

В настоящее время, рассматриваются различные подходы для оценки правых отделов сердца. Так, например, S. Ghio и соавторами была предложена стратификация риска смертности от всех причин у пациентов с ЛГ, без определения ПЖАС, в виде простой суммарной оценки трех показателей: TAPSE + степень ТР + диаметр НПВ. Такая модель имела более высокую степень корреляции, по сравнению с индивидуальной оценкой каждого из приведенных параметров [33].

В работе 2020 года, представлено сопоставление трех «суррогатных» индексов ПЖАС у пациентов с декомпенсацией ХСН: хорошо известное соотношение TAPSE/СДЛА, а также две другие формы: TAPSE/TRV и TAPSE×pACT (pulmonary artery aceleration time — время ускорения в ЛА) [34].

TAPSE/TRV

Индекс TAPSE/TRV концептуально аналогичен соотношению TAPSE/СДЛА, с той лишь разницей, что более не учитывается определение давления в ПП, и таким образом, появляется возможность минимизировать потенциальные ошибки и/или неточности.

TRV является значимым ЭхоКГ показателем. Так, в рекомендациях Европейского кардиологического сообщества, среди четырех рекомендуемых параметров для определения диастолической дисфункции ЛЖ, также используется TRV [35]. Модель, состоящая из комбинированной оценки TRV, TAPSE и давления в ПП, наиболее точно предсказывает наличие ЛГ у пациентов с ХБП [36]. Индекс TAPSE/TRV, наравне с TAPSE/СДЛА, показал себя как мощный маркер прогноза, в исследовании M. Vicenzi и соавторов, у пациентов с ЛГ [37]. Благодаря TAPSE/TRV удалось разделить группу больных с промежуточным риском на подгруппы средне-низкого и средне-высокого риска. В последнем случае, определение прогноза играло значимую роль. Показатели пациентов с более низким соотношением TAPSE/TRV, коррелировали с более высокими инвазивными данными давления в ЛА и повышенным NT-proBNP (N-концевой пропептид натриуретического гормона) [37].

В группе пациентов с ТЭЛА среднего риска, показатели TAPSE <20 мм и TRV/TAPSE> 4,5, ассоциировались с 21,1% риском 30-дневной смертности и/или необходимостью в проведении экстренного тромболизиса [38].

Соотношение TRV/TAPSE нашло применение и в педиатрической практике. У детей с ЛГ увеличивается TRV/TAPSE по мере ухудшения функционального класса NYHA [39]. Таким образом, TAPSE/TRV может быть полезен в клинической практике.

TAPSE×pACTn

pACT — это интервал времени от начала выброса крови ПЖ до максимальной скорости потока через ЛА [40]. Еще в 1983 году было предложено использование этого параметра для неинвазивной оценки давления в ЛА, продемонстрировав обратную корреляцию между укорочением pACT по мере нарастания среднего давления в ЛА (СрДЛА) [41]. pACT доступна визуализации до 99,6% пациентов, хорошо коррелирует с максимальной TRV и пиковым СДЛА в большой популяции случайно выбранных пациентов, проходящих ЭхоКГ [42]. Также показатель pACT коррелирует как с неинвазивной оценкой СДЛА, так и с инвазивно измеренными СДЛА и СрДЛА [43]. Точка отсечения pACT в 100 мс, соответствующая СДЛА более 38 мм рт.ст. и СрДЛА более 25 мм рт.ст., по данным исследования S. O. Granstam и соавторами, обладала 89% чувствительностью и 84% специфичностью [43].

У детей неинвазивно определенный pACT также обратно связан с показателями легочной гемодинамики, полученными при катетеризации правых отделов сердца [44]. Продемонстрировано, что pACT менее 107 мс, определенное с помощью чреспищеводной ЭхоКГ, выявляет ЛГ с чувствительностью 75% и специфичностью 94,8% у кардиохирургических пациентов в условиях операционной. Более того, pACT, по всей видимости, является достоверным показателем ЛГ у пациентов с различной степенью TR [45]. По данным систематического обзора 21 научной работы, чувствительность и специфичность pACT составила 84% при определении ЛГ у взрослых. На его значения не влияли аритмия или этиология ЛГ [40].

Иными словами, прогностические взаимосвязи позволяют рассматривать pACT в качестве неинвазивного инструмента для оценки и мониторинга легочной гемодинамики. Исключения составляют пациенты с острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, у которых измерение pACT для определения давления в ЛА оказалось ненадежным [46].

В сравнительном исследовании G. Pestelli и соавт. показано, что TAPSE/СДЛА остается наиболее мощным предиктором смертности [34]. За ним, по степени значимости, следует TAPSE×pACT, TAPSE/TRV и TAPSE. Для TAPSE×pACT и TAPSE/TRV определены пороговые значения: 140 см·мс и 5,5 мс соответственно, что имело прогностическую ценность — у скончавшихся пациентов показатели были значительно ниже пороговых, чем у выживших. Индекс TAPSE/СДЛА показал сильную значимую корреляцию с TAPSE×pACT (R=0,748, P <0,001) и очень сильную значимую корреляцию с TAPSE/TRV (R=0,948, Р<0,001); кроме того, продемонстрирована сильная корреляционная связь TAPSE×pACT с TAPSE/TRV (R=0,822, Р <0,001) [34].

Заключение

Несмотря на то, что соотношение TAPSE/СДЛА пока остается лидирующим для стратификации прогноза у пациентов с ХСН и ЛГ, TAPSE×pACT и TAPSE/TRV можно рассматривать в качестве альтернативных и информативных суррогатных индексов ПЖАС, с целью нивелирования погрешностей, а также в тех случаях, когда вычисление TAPSE/СДЛА затруднено. Дальнейшее изучение и, впоследствии, возможное внедрение этих методов оценки системы ПЖ-ЛА, потенциально может обеспечить более точный многопараметрический подход стратификации риска у пациентов с ЛГ и ХСН.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.