Региональные особенности госпитализаций и амбулаторных обращений за медицинской помощью среди взрослого населения с установленной артериальной гипертензией

Введение

В зарубежной и отечественной научной литературе все чаще появляются результаты исследований, направленных на детализацию информации касательно заболеваний и состояний, при которых оказание своевременной и качественной медицинской помощи на амбулаторном этапе может значительно снизить риск обострений и, как следствие — госпитализаций [1-3]. Эта группа заболеваний получила общее название — «заболевания, лечение которых проводится на амбулаторном этапе» (ambulatory care sensitive conditions; ACSC). Согласно информации, представленной WHO Regional Office for Europe, перечень ACSC включает множество заболеваний, чувствительных к лечению в амбулаторных условиях, поскольку в большинстве случаев их обострения/осложнения могут быть предотвращены на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи (ПСМП), а значит, могут быть резервом снижения высокой нагрузки на систему здравоохранения, связанную с оказанием медицинской помощи в стационарных условиях, для этой группы пациентов ¹. К числу таких заболеваний относят и артериальную гипертензию (АГ), качественное и эффективное лечение которых на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи позволяет предотвратить до 66% случаев госпитализаций1.

АГ (эссенциальная гипертензия, гипертоническая болезнь) представляет собой хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение артериального давления, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматические АГ) [4]. Распространенность АГ среди взрослого населения в Российской Федерации составляет 44,2%, а совокупный экономический ущерб, ассоциированный с АГ, достигает 1% ВВП России [5][6]. АГ относится к числу хронических заболеваний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение (ДН) врачом-терапевтом участковым в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний ². Своевременность выявления и постановки на ДН пациентов с АГ, соблюдение регулярности визитов в рамках ДН и достижение целевых показателей здоровья — ключевые меры, которые следует использовать при разработке программ, направленных на снижение госпитализаций и смертности пациентов с АГ [5].

Цель работы — изучить показатели госпитализаций и амбулаторных обращений при АГ по федеральным округам (ФО) и субъектам, с учетом концепции Всемирной организации здравоохранения по заболеваниям, лечение которых проводится на амбулаторном этапе.

Материал и методы

Для анализа числа амбулаторных обращений и госпитализаций пациентов с установленным заболеванием АГ (коды I10 — I13 согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра) использовались данные формы федерального статистического наблюдения (ФФСН) №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации» и ФФСН №14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях» за 2022 год. Расчет относительных показателей (на 1000 населения) проводился на основе данных Росстата о численности населения в ФО и субъектах Российской Федерации за 2022 год (данные на 01.01.2023)³. При расчёте использовали данные по 85 субъектам Российской Федерации (при анализе не использовались данные по Донецкой Народной Республике, Луганской Народной Республике, Запорожской и Херсонской областям). Расчёт всех показателей выполняли применительно взрослого населения (лица в возрасте 18 лет и старше).

Число случаев обращений в медицинские организации (МО) ПМСП пациентов в возрасте 18 лет и старше с АГ (ОБР.ПМСП АГ) на 1000 взрослого населения определяли по формуле:

Число случаев госпитализации в стационар пациентов в возрасте 18 лет и старше с АГ (ГОСП.АГ) на 1000 взрослого населения определяли по формуле:

Расчёт коэффициента отношения числа случаев госпитализации к числу случаев обращения в МО ПМСП (КОЭФФ.ОТН.АГ) среди пациентов в возрасте 18 лет и старше с АГ выполняли по формуле:

Чтобы оценить отношение количества случаев госпитализации к количеству случаев обращения в МО ПМСП по причине АГ для всего взрослого населения Российской Федерации, использовались средние значения для субъектов и сравнивались с медианным значением по Российской Федерации.

Для проведения статистической обработки использовались методы параметрического и непараметрического анализа. Для накопления, корректировки, систематизации и визуализации результатов были использованы электронные таблицы Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводился с помощью программы IBM SPSS Statistics v.26 (разработчик — IBM Corporation). Для проверки соответствия количественных показателей нормальному распределению были применены критерии Шапиро-Уилка (если число исследуемых меньше 50) или Колмогорова-Смирнова (если число исследуемых больше 50). Для количественных показателей с нормальным распределением данные были объединены в вариационные ряды, где были рассчитаны средние арифметические значения (M), стандартные отклонения (SD) и границы 95% доверительного интервала (95% ДИ). Количественные показатели с распределением, отличающимся от нормального, были описаны с использованием медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3).

Результаты

Анализ числа обращений пациентов в возрасте 18 лет и старше с АГ в МО ПМСП

Число обращений пациентов в возрасте 18 лет и старше с АГ в МО ПМСП на 1000 взрослого населения в разрезе ФО (здесь и далее — по результатам значений медианы) представлен на рис. 1. Наиболее высокий показатель ОБР.ПМСП АГ зарегистрирован в Приволжском ФО, наименьший — в Северо-Кавказском ФО.

При анализе значения показателя ОБР.ПМСП АГ среди субъектов наиболее высокий показатель зарегистрированных обращений на 1000 взрослого населения наблюдался в Алтайском крае (274,87), Воронежской области (250,05), Республике Марий Эл (247,72), Чувашской Республике (241,40) и Кировской области (240,88); наиболее низкий показатель ОБР.ПМСП АГ наблюдался в таких субъектах, как Орловская область (18,70), Астраханская область (49,39), Еврейская автономная область (58,61), Магаданская область (65,00) и Республика Дагестан (66,43) (рис. 2).

Анализ числа госпитализаций пациентов в возрасте 18 лет и старше с АГ в стационар

Наиболее высокий показатель ГОСП.АГ установлен в Северо-Кавказском ФО, наименьший — в Северо-Западном ФО (рис. 3).

При анализе значения показателя ГОСП.АГ в разрезе субъектов установлено, что наиболее высокие показатели зафиксированы в Чукотском автономном округе (13,57), Карачаево-Черкесской Республике (12,78), Чеченской Республике (12,18), Саратовской области (12,12) и Сахалинской области (10,7); наиболее низкие значения показателя установлены в Астраханской области (2,06), Нижегородской области (2,18), Кемеровской области (2,96), Республике Крым (2,98) и Хабаровском крае (3,20) (рис. 4).

Анализ значения коэффициента отношения числа случаев госпитализации к числу случаев обращения в МО ПМСП среди пациентов в возрасте 18 лет и старше с АГ

В табл. 1 приведены значения КОЭФФ.ОТН.АГ в разрезе ФО Российской Федерации.

Среди всего взрослого населения (18 лет и более) самое высокое значение медианы КОЭФФ.ОТН.АГ установлено в Северо-Кавказском ФО, самое низкое — в Приволжском ФО.

По субъектам Российской Федерации наиболее высокое значение КОЭФФ.ОТН.АГ отмечалось в Республике Дагестан (12,26), Магаданской области (11,08), Чукотском АО (11,05) и Чеченской Республике (10,99), Еврейской автономной области (8,96); наиболее низкие значения КОЭФФ.ОТН.АГ зафиксированы в Нижегородской области (1,20), Удмуртской Республике (1,69), Кемеровской области (1,95), Республике Крым (2,06) и Кировской области (2,07) (рис. 5). Значение медианы с интерквантильным размахом для данного показателя по Российской Федерации составило 4 (3;5).

Среди населения старше трудоспособного возраста самое высокое значение КОЭФФ.ОТН.АГ отмечено в Северо-Кавказском ФО, самое низкое — в Северо-Западном ФО (см. табл. 1).

Среди субъектов Российской Федерации наиболее высокий показатель КОЭФФ.ОТН.АГ среди лиц старше трудоспособного возраста наблюдался в Чеченской Республике (15,7), Магаданской области (14,1), Чукотском автономном округе (13,9), Республике Дагестан (13,1) и Саратовской области (12,5); наиболее низкие значения — в Нижегородской области (1,2), Республике Удмуртия (1,8), Кемеровской области (1,9), Кировской области (2,0) и Республике Чувашия (2,15) (рис. 6). Значение медианы с интерквантильным размахом для данного показателя по Российской Федерации составило 4,5 (3,5;6).

Среди населения трудоспособного возраста самое высокое значение КОЭФФ.ОТН.АГ отмечено в Северо-Кавказском ФО, самое низкое — в Приволжском ФО (см. табл. 1).

Среди субъектов Российской Федерации наиболее высокий показатель КОЭФФ.ОТН.АГ среди лиц трудоспособного возраста наблюдался в Чеченской Республике (118,37), Республике Ингушетия (19,63), Республике Тыва (17,79), Республике Северная Осетия-Алания (14,61), Приморском крае (14,31); самый низкий — в Орловской области (0,03), Ненецком автономном округе (1,67), Новгородской области (2,29), Тюменской области (2,49) и Еврейской автономной области (2,73) (рис. 7). Значение медианы с интерквантильным размахом для данного показателя по Российской Федерации составило 3,5 (2,5;4).

Анализ региональной вариабельности значения коэффициента отношения числа случаев госпитализации к числу случаев обращения в МО ПМСП среди пациентов в возрасте 18 лет и старше с АГ

По итогам полученных данных выполнен анализ вариабельности значения КОЭФФ.ОТН.АГ субъектов каждого из ФО среди взрослого населения (≥18 лет), в том числе — в сравнении со значение медианы с интерквантильным размахом по Российской Федерации 4,0 (6,78;4,07) (рис. 8).

В Центральном ФО показатель ГОСП.АГ варьировал от 3,55 в Владимирской области до 10,40 в Тамбовской области, а КОЭФФ.ОТН.АГ — от 2,24 в Воронежской области до 7,02 в г. Москве. При этом в 7 из 18 субъектов (39%) (Орловская область, г. Москва, Курская область, Тамбовская область, Тверская область, Московская область, Липецкая область) значение КОЭФФ.ОТН.АГ было выше среднего по Российской Федерации.

В Северо-Западном ФО показатель ГОСП.АГ варьировал от 3,30 в Ленинградской области до 6,83 в г. Санкт-Петербург, а КОЭФФ.ОТН.АГ — от 2,34 в Республике Коми до 4,90 в Псковской области. В 1 из 11 субъектов (9%) (Псковская область) значение КОЭФФ.ОТН.АГ было выше среднего по Российской Федерации.

В Южном ФО показатель ГОСП.АГ варьировал от 2,06 в Астраханской области до 8,96 в Ростовской области, а КОЭФФ.ОТН.АГ — от 2,06 в Республике Крым до 7,77 в Республике Адыгея. В 6 из 8 субъектах (75%) (Республика Адыгея, Ростовская область, Республика Калмыкия, Краснодарский край, Волгоградская область, Астраханская область) значение КОЭФФ.ОТН.АГ было выше среднего по Российской Федерации.

В Северо-Кавказском ФО показатель ГОСП.АГ варьировал от 4,44 в Кабардино-Балкарской Республике до 12,78 в Карачаево-Черкесской Республике, а КОЭФФ.ОТН.АГ — от 4,06 в Кабардино-Балкарской Республике до 12,26 в Республике Дагестан. В 6 из 7 субъектов (85,7%) (Республика Дагестан, Чеченская Республика, Республика Ингушетия, Карачаево-Черкесская Республика, Ставропольский край, Республика Северная Осетия — Алания) значение КОЭФФ.ОТН.АГ было выше среднего по Российской Федерации.

В Приволжском ФО показатель ГОСП.АГ варьировал от 2,18 в Нижегородской области до 12,12 в Саратовской области, а КОЭФФ.ОТН.АГ — от 1,20 в Нижегородской области до 7,29 в Саратовской области. В 4 из 14 субъектах (28,5%) (Саратовская область, Ульяновская область, Республика Татарстан, Пермский край) значение КОЭФФ.ОТН.АГ было выше среднего по Российской Федерации.

В Уральском ФО показатель ГОСП.АГ варьировал от 4,32 в Свердловской области до 9,22 в Ямало-Ненецкий автономном округе, а КОЭФФ.ОТН.АГ — от 3,17 в Свердловской области до 6,82 в Ямало-Ненецком автономном округе. В 4 из 6 субъектах (66,6%) (Ямало-Ненецкий автономный округ, Тюменская область, Челябинская область, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра) значение КОЭФФ.ОТН.АГ было выше среднего по Российской Федерации.

В Сибирском ФО показатель ГОСП.АГ варьировал от 2,96 в Кемеровской области до 9,28 в Республике Тыва, а КОЭФФ.ОТН.АГ — от 1,95 в Кемеровской области до 7,42 в Республике Тыва. В 2 из 10 субъектах (20%) (Республика Тыва, Томская область) значение КОЭФФ.ОТН.АГ было выше среднего по Российской Федерации.

В Дальневосточном ФО показатель ГОСП.АГ варьировал от 3,20 в Хабаровском крае до 13,57 в Чукотском автономном округе, а КОЭФФ.ОТН.АГ — от 2,75 в Хабаровском Крае до 11,08 в Магаданской области. В 8 из 11 субъектах (73%) (Магаданская область, Чукотский автономный округ, Еврейская автономная область, Сахалинская область, Камчатский край, Приморский край, Республика Саха (Якутия), Забайкальский край) значение КОЭФФ.ОТН.АГ было выше среднего по Российской Федерации.

Обсуждение

Плановые, неотложные и экстренные госпитализации по поводу заболеваний, медицинская помощь при которых должна оказываться преимущественно в МО ПМСП, являются острой проблемой как во всем мире, так и в Российской Федерации4. Данный вопрос изучается как мировым научным сообществом, так и отечественными экспертами [1-3]. Некоторые исследования указывают на то, что для отдельных ACSC доля госпитализаций, которых можно было бы избежать, составляет от 40% до 80% ⁴. Важно отметить, что одним из заболеваний, входящих в ACSC, является АГ.

В настоящем исследовании проведен анализ показателей госпитализаций и амбулаторных обращений взрослого населения по поводу АГ, а также проведена оценка коэффициента их соотношения в разрезе ФО и субъектов Российской Федерации с учетом возрастной структуры (взрослого населения, населения трудоспособного и старше трудоспособного возраста).

При анализе значений показателя ОБР.ПМСП АГ установлено, что в Сибирском ФО один из самых высоких показатель числа амбулаторных обращений пациентов с АГ в возрасте 18 лет и старше, где в тоже время, зафиксирован один из самых низких показателей ГОСП. АГ, что вполне ожидаемо. При этом ФО со значением показателя ОБР.ПМСП АГ среди взрослого населения (18 лет и старше) выше среднероссийского (Уральский, Центральный и Приволжский ФО) имели значения ГОСП.АГ выше среднероссийского показателя. В Южном, Северо-Кавказском и Дальневосточном ФО, при значении показателя ОБР.ПМСП АГ среди взрослого населения (18 лет и старше) ниже среднероссийского зафиксированы значения ГОСП.АГ выше среднероссийского показателя. В Северо-Западном ФО показатели ОБР.ПМСП АГ и ГОСП. АГ были ниже среднероссийских значений. Следует отметить, что Приволжском ФО наиболее высокие значения ОБР.ПМСП АГ регистрировались как в 2022 г., так и в 2017 г. — результаты данных исследований опубликованы ранее [3]. Аналогичная ситуация наблюдается относительно показателя ОБР.ПМСП АГ в Северо-Кавказском ФО — в 2022 и 2017 г. его значение было наименьшим среди всех ФО [3]. При сравнении данных 2017 г. и 2022 г. касательно числа госпитализаций пациентов в возрасте 18 лет и старше с АГ отмечается схожая тенденция — отсутствие изменений: Северо-Кавказский ФО имел наибольшее значение показателя ГОСП.АГ, а Северо-Западный ФО — наименьший [3].

При анализе значения показателя КОЭФФ.ОТН.АГ среди взрослого населения (18 лет и старше) наибольшее значение зафиксировано в Северо-Кавказском ФО, при этом гетерогенность показателя внутри ФО была одна из самих высоких среди остальных ФО. Аналогичная ситуация прослеживалась и в 2017 г. [3]. Стоит отметить, что значение показателя КОЭФФ.ОТН.АГ среди лиц трудоспособного и старше трудоспособного возрастов в Северо-Кавказском ФО было также самым высоким среди остальных ФО. Наименьшее значение показателя КОЭФФ.ОТН.АГ среди взрослого населения (18 лет и старше) отмечено в Приволжском ФО, при этом гетерогенность показателя внутри ФО была одной из самых низких среди остальных ФО. Значение показателя КОЭФФ.ОТН.АГ среди лиц трудоспособного возраста в Приволжском ФО также имело самое низкое значение среди остальных ФО Российской Федерации; среди лиц старше трудоспособного возраста наименьшие значения показателя КОЭФФ.ОТН.АГ зафиксированы в Приволжском и Сибирском ФО.

В публикациях, посвященных вопросам ACSC, обсуждаются факторы, влияющие на ОБР.ПМСП АГ и ГОСП.АГ. К примеру, группой исследователей во главе с F. B. Nedel предложены основные категории факторов: географические (близость стационара, обеспеченность больничными койками, плотность населения), социально-демографические (пожилой возраст, уровень дохода и безработицы) и модель ухода (преемственность оказания медицинской помощи как между МО, оказывающих госпитальную и амбулаторную медицинскую помощь, так и между структурными подразделениями к каждой отдельной МО) [7]. Немаловажным фактором служит и коморбидность — установлена связь между числом сопутствующих хронических заболеваний и увеличением риска госпитализации [8].

Следует отметить, что в Российской Федерации в полной мере создано нормативно-правовое регулирование, адаптированное к условиям практического здравоохранения с целью повышения доступности, качества и эффективности оказания ПМСП пациентам с АГ, направленной на профилактику, раннюю диагностику и лечение АГ и ее осложнений^5 6 [4][8][9]. Перспективным направлением служит использование ресурсов телемедицинских технологий в МО ПМСП [10-12]. Организация и проведение качественного ДН пациентов с АГ — одна из важных частей работы врача-терапевта участкового, которая направлена на предотвращение прогрессирования патологического процесса и числа обострений АГ, что, в свою очередь, ведет к улучшению показателей эффективности ДН, в т.ч. — снижению числа госпитализаций, вызовов скорой медицинской помощи по поводу обострения заболевания, госпитализации в фазе обострений и смертности лиц, состоящих на ДН [13]. В течение 2022 г. сотрудниками ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России с целью организационной и методической поддержки посещено более 200 МО ПМСП и их структурных подразделений, а также более 150 больниц в различных регионах Российской Федерации. По итогам организационно-методических мероприятий, итоги которых будут представлены в последующих научных публикациях, можно сделать вывод о том, что ключевыми причинами различий числа госпитализаций и случаев обращений в МО ПМСП среди взрослого населения (18 лет и старше) могут служить доступность медицинской помощи (кадровые и материально-технические ресурсы); различия подходов к плановой госпитализации; риск распространения новой коронавирусной инфекции и степень ограничительных (противоэпидемических) мероприятий на амбулаторном и стационарном этапах оказания медицинской помощи; частота оказания медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий (организация и проведение телемедицинских консультаций/консилиумов, использование систем принятия врачебных решений, m-Health и пр.); охват и качество диспансерного наблюдения пациентов с АГ (своевременность постановки на диспансерное наблюдение, периодичность визитов в рамках диспансерного наблюдения, достижение целевых показателей здоровья); уровень грамотности населения в вопросах здоровья и пр. Необходимо детальное изучение каждой из обозначенных причин и ее вкладу в структуру амбулаторных посещений и госпитализаций пациентов с определенными заболеваниями и состояниями.

Стоит отметить, что анализ случаев госпитализации проводился нами исключительно в отношении пациентов с болезнями, характеризующимися повышенным артериальным давлением в качестве самостоятельной нозологической единицы учета, как основного заболевания без ассоциированных клинических состояний, в связи с чем, данное обстоятельство являлось фактором, ограничивающим более широкий круг исследовательских вопросов, при которых, например, осуществляется учет гипертонической болезни и ее форм, представленных в МКБ-10, как фонового заболевания (при наличии любой нозологической единицы из групп ишемических болезней сердца, кишечника, конечностей и др., цереброваскулярных болезней [12][13]. Кроме того, в настоящем исследовании нами не рассматривались случаи госпитализации пациентов с вторичными АГ (I15), представляющими собой проявление (синдром) болезней (нозологических единиц других классов МКБ-10), которые могут быть основными, фоновыми или сопутствующими заболеваниями и оказывать значительное влияние на корректную оценку показателя связи между тем, как осуществляется ДН таких пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях и тем, насколько часто данные пациенты вызывают скорую медицинскую помощь и госпитализируются для оказания специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара.

Заключение

Выполнен анализ числа госпитализаций и амбулаторных обращений в МО ПМСП среди взрослого населения (18 лет и старше) с АГ, а также проведена оценка коэффициента их соотношения по ФО и субъектам Российской Федерации. Полученная информация может быть использована в тех ФО и субъектах, где высокий коэффициент соотношения числа госпитализаций и амбулаторных обращений в МО ПМСП среди взрослого населения (18 лет и старше) с АГ с целью оценки оптимизации доступности, качества и эффективности медицинской помощи, оказываемой на амбулаторном этапе. Целесообразно провести анализ факторов, влияющих на изменение коэффициента отношения числа случаев госпитализации к числу случаев обращения в МО ПМСП среди пациентов в возрасте 18 лет и старше с АГ.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.

Финансирование. Исследование проведено при поддержке ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии имени академика Е. И. Чазова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Funding. The study was performed with the support of E. I. Chazov National Medical Research Centre of Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation.