Пациенты с фибрилляцией предсердий в реальной амбулаторной практике: клиническая характеристика и исходы за 10-летний период наблюдения (данные регистра РЕКВАЗА ФП — Ярославль)

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) относится к одному из наиболее распространенных вариантов нарушения ритма сердца. Её распространенность в различных регионах у взрослых по разным оценкам варьирует от 2% до 4% [1]. При этом, со старением населения планеты ожидается более чем двукратный рост распространенности этой аритмии в мире [2-4]. В последней версии рекомендаций European Society of Cardiology прогнозируется развитие ФП в течение жизни у каждого третьего европейца со средним возрастом начала в 55 лет [5]. Поэтому, все последние десятилетия ФП находится в фокусе внимания кардиологов как фактор нарушения гемодинамики и важный предиктор тромбоэмболических осложнений, в первую очередь ишемического инсульта. О повышенном риске развития последнего у пациентов с ФП свидетельствуют как отдельные сообщения, так и крупные регистры. В своё время Фремингемское исследование продемонстрировало практически 5-кратное повышение риска его развития у пациентов с ФП [6]. При этом частота повторного ишемического инсульта у них также существенно выше по сравнению с популяционным контролем [7][8]. Сведения о сильной ассоциации ФП как с первичным, так и повторным тромбоэмболическим инсультом содержатся в Глобальном регистре инсульта [9]. Важно, что у большинства пациентов с ФП это нарушение ритма сочетается с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ): артериальной гипертензией (АГ), ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью, хронической болезнью почек [10-12]. ФП способствует прогрессированию этих заболеваний и ухудшает прогноз, практически удваивая относительный риск смерти у таких больных [13][14]. При проведении эпидемиологических исследований ФП определенный интерес представляет изучение региональных аспектов этой аритмии: её распространенности, частоте тех или иных клинических форм, течения и исходов. Они могут варьировать в зависимости от климато-географических условий региона, генофонда популяции, особенностей питания, наконец, доступности качественной медицинской помощи.

Эти особенности в течение последних 10 лет изучаются в Российской федерации в серии наблюдательных исследовании — регистров РЕКВАЗА (РЕгистр КардиоВАскулярных ЗАболеваний), в которые включено более 32 000 пациентов из 6 центральных областей России. Регистры посвящены проблемам АГ, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, ФП, а также сочетанию этих нозологий в России. Два амбулаторных (Рязань, Ярославль) и три госпитальных (Москва, Курск, Тула) регистра с общим названием РЕКВАЗА ФП содержат информацию о пациентах с ФП. В них оценивается как общее состояние проблемы (распространённость, частота различных форм, уровень диагностики и лечения ФП) в стране, так и региональные подходы к её решению. Важно, что эти исследования проводятся в регионах с высокой сердечно-сосудистой смертностью, к которым относится Ярославская область. Результаты регистров РЕКВАЗА, посвященные ФП и сочетанию этого нарушения ритма сердца с другими ССЗ, регулярно публикуются [15-20].

В настоящей работе представлены данные, полученные в длительном наблюдении пациентов, включенных в регистр РЕКВАЗА ФП-Ярославль.

Цель исследования — представить исходные клинические показатели и отследить в течение 10 лет серьезные неблагоприятные исходы (смерть, развитие острых сердечно-сосудистых событий) у амбулаторных пациентов с ФП в реальной клинической практике в одной из поликлиник центральных районов г. Ярославля Ярославской области — региона РФ с высоким уровнем сердечно-сосудистой смертности.

Материал и методы

В регистр были включены вcе пациенты с установленным диагнозом ФП, посетившие поликлинику в период с 1 января по 31 декабря 2013 года. Каждый из них при личном контакте подтвердил в письменной форме своё согласие на участие в исследовании и дал разрешение на использование своих персональных данных. При первичном осмотре и анализе медицинской документации были определены демографические данные, форма и длительность ФП, причины нарушения ритма сердца. Фиксировались сопутствующая кардиальная и некардиальная патология, учитывалось количество острых сердечно-сосудистых событий в анамнезе. Дальнейший мониторинг смертности, тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и развития/ прогрессирования сопутствующей патологии осуществляли путем контактов (офисных и телефонных) с пациентом, его родственниками и лечащими врачами поликлиники, а также анализом медицинской документации пациентов. Все процедуры наблюдения проводились в соответствии с протоколом регистра РЕКВАЗА ФП-Ярославль, разработанным Государственным научно-исследовательским центром профилактической медицины (в настоящее время Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины Министерства здравоохранения Российской Федерации) и одобренным этическим комитетом данного центра.

Числовые данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M±SD) Статистическая обработка осуществлялась с применением пакета прикладных программ Microsoft Office 365.

Результаты 

Из 26066 пациентов, проживающих в зоне обслуживания муниципальной поликлиники, выбранной для формирования группы наблюдения, 9542 обращались за амбулаторной помощью в течение 2013 года. У 212 (2,2%) из них в медицинской документации фигурировал диагноз ФП. Датой включения пациента в регистр считали день первого обращения в поликлинику в 2013 г., независимо от причины визита. Несмотря на достаточно широкий возрастной диапазон сформированной группы наблюдения (от 23 до 94 лет), она была представлена преимущественно пожилыми пациентам (средний возраст 74,2±11,5 года) Почти две трети пациентов — 134 (63,2%) составили женщины в возрасте от 49 до 94 лет (76,4±9,5 года). Средний возраст в группе мужчин (n=78; 36,8%) был сопоставим (71,1±12,9 года), но варьировал в более широком диапазоне — от 23 до 90 лет. Как в группе мужчин, так и у женщин преимущественно отмечалась постоянная форма ФП, диагностированная в 66,5% случаев (табл. 1).

В качестве наиболее частой причины развития изучаемого нарушения ритма сердца представлялись ИБС, митральный порок сердца (недостаточность клапана, либо митральный стеноз) и их сочетание. При этом ИБС без сопутствующего поражения митрального клапана была диагностирована у 154 пациентов (72,6%), в сочетании с поражением митрального клапана у 42 (19,8%). Только у трех больных установлен диагноз митрального стеноза как следствия перенесенной острой ревматической лихорадки без сопутствующей ИБС. Диффузный токсический зоб как причина ФП фигурировал у одной пациентки. Вместе с тем, патология щитовидной железы отмечена у 43 женщин и 10 мужчин, то есть у 25,0% всех больных. Главным образом это были различные формы эндемического зоба, что, видимо, связано со специфичностью района проживания (йододефицитом). Следует также отметить, что практически у всех пациентов ФП протекала на фоне АГ (96,7%), различных стадий хронической сердечной недостаточности (91,6%) и ишемической болезни сердца (91,2%). Указания в анамнезе на перенесённые острую ревматическую лихорадку и миокардит отмечены в 13 (6,1%) и 2 (0,9%) случаях соответственно. У 25 человек (11,8) были диагностированы различные формы кардиомиопатии.

К моменту включения в исследование более четверти пациентов перенесли одно из основных осложнений ФП — острое нарушение мозгового кровообращения. Ишемический инсульт на фоне ФП ранее был диагностирован у 47 (22,2%) больных, у 6 из них повторно. Транзиторная ишемическая атака в анамнезе зафиксирована в 7 случаях (3,3%). Следовательно, общее количество острых цереброваскулярных расстройств в анамнезе у включенных в регистр пациентов составило 60 случаев, зафиксированных у 54 (25,5%) человек. Таким образом, типичного больного с ФП в реальной амбулаторной практике характеризовали пожилой возраст, преимущественно постоянная форма ФП и значительная отягощенность по кардиоваскулярной патологии. Частота перенесенных инсультов в этой группе больных значительно превышала популяционную. Более редким тромбоэмболическим осложнением была тромбоэмболия легочной артерии, которую ранее перенесли 5 пациентов.

На следующих этапах исследования в течение 2 лет отслеживали состояния здоровья пациентов. Мониторинг включал регулярный контакт как с больными, так и с лечащими врачами. Последние сообщали исследователям о любом обращении пациента за амбулаторной помощью, случаях госпитализации и смерти. Каждый такой эпизод предполагал анализ медицинской документации, при необходимости офисный контакт с пациентом и его дополнительное обследование. К началу 2015 года были собраны сведения о 208 пациентах (98,1%), утерян контакт с четырьмя из них. За этот период из 208 пациентов умерли 55 человек (в 2013 г — 23) наиболее пожилых. Средний возраст на день смерти — 83,2±9,6 лет. У 46 из них (83,6%) причиной смерти служили различные сердечно-сосудистые осложнения, 9 (16,7%) погибли от некардиальной патологии. При этом инсульт как причина смерти фигурировал только у двух больных. В группе выживших в течение 2013/14 г.г. пациентов (n=153) мозговой инсульт перенесли 6 человек (3,9%), острый инфаркт миокарда — 1 (0,7%). Кроме того, 57 (37,3%) человек были госпитализированы с диагнозом других в большинстве случаев сочетанных ССЗ, в том числе у 19 (12,4%) пациентов причиной госпитализации были пароксизмы или развитие стойкой тахисистолической формы ФП.

В последующем периоде до 10 лет проводили ежегодную оценку жизненного статуса включенных в регистр пациентов. Информация о причинах смерти за истекший год собиралась в первом квартале года следующего. Ежегодный анализ статуса пациентов в 2019-2021 году был крайне затруднён и в большинстве случаев ограничивался телефонными контактами с пациентами или их родственниками в связи с пандемией новой коронавирусной инфекции, однако в июле 2023 года удалось собрать основные сведения о большинстве участников исследования. Из 212 включенных в регистр пациентов, за период наблюдения умерли 164 человека, живы 39, не удалось получить информацию о 9 (табл. 2).

Динамика выживания пациентов в течение 10,5 лет представлена на рис. 1. Средний возраст в группе живых составлял — 76,1±11,6, в диапазоне от 33 до 94 лет.

В свою очередь средний возраст умерших за этот период пациентов на день смерти (рис. 2) составил 80,1±10,1 лет в диапазоне от 36 до 97 лет.

Определенным парадоксом, следует считать тот факт, что смертность среди больных ФП не нарастала в период пандемии новой коронавирусной инфекции. За три предшествующих ей года (2016-2018) и в период пандемии (2019-2021) погибло одинаковое количество пациентов — 41. При этом в медицинской документации только у одного пациента новая коронавирусная инфекция указана в качестве причины смерти. Возможно, это связано с тем, что наиболее пациенты старших возрастных групп умирали в первые два года наблюдения. Кроме того, при анализе причин смерти пришлось констатировать, что в медицинской документации в качестве таковых фигурировали термины, отличающиеся от официально принятых (табл. 3).

Столь обширное использование не всегда четких определений в медицинской документации заставило авторов попытаться объединить причины смерти пациентов в несколько групп, представленных на рис. 3.

В группу "Нарушение мозгового кровообращения" вошли все случаи, так или иначе связанные с поражением церебрального сосудистого русла. Группа "Острая сердечная недостаточность" кроме этого термина объединила причины смерти, указанные в документации как "Внезапная сердечная смерть", "Левожелудочковая недостаточность" и "Тромбоэмболия легочной артерии". Еще две группы представили общее количество прочей сердечно-сосудистой и некардиоваскулярной патологии как причин смерти пациентов.

Обсуждение

РЕКВАЗА ФП-Ярославль — одно из первых проспективных наблюдательных исследований ФП в России, позволяющие в реальной амбулаторной практике оценить клиническую картину, течение и исходы этого нарушения ритма сердца в краткосрочной и отдаленной перспективе. В регистре представлена сплошная выборка пациентов при непрерывном их включении в течение года в одном из поликлинических учреждений Ярославля, что соответствует основным требованиям к проведению подобных исследований.

Полученные данные по распространенности ФП и её основных форм в районе обслуживания выбранной поликлиники в целом соответствуют установленным в большинстве эпидемиологических исследований в РФ [21][22], но возможно, её истинная распространенность несколько выше. Часть пациентов предпочитает наблюдаться в сети частных медицинских структур и, таким образом, выпадает из поля зрения муниципальных лечебно-п рофилактических учреждений. В сформированной выборке соотношение мужчин и женщин составило 1:1,7, что практически совпадало с данными, репрезентативной выборки Европейской части Российской Федерации, полученными в эпидемиологическом исследовании ЭПОХА [22]. При этом общепринятой является точка зрения о несколько большей распространенности ФП у мужчин [23]. Вместе с тем, опубликованные JAMA в 2022 г. результаты крупного когортного исследования гендерных различий по риску ФП свидетельствовали о том, что после учета роста и / или размеров тела, у женщин без ССЗ в исходном периоде был более высокий риск развития ФП, чем у мужчин [24]. Следует отметить, что данные нашего исследовании не позволяют полноценно оценить соотношения частоты ФП в группах мужчин и женщин в регионе, поскольку демографические показатели пациентов в процесс формирования выборки зависели от многих факторов. В частности, многообразие причин, по которым пациенты с ФП посещали поликлинику, а также приверженность их к обращению за врачебной помощью. Одновременно, коморбидность, свойственная пациентам пожилого и старческого возраста, и более частое посещение ими поликлиники по сравнению с пациентами более молодыми, по-видимому, во многом предопределило средний возраст участников исследования (74,2 г). Наблюдение в частных медицинских структурах более свойственно лицам трудоспособного возраста как более обеспеченным. В то же время согласно данным последней версии национальных рекомендаций распространенность ФП нарастает с возрастом и именно в группе лиц старше 75 лет является максимальной.

Уникальным для отечественных исследований ФП является представление практически полной информации о длительной выживаемости пациентов, включенных в регистр изначально. Из 212 участников исследования через 10,5 лет удалось получить информацию о статусе "жив-умер" о 203 (95,8%) больных. Причина смерти была установлена у 133 из 164 (181,1%) погибших пациентов. Ведущей причиной смерти были ССЗ, в первую очередь, поражение церебрального сосудистого русла.

Последнее согласуется с данными, полученными как в отечественных, так и зарубежных регистрах. Вместе с тем термин "инсульт" как непосредственная причина смерти фигурировал в медицинской документации только у восьми пациентов, хотя общее число эпизодов острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе и периоде наблюдения составило74 (в том числе 7 повторных). При анализе медицинской документации пришлось констатировать достаточно свободное обращение практическими врачами с официально принятым перечнем причин смерти. В качестве таковых часто фигурировали не совсем корректные термины. В любом случае смертность среди пожилых пациентов в нашем исследовании была достаточно высокой. Уже в первые 12 месяцев наблюдения умерли 23 человека, а всего в 2013-2014 г.г. — 55, то есть более четверти всей выборки. Этот показатель значительно превышает таковой, полученный в сходном регистре РЕКВАЗА ФП РЯЗАНЬ [15]. Возможно, это связано с более высоким средним возрастом пациентов в нашей выборке, поскольку в дальнейшем этот показатель составлял от 9,8 до 13% ежегодно и только в последние три года наблюдения превысил 20%.

Ограничения исследования

Исследование лимитировалось спецификой включения пациентов в регистр. Оно проводилось с 01 января по 31 декабря 2013 г. в день первого в году посещения больным с ФП поликлиники независимо от причины обращения. В силу коморбидности пожилые пациенты чаще обращаются за амбулаторной помощью. Это привело к достаточно высоким показателям среднего возраста как в группе мужчин, так и женщин. Оценку состояния здоровья пациентов затрудняли дефекты в оформлении медицинской документации лечащими врачами, в частности отклонение от признанной терминологии в указании причин смерти.

Заключение 

Пациенты с ФП в амбулаторной практике, представленные преимущественно лицами пожилого возраста, являются группой с высокой частотой сердечно-сосудистых осложнений и смертельных исходов. В наблюдаемой группе амбулаторных больных с ФП ежегодная смертность превысила 10%, а в течение 10 лет умерло более 3/4 (77,4%). При этом ведущей причиной смерти была кардиоваскулярная патология (67,7%) и, в первую очередь, церебральные сосудистые осложнения.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.

Финансирование. Исследование проведено при поддержке ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России

Funding. The study was performed with the support of National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine