Перикардит как дебют онкологического процесса

Введение

Перикардит — воспаление листков перикарда с выпотом или без выпота в его полость. По данным литературы, среди всех обратившихся за медицинской по­мощью в стационар диагноз перикардита устанавливается только в 0,2% случаев [1], в то время как признаки перикардита (активного или перенесенного в прошлом) обнаруживаются при аутопсии в 1-6,1% [2].

Можно выделить 3 основные группы причин перикардита: инфекционные, неинфекционные и идио­патические. Среди неинфекционных причин на долю первичных и вторичных новообразований перикарда приходится от 5 до 35% [3-4]. Дебют острого перикардита может быть одним из проявлений паранеопластического синдрома. В клинических рекомендациях указывается на целесообразность проведения направленного онкологического поиска у курящих пожилых пациентов с избыточной массой тела [5-6]. У пациентов моложе сорока лет впервые выявленный перикардиальный выпот может стать единственным симптомом злокачественного новообразования, диагностируемым уже в случае распространенности процесса [7].

Основным методом выявления перикардита является эхокардиография (ЭхоКГ). Однако, по данным ЭхоКГ мы констатируем только факт наличия выпота в полости перикарда, без выявления причины перикардита.

Немаловажную роль в выявлении причины перикардита занимает исследование перикардиального выпота. Именно цитологическое исследование полученной жидкости может помочь выявить первичную опухоль. При злокачественных выпотах стандартное лечение противовоспалительными средствами, как правило неэффективно. В данном случае самым эффективным методом борьбы с рецидивирующим перикардиальным выпотом будет лечение основного заболевания и паллиативные операции, такие как дренирование и фенестрация перикарда [7].

Представлено клиническое наблюдение молодой пациентки, госпитализированной по поводу непрерывно рецидивирующего перикардита.

Описание клинического случая

Женщина 28 лет поступила в клинику кардиологии Сеченовского Университета в сентябре 2022 года с жалобами на одышку в покое, ощущение дискомфорта в груди и непродуктивный кашель. Из анамнеза известно, что в марте 2022 г. перенесла ветряную оспу неосложненного течения, после которой на протяжении месяца стал беспокоить сухой кашель, жжение за грудиной и субфебрильная температура тела (до 37,5°С). Состояние пациентки терапевтом было расценено как гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь, при этом эзофагогастродуоденоскопия не проводилась. В течение нескольких месяцев пациентка принимала антисекреторные и гастропротекторные препараты без значимого эффекта, в связи с чем самостоятельно обратилась в частный медицинский центр для проведения мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки (ОГК), где выявили инфильтративные изменения в верхней и нижней доле левого легкого. С предварительным диагнозом "Внебольничная пневмония неуточненной этиологии" пациентка была госпитализирована в районную клиническую больницу в июле 2022 г. В стационаре была выполнена ЭхоКГ, при которой выявили гидроперикард. Проведен перикардиоцентез, получено 450 мл серозной жидкости, однако на цитологическое исследование данный материал не был отправлен. На фоне терапии ибупрофеном 1200 мг/сут., колхицином 0,5 мг/сут., преднизолоном 40 мг, верошпироном 25 мг, фуросемидом 20 мг и амоксициллином 875 мг с клавулановой кислотой 125 мг отмечалась отрицательная динамика в виде присоединения левостороннего плеврита и лимфаденопатии средостения (рис. 1). Помимо этого, у пациентки была выявлена новая коронавирусная инфекция, от перевода в инфекционную больницу она отказалась и была выписана домой. На амбулаторном этапе несмотря на продолжение приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикоидов, колхицина состояние пациентки ухудшалось, и 8 сентября 2022 г. пациентка поступила в клинику кардиологии Сеченовского Университета.

При осмотре обращало на себя внимание кровохарканье, одышка при умеренной физической нагрузке, ослабление везикулярного дыхания в нижних отделах левого легкого, сниженный индекс массы тела до 18 кг/м2, тахикардия до 120 уд./мин. По данным ЭхоКГ выявлена сепарация листков перикарда до 30 мм c выпотом от 600 до 1000 мл и признаками тампонады (рис. 2). Проведены пункция и дренирование полости перикарда, одномоментно эвакуировано около 500 мл серозной жидкости. Жидкость была направлена на цитологическое исследование. По данным повторной МСКТ ОГК: ателектазы S3, 4, 5 верхней доли и S6 нижней доли, смещение средостения влево, милиарные очаги и единичные очаги размером до 5 мм, отечность интерстиция по типу лимфангита, а также нетромботическая окклюзия левой нижнедолевой легочной артерии (рис. 3). На данном этапе проводился дифференциальный диагноз между туберкулезом, саркоидозом, аденокарциномой легкого, мезотелиомой и лимфомой.

Для исключения саркоидоза был выполнен анализ ангиотензинпревращающего фермента в крови, который был в пределах референсных значений. Кислотоустойчивых микобактерий ни в перикардиальной жидкости, ни в мокроте не выявлено. При исследовании перикардиального выпота выявлено множество атипичных клеток.

15 сентября была проведена бронхоскопия, обнаружено недавно состоявшееся кровотечение в трахео-бронхиальном дереве, заподозрена опухоль верхнедолевого бронха слева с преимущественно перибронхиальным ростом, выполнена биопсия легкого, по результатам которой определена микропапиллярная аденокарцинома легкого со стелящимся ростом. При МСКТ органов брюшной и грудной полостей с контрастированием от 16.09.2023 выявлены метастатические очаги в печени, левом яичнике, во всех костях скелета на всем уровне исследования и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) сегментарных и субсегментарных ветвей правой легочной артерии, клинически бессимптомная, без снижения SpO2 (рис. 4). При дуплексном сканировании вен нижних конечностей — признаки тромбоза глубоких вен обеих голеней, без флотации, с признаками начальной реканализации. От антикоагулянтной терапии было решено воздержаться в связи с высоким риском легочного кровотечения и бессимптомным характером ТЭЛА.

Вечером 16.09.2023 у пациентки возникли эпизод резкой одышки в покое, десатурация (SpO2 — 86%), тахикардия до 140 уд./мин. Пациентка переведена в отделение реанимации с подозрением на рецидив ТЭЛА, инициирована терапия эноксапарином, на МСКТ ОГК с контрастированием: массивная ТЭЛА справа. Однако на фоне данной терапии отмечен рецидив ТЭЛА на 4 сутки нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии. В экстренном порядке был имплантирован временный кава-фильтр.

Принимая во внимание все сложности лечебной тактики, после обсуждения случая на онкологическом консилиуме мультидисциплинарной командой, было рекомендовано начать терапию иммунопрепаратом пембролизумабом в комбинации с химиопрепаратом — карбоплатином. Первый курс был проведен в условиях кардиореанимации — без ранних осложнений. Однако на 5 день состояние пациентки значительно ухудшилось. С явлениями острой дыхательной и сердечной недостаточности пациентка была вновь переведена в ОРИТ. По результатам ЭхоКГ и МСКТ ОГК — левосторонний напряженный гидроторакс, гидроперикард с признаками тампонады (рис. 5). Было проведено дренирование левой плевральной и перикардиальной полостей. По дренажам ежедневно отделялось большое количество соломенно-­желтой, затем геморрагической жидкости. Была проведена попытка интраоперационной фотодинамической терапии плевральной полости, осложнившаяся пароксизмом фибрилляции предсердий. На 5 день от интраоперационной фотодинамической терапии у пациентки отмечено прогрессирование дыхательной недостаточности, сопровождающееся снижением сатурации до 80%, гипотензия, требующая вазопрессорной поддержки, идиовентрикулярный ритм на кардиомониторе. Реанимационные мероприятия в полном объеме — без эффекта. Констатирована биологическая смерть, аутопсия не проводилась по заявлению родственников.

Обсуждение

Известно, что течение онкологического процесса у молодых пациентов отличается от течения заболевания у пожилых [8]. Типичные признаки рака легких, такие как кашель, кровохарканье или рецидивирующие респираторные инфекции, реже встречаются у молодых людей, в то время как первыми признаками заболевания у данной категории пациентов могут быть симптомы, связанные с метастазированием опухоли в различные органы. Среди мест мета­стазирования рака легкого наиболее часто встречаются очаги в плевре. Но среди причин перикардиального выпота, связанного с опухолевым процессом, злокачественные новообразования легких и молочной железы занимают лидирующие места.

Несмотря на длительное течение перикардита у нашей пациентки, в ряде дифференциальных диа­гнозов не фигурировало онкологическое заболевание. По данным МСКТ ОГК у пациентки предполагали различные диагнозы, такие как бронхопневмония, саркоидоз легких, туберкулез легких, при этом, учитывая молодой возраст, бронхоскопию пациентке не выполняли. В связи с этим необходимо отметить важность более активного диагностического поиска у пациентов с перикардиальным выпотом и изменениями в легких по данным МСКТ ОГК.

Также выделяют ряд клинических признаков, ассоциированных с повышенным риском иной (не вирусной) этиологии перикардита [9]. К ним относят: лихорадку >38°C, подострое начало, тяжелый перикардиальный выпот, тампонаду сердца, отсутствие ответа на ацетилсалициловую кислоту или НПВП по крайней мере после первой недели терапии. В представленном нами случае длительное применение НПВП в течение нескольких месяцев не оказало должного эффекта, отсрочило назначение этиотропной терапии и привело к развитию тампонады сердца с исходом в острую сердечно-­легочную недостаточность.

Важно понимать, что прогноз жизни у пациентов с перикардитом, развившимся на фоне онкологического процесса, крайне неблагоприятен — примерно 86% пациентов не проживают более года с момента выявления перикардита, и почти треть пациентов умирают в течение первого месяца [10].

При рецидивирующем перикардиальном выпоте, связанным с онкологическим заболеванием, лечение онкологического процесса — единственный существенный фактор, влияющий на выживаемость: чем раньше начато лечение онкологического процесса, тем лучше выживаемость пациентов. В описанном случае рак легкого был выявлен уже в терминальной стадии и все попытки противоопухолевой терапии оказались безуспешными.

Заключение

Перикардит является полиэтиологическим заболеванием со сложным диагностическим поиском причины его развития, особенно на амбулаторном этапе. Сложность данного случая заключается в нетипичной клинической картине перикардита и длительности дифференциальной диагностики без онкопоиска. Это было обусловлено отсутствием наследственной предрасположенности и яркой клинической картины рака легкого у нашей пациентки. Все вышеперечисленное привело к поздней диагностике онкологического процесса и, как следствие, неэффективности начатой терапии.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.