Причины одышки у больных со стабильной ишемической болезнью сердца

Введение

Наиболее частый симптом стабильной ишемической болезни сердца (ИБС) — приступообразная боль или дискомфорт в грудной клетке. Однако у части больных ишемия миокарда может иметь другие клинические проявления, одним из которых является одышка. Приступообразная одышка в рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и ведению хронических коронарных синдромов рассматривается как возможное проявление преходящей ишемии миокарда, и, следовательно, основание для повышения предтестовой вероятности наличия ИБС, связанной со стенозирующим коронарным атеросклерозом (хотя и менее значимое, чем типичный болевой синдром) [1][2].

Вместе с тем, одышка при стабильной ИБС может быть не только эквивалентом стенокардии, но и свидетельством наличия хронической сердечной недостаточности (ХСН), заболеваний лёгких или следствием иных причин [3]. Так, в проспективном исследовании ACOVA (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries) продемонстрировано, что более чем у половины стабильных больных с жалобами на приступообразную одышку или типичную ангинозную боль, при проведении диагностической коронарной ангиографии (КАГ) выявлены интактные или малостенозированные коронарные артерии, а интракоронарное введение ацетилхолина вызвало коронарный спазм только у двух третей этих пациентов [4]. По данным одноцентрового исследования О. В. Гришина и соавт., одышка у больных стабильной ИБС, направленных на коронарное шунтирование, явилась следствием нейрогенной гипервентиляции [5]. Очевидно, что генез одышки у пациентов со стабильной ИБС может быть многофакторным. Однако, к настоящему моменту опубликовано мало работ, посвящённых данному вопросу.

Цель исследования — изучить возможные причины одышки у больных со стабильной ИБС.

Материал и методы

Проведено одномоментное обсервационное исследование, в которое включены больные, проходившие стационарное лечение в отделении кардиологии ГКБ им. Е. О. Мухина г. Москвы со 02.07.2020 по 26.06.2022 гг. с жалобами на приступообразную одышку и c диагнозом ИБС. Под приступообразной одышкой понимали возникающие при физической нагрузке или в покое и проходящие через некоторое время эпизоды одышки. Наличие ИБС констатировали при обнаружении как минимум одного из следующих признаков: инфаркт миокарда в анамнезе; типичная клиническая картина стенокардии, не дающая оснований заподозрить иные причины возникновения болевого синдрома; ишемия миокарда, документированная изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ) во время преходящих симптомов и/или результатами нагрузочных проб/визуализирующих стресс-тестов; стенозирование коронарных артерий ≥50% по данным ранее выполненной КАГ.

В исследование не включали больных с острым коронарным синдромом (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) в ближайший месяц от индексного события; больных, госпитализированных с декомпенсацией ХСН за последние 6 мес.; больных с тяжелыми заболеваниями с неблагоприятным прогнозом (терминальная хроническая болезнь почек, ХСН IV функционального класса, заболевание легких с хронической дыхательной недостаточностью III степени, известные онкологические заболевания, включая болезни системы крови); больных с противопоказаниями к стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) (перемежающая хромота, острый тромбофлебит, симптомный тяжёлый аортальный стеноз, острая лёгочная эмболия, острый миокардит или перикардит, расслоение аорты); больных с фибрилляцией предсердий на момент госпитализации, когда принято решение отказаться от восстановления синусового ритма; больных с психическими заболеваниями, синдромом зависимости от лекарственных препаратов или алкоголя; больных, отказавшихся от участия в исследовании.

Протокол исследования одобрен независимым этическим комитетом ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России. Каждый пациент предоставил письменное информированное согласие на участие в научном исследовании.

Всем больным, включённым в исследование, проведён комплекс обследований:

• сбор жалоб, анамнеза;
• физикальный осмотр;
• оценка выраженности одышки по визуальной аналоговой шкале, шкале Борга, шкале mMRC (the Modified Medical Research Council Dyspnea Scale, модифицированная шкала одышки медицинского исследовательского совета), оценка характера одышки по модифицированному "словнику" одышки (Т. И. Мартыненко и соавт.) [6][7];
• оценка наличия и тяжести стенокардии (типичными считали симптомы при наличии трёх критериев: (1) дискомфорт за грудиной или в шее, челюсти, плече/руке, (2) провоцируется физической нагрузкой, (3) проходит в покое или после приёма нитратов в течение пяти минут; симптомы расценивали как атипичные при наличии двух из трёх перечисленных выше критериев; опросник G. Rose с дополнительными вопросами; опросник Seattle Angina Questionnarie (Сиэтлский опросник стенокардии); функциональный класс по канадской классификации (Canadian Cardivascular Society) [8];
• оценка наличия и тяжести ХСН по критериям Европейского кардиологического общества от 2021 г. [9];
• тестирование по госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale) и зрительно-аналоговой шкале тревоги Э. Р. Хорнблоу;
• ЭКГ в 12 отведениях и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (ХМ-ЭКГ) [10];
• общий анализ крови, биохимический анализ крови (включая расчетную скорость клубочковой фильтрации), спектр липидов крови, общий анализ мочи;
• рентгенография или мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки (МСКТ ОГК);
• трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) и стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой на тредмиле (нагрузочная проба проводилась без предварительной отмены антиангинальных препаратов, если они ранее применялись, по протоколу R. Bruce, а для пациентов старше 75 лет — по модифицированному протоколу Mod Bruce; длительность каждой ступени составила 3 минуты);
• КАГ — при положительном стресс-тесте, потенциально гемодинамически значимым считали стенозирование коронарных артерий ≥50%;
• тест 6-минутной ходьбы в сочетании с пульсовой оксиметрией;
• оценка функции внешнего дыхания методом спирометрии (включая проведение бронходилатационного теста при выявлении бронхиальной обструкции);
• определение уровней мозгового натрийуретического пептида и сердечного тропонина I высокочувствительным методом в образцах плазмы и сыворотки крови (Abbott Architect, США);
• определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в образцах сыворотки крови (Abbott Architect, США).

Критерии причин одышки

Ишемия миокарда. Ишемию миокарда считали причиной одышки при положительном результате стресс-ЭхоКГ (появление новых или усугубление уже имеющихся зон нарушения локальной сократимости миокарда в сочетании с индуцированной одышкой на пике нагрузки) [11].

Вентиляционные лёгочные нарушения. Обструктивные нарушения вентиляции лёгких по данным спирометрии диагностировались при соотношении объёма форсированного выдоха за 1-ю секунду манёвра к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, а для уточнения тяжести обструктивных нарушений использовалось значение объёма форсированного выдоха за 1-ю секунду [12]. Рестриктивные вентиляционные нарушения предполагались при снижении уровня форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 80%; дальнейшее подтверждение рестриктивного или смешанного паттерна вентиляционных нарушений требует определения общей ёмкости лёгких и ее структуры методом бодиплетизмографии. Значения должных величин заимствованы из системы, предложенной Европейским сообществом стали и угля (European Coal and Steel Community) в 1993 г. [13].

Нарушения ритма/проводимости сердца. Наличие документированных при ХМ-ЭКГ пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий, желудочковой/наджелудочковой тахикардий, атриовентрикулярной блокады II ст. 2 типа или полной атриовентрикулярной блокады, синоатриальной блокады II-III ст., остановки синусового узла, значимых пауз сердечного ритма (более 3 секунд) в сочетании с указанием в дневнике пациента субъективного ощущения одышки, время возникновения которого совпадало с указанными нарушениями ритма, являлось определяющим для установления нарушений ритма/проводимости как причины одышки [10].

Тревога и депрессия. 11 и более баллов по каждой из частей госпитальной шкалы тревоги и депрессии (часть 1 — оценка уровня тревоги, часть 2 — оценка уровня депрессии) расценивали как свидетельство наличия тревоги и/или депрессии. Соответствующий характер одышки (при эмоциональном напряжении), большее количество баллов по зрительно-аналоговой шкале тревоги Э. Р. Хорнблоу повышало вероятность наличия указанных расстройств как возможной причины одышки [14].

Ожирение. Ожирением считали индекс массы тела более 30 кг/м².

Нарушение функции щитовидной железы. Уровень ТТГ ниже (подозрение на гиперфункцию щитовидной железы), либо выше референсного значения (возможный гипотиреоз) локальной лаборатории (0,35-4,94 мкМЕ/мл) давал основание для определения нарушения функции щитовидной железы как возможной причины одышки. Указания на наличие в анамнезе заболеваний щитовидной железы, оперативных вмешательств на щитовидной железе, проведения гормонозаместительной или тиреостатической терапии повышало вероятность установления нарушения функции щитовидной железы как возможной причины одышки [15][16].

Клапанная патология. Значимая клапанная регургитация (аортальная недостаточность II и более степени, митральная недостаточность II и более степени) и/или клапанный стеноз рассматривались как возможная причина одышки. Использованы ЭхоКГ-критерии диагностики, представленные в клинических рекомендациях рабочей группы по ведению пациентов с клапанной болезнью сердца Европейского кардиологического общества и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии [17].

Анемия. Анемия как возможная причина одышки устанавливалась при уровне гемоглобина менее 90 г/л.

ХСН. ХСН диагностировалась согласно критериям, представленным в рекомендациях Европейского кардиологического общества по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности от 2021 г. [9].

Статистический анализ

При статистической обработке данных использован пакет программы SPSS 23 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Для определения нормальности распределения количественных переменных использованы критерии Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова. Значения непрерывных переменных с нормальным распределением представлялись как среднее арифметическое и стандартное отклонение (М±SD). Если распределение непрерывных переменных отличалось от нормального, их значения представлялись в виде медиан (Me), 25 и 75 перцентилей распределения показателя (25; 75).

Результаты

Клиническая характеристика пациентов (n=101) представлена в табл. 1.

Медиана длительности приступа одышки составила 5 мин (3,0; 5,0), медиана выраженности одышки по визуальной аналоговой шкале составила 4 балла (4,0; 5,0), медиана интенсивности одышки по шкале mMRC составила 2 балла (2,0; 2,0), по шкале Борга — 4 балла (3,0; 5,0). У большинства больных приступы одышки возникали на высоте физической нагрузки; чаще имели место ежедневные приступы одышки. Также большая часть больных не могла выделить ведущий компонент одышки (экспираторный или инспираторный). У четверти больных одышка возникала при наклоне туловища вперед (бендопноэ). Наиболее часто выбираемыми кластерами из "словника" одышки были "работа/усилие" и "сжатие".

При оценке объективного статуса при госпитализации у большинства пациентов имела место типичная боль за грудиной.

Изученная группа характеризовалась частым наличием артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (стабильная стенокардии, перенесённый инфаркт миокарда), ХСН. Патологический зубец Q на ЭКГ выявлялся у 22 участников исследования (21,8%), треть пациентов имела реваскуляризацию коронарных артерий в анамнезе. Средний уровень гемоглобина составил 137,4±19,1 г/л. Наиболее часто назначаемыми группами лекарственных препаратов во время госпитализации были бета-адреноблокаторы, антиагреганты и статины.

Медиана дистанции, пройденной в тесте 6-минутной ходьбы, составила 400 м (325,0; 450,0) с минимальным уровнем сатурации кислорода (SpO₂) во время теста 94,0% (92,0; 96,0). Медиана фракции выброса (ФВ) по данным ЭхоКГ покоя составила 57% (52,0; 60,0).

Субмаксимальная частота сердечных сокращений при выполнении стресс-ЭхоКГ была достигнута у 96 (95%) пациентов, у остальных 5 (5%) проба была прекращена по просьбе пациентов (неспособность завершить нагрузочный тест по причине прогрессирующей слабости, одышки, боли в нижних конечностях). Результат стресс-ЭхоКГ расценён как положительный у 36 (35,6%) больных. Одышка на пике нагрузки присутствовала у всех пациентов с верифицированной ишемией миокарда (n=95; 94,1%), ангинальный эпизод был индуцирован только у 5 (5%) пациентов. Аритмии (наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы) возникали на пике нагрузки у 39,6% пациентов; отсутствие клинической значимости данных нарушений не позволило установить их в качестве вероятной причины приступообразной одышки в случае их возникновения во время выполнения стресс-ЭхоКГ.

КАГ проведена почти у трети пациентов. Обструктивный коронарный атеросклероз выявлен у 83,3% больных с положительным результатом стресс-ЭхоКГ, из них стентирование коронарных артерий выполнено у 22% больных.

На рис. 1 представлены вероятные причиниы одышки у пациентов, включенных в исследование. Наиболее частыми из них, помимо стресс-индуцированной ишемии миокарда, были ХСН с сохранённой ФВ, ожирение, тревога, клапанная патология, вентиляционные лёгочные нарушения (обструктивные лёгочные нарушения выявлены у 19 пациентов, рестриктивные — у 2).

У 2 пациентов (2,0%) причина одышки осталась неясной. Оба перенесли новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) менее, чем за полгода до включения в настоящее исследование, последствия COVID-19 могли стать причиной одышки. Однако, по данным МСКТ ОГК, наличия фиброза в лёгочной паренхиме, поствоспалительных изменений обнаружено не было.

Одна причина одышки диагностировалась только у 8,9% больных. Преобладали пациенты с сочетанием двух и трёх причин одышки (рис. 2). На рис. 3 представлено количество дополнительных потенциальных причин одышки у больных с ИБС.

В табл. 2 представлены все сочетания возможных причин одышки у больных с верифицированной ишемией миокарда. Наиболее часто преходящая ишемия миокарда сочеталась с наличием ХСН с сохранённой ФВ (17%), а также с ХСН с сохранённой ФВ и клапанной патологией (13,9%).

Среди больных без установленной ИБС наиболее частой причиной одышки была ХСН (80,0%), которая в большинстве случаев сочеталась с другими причинами, самыми частыми сочетаниями были: ХСН с сохранённой ФВ + нарушения ритма и проводимости сердца (7,7%), ХСН с сохранённой ФВ + клапанная патология (7,7%), а также сочетание ХСН с сохранённой ФВ и ожирением (11,5%).

Обсуждение

В данном исследовании описаны вероятные причины одышки у больных с установленным диагнозом стабильной ИБС, находящихся на стационарном лечении, с учётом доступных в рутинной практике клинических, инструментальных и лабораторных данных. Для выявления преходящей ишемии миокарда использовалась стресс-ЭхоКГ, которая является одним из наиболее информативных инструментов её верификации [1]. Частота выявления ишемии миокарда у больных со стабильной ИБС и одышкой в данной работе (35,6%) согласуется с результатами ранее проведённых исследований. Так, в исследовании S. Bergeron и соавт. [18] ишемия при проведении стресс-ЭхоКГ была индуцирована у 42% больных с подозрением на ИБС и с жалобой на одышку.

Ангинальный эпизод у больных с положительной стресс-ЭхоКГ отмечен только в 5% случаев. Очевидно, у остальных больных приступообразная одышка являлась эквивалентом стенокардии. Факт выявления обструктивного коронарного атеросклероза по результатам КАГ не у всех больных с индуцированной ишемией (в 83,3% случаев при том, что учитывались стенозы ≥50%) указывает на роль в её патогенезе факторов, не изученных в нашем исследовании, например, аномальная коронарная вазомоция и другие.

Дополнительные диагностические инструменты (спирометрия, ХМ-ЭКГ, МСКТ ОГК, опросники, лабораторные тесты) позволили выявить и охарактеризовать другие возможные причины одышки: как сердечные (нарушения ритма и проводимости, клапанная болезнь сердца), так и экстракардиальные (ожирение, тревога, депрессия, нарушение функции щитовидной железы, анемия). Вместе с тем очевидно, что если в одних случаях связь выявленных нарушений с наличием одышки представляется практически несомненной (одышка во время документированных аритмий, одышка при физической нагрузке или в горизонтальном положении при наличии признаков ХСН, выраженное нарушение функции лёгких), то в других — о причине одышки можно говорить только в качестве предположения (небольшое ожирение, нарушение функции щитовидной железы, анемия, тревога и/или депрессия, ХСН с сохранённой ФВ, диагностированная только по факту наличия одышки и незначимых структурных изменений сердца).

У изученных больных со стабильной ИБС часто выявлялось несколько возможных причин одышки, как в дополнение к преходящей ишемии миокарда, когда одышку можно расценивать как эквивалент стенокардии, так и без неё. Аналогичные результаты получены в других исследованиях. Так, в работе М. Г. Полтавской и соавт. установлены следующие причины одышки у больных с артериальной гипертензией и ИБС: ХСН — у 42,2% больных, ишемия миокарда — у 12,3%, преходящие нарушения ритма сердца — у 6,3% [19]. При этом несердечные причины одышки (ожирение, заболевания лёгких, дистиреоз, тромбоэмболия лёгочной артерии, ментальные расстройства и др.) были выявлены в 45,6% случаев.

Отдельного внимания заслуживает ХСН, которая была диагностирована у большинства участников данного исследования (84,1%). При этом доля пациентов с ХСН с сохранённой ФВ составляла 89%. Учитывая отсутствие унифицированных критериев диагностики ХСН с сохранённой ФВ, эта особенность требует углублённого анализа с учётом разных существующих на сегодняшний день алгоритмов диагностики.

Ограничения исследования

Ограничения данного исследования — небольшой объём выборки, одномоментный дизайн исследования, а также сохраняющаяся неопределенность связи ряда выявленных нарушений с наличием одышки: степень вероятности каждой из этих возможных причин более точно можно было бы установить в ходе исследования проспективного типа. Помимо трудностей определения значимости вклада каждой из возможных причин одышки при их сочетании, это связано с неопределённостью критериев установления связи отдельных выявленных нарушений (например, тревоги и/или депрессии) с наличием одышки. Не исключено, что широкое использование диастолического стресс-теста могло бы изменить суждение о наличии ХСН с сохранённой ФВ как причины одышки у части больных. Желательно было бы также дополнить оценку уровня ТТГ в крови анализом содержания гормонов щитовидной железы (тироксина и трийодтиронина), а спирометрию — бодиплетизмографией. В данном исследовании имело место также техническое ограничение спирометра, не позволившее оценить Z-критерий, определение которого рекомендовано для анализа вентиляционных нарушений ведущими научными сообществами.

Заключение

Таким образом, у больных со стабильной ИБС преходящая ишемия миокарда была вероятной причиной приступообразной одышки в 35,6% случаев. При этом болевой синдром в грудной клетке отмечен только в 5% случаев. Во многих случаях выявлены другие возможные причины одышки (ХСН, ожирение, тревога, клапанная болезнь сердца, вентиляционные лёгочные нарушения, депрессия, нарушения ритма и проводимости сердца, нарушение функции щитовидной железы, анемия), а также сочетания различных патологий, способствующих возникновению одышки. Полученный результат подтверждает многообразие возможных причин одышки у больных со стабильной ИБС, а также то, что преходящая ишемия миокарда не является самой распространенной из них.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.

Финансирование: Работа выполнена при поддержке Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины Минздрава России.

Funding: The study was performed with the support of National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine of the Ministry of Healthсare of the Russian Federation.