Клиническая эффективность кардиореабилитации в зависимости от длительности реабилитационной программы и приверженности пациентов

Введение

К настоящему времени кардиореабилитация (КР) достигла выдающихся научных высот. КР классифицируется как терапевтическое вмешательство при сердечно-сосудистых заболеваниях с высоким уровнем рекомендации и доказанности (IA) [1][2]. Но несмотря на все достижения КР, возникают новые важные вопросы.

Известно, что программы КР в разных странах мира различаются по длительности и дозе (количеству тренировочных занятий). По данным EuroCaReD study (European Cardiac Rehabilitation Registry and Database, 2017) с включением 2054 реабилитационных пациентов из 69 центров, расположенных в 12 странах Европы, длительность программы КР широко варьировала — от 3 недель до 24 недель, как и общее количество сезонов — от 30 до 96 [3]. Так длительность КР и количество сезонов составили: в Австрии — 6 недель и 30 сезонов, Бельгии — 12 и 48, соответственно, Дании — 6 и 30, Хорватии — 4 и 32, Греции — 24 и 96, Венгрии — 3 и 30, Португалии — 6 и 30, Румынии — 4 и 32, Испании — 12 и 48, Германии — 4 и 80, Швейцарии — 10 и 50, России — 6 и 36.

В 2023 г. J. Ruivo и соавт. в рамках Европейского исследования OCRE (Overview of Cardiac Rehabilitation) провели анализ предоставляемой реабилитационной помощи пациентам, перенесшим острый инфаркт миокарда (ИМ) [4]. Валидные для анализа опросники были получены из 42 стран (хотя согласие на участие в исследовании было получено из 51 страны). Длительность КР после ИМ составляла: в 14 странах <13 тренирующих занятий, в 23 странах — 13-24 тренирующих занятий, в 4 странах (Бельгия, Мальта, Португалия, Швейцария) — 25-35 тренирующих занятий и в 1 стране (Грузия) >36 тренирующих занятий. Так видно, в большинстве стран Европы длительность программы КР после ИМ была 13-24 тренирующих занятий.

A. Abreu и соавт. оценивали дозу (объем) КР в часах (т.е. количество физических тренировок (ФТ) в неделю × длительность курса (количество недель) ФТ × продолжительность тренирующей нагрузки в мин./60) в 37 Европейских странах в сравнении с такими странами как США, Канада, Австралия и Новая Зеландия [5]. Общая доза (объем) КР составила 24,8±26 часов, средняя частота занятий — 2,5 в неделю, средняя длительность программы КР — 8 недель. Объем (в часах) КР варьировал между странами: от 50 часов и более в Австрии, Бельгии и Португалии до 10 часов и менее в Боснии Герцеговине, Венгрии, Северной Ирландии, Румынии (рис. 1).

Идентификация минимально эффективного объема КР (количества ФТ в неделю и длительность курса КР) для снижения риска общей, сердечно-сосудистой смертности (ССС) и других сердечно-сосудистых осложнений (ССО) — одна из важнейших задач современной кардиологии. В разных странах дискутируется вопрос о длительности КР, позволяющей достигать наиболее оптимального клинического эффекта. Отчасти это связано с недостаточной доказательной базой из-за лимитированного количества выполненных исследований, с разной системой организации КР в странах и финансовой поддержкой программ КР.

Цель настоящего обзора — систематизация накопленных результатов исследований, оценивающих клиническую эффективность КР в зависимости от длительности программы и приверженности кардиологических больных.

Материал и методы

Проведен обзор литературы на основании анализа публикаций на русском и английском языках, полный текст которых имеется в открытом доступе в базах MEDLINE/PubMed, Scopus, Cochrane Library, PEDro, eLIBRARY и Google Scholar. В анализ включались исследования, проводимые в разных странах и оценивающие клинические эффекты КР (на смертность, ССО, частоту госпитализаций и коронарной реваскуляризации). Поиск осуществлялся по ключевым словам (на русском и английском языках): "кардиореабилитация, физические тренировки, физические нагрузки, физическая активность, ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда, коронарное шунтирование, чрескожное коронарное вмешательство"; "cardiac rehabilitation, exercise therapy, physical training, physical exercise, physical therapy, acute coronary syndrome, acute myocardial infarction, coronary artery disease, coronary artery bypass, percutaneus coronary intervention". Поиск ограничивался исследованиями с участием лиц обоего пола >18 лет любой этнической группы за период 38 лет, но предпочтение отдавалось современным источникам.

Результаты

Клиническая эффективность кардиореабилитации при разной длительности

Американские авторы Ј. А. Doll и соавт. изучали эффективность КР у пожилых больных (старше 65 лет), перенесших острый ИМ (n=11872) [6]. Выяснилось, что участие больных более чем в 26 занятиях ФТ по страховым полисам Medicare (США) дает весьма благоприятный эффект. За 1 год их участия в программе КР произошло значимое снижение смертельных исходов на 17%. Смертность за 5 и 10 лет у выполнявших программу ФТ равнялась 6,49 и 14,7%, а у не занимавшихся КР — 10,4 и 23,5%, соответственно (р<0,001). Больные, завершившие полный курс КР, по сравнению с теми, кто не выполнил полного курса, имели более низкую смертность (13,6% vs 18,9%; p<0,001). На каждые 5 дополнительных тренировочных занятий было меньше случаев смерти от всех причин на 13% и меньше госпитализаций на 31%. Итак, большее число тренировочных занятий ассоциируется с большей эффективностью реабилитационного вмешательства и высокой приверженностью медикаментозному и немедикаментозному лечению.

Другие американские исследователи (B. G. Hammill и соавт.) в 2010 г. продемонстрировали, что именно программа КР, включающая в себя 36 тренировочных занятий, через 4 года наблюдения ассоциировалась с более низким риском смерти и развитием острого коронарного синдрома по сравнению с программой, состоящей из менее 36 ФТ [7]. В исследование вошёл 30161 пожилой пациент (средний возраст 74 года [ 70,0-78,0 лет]) с кардиологической патологией, в среднем прошедший 25 тренировочных занятий в период с 2000 по 2005 гг. по страховым полисам Medicare (США). Все 36 тренировочных занятий выполнили только 18% больных. Характеристика больных: мужчин было 63,8%, ИМ перенесли 20,5% и коронарное шунтирование (КШ) — 60,8%, стабильная стенокардия имелась у 14,9%, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — у 39,7%, артериальная гипертония — у 86,5%. Срок наблюдения составил 4 года. Оказалось, что больные, прошедшие 36 тренировочных занятий и скорректированные по полу, возрасту, коморбидности и госпитализации, имели наименьший относительный риск (ОР) смерти от всех причин и ИМ (табл. 1).

Исследователи показали, что каждые 6 дополнительных тренировочных занятий были связаны со снижением ОР развития ИМ на 6% (р<0,001) в общей группе больных, на 5% (р=0,02), в группе больных, перенесших КШ, на 6% (р=0,03) в группе больных, перенесших острый ИМ, и на 11% (р=0,001) в группе больных со стабильной стенокардией.

Результаты более позднего американского наблюдательного когортного исследования J R. Medina-Inojosa и соавт. в 2021 г. продемонстрировали, что даже каждое дополнительное тренировочное занятие может ассоциироваться со снижением вероятности развития ССО (острый коронарный синдром/нестабильная стенокардия, желудочковая аритмия, требующая госпитализации, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)/КШ, смерть от всех причин) на 2% (95% доверительный интервал (ДИ): 0,97-0,99, р=0,005) [8]. В исследование вошли 2345 пациентов после ИМ, ЧКВ, КШ, с нестабильной и хронической стенокардией, прошедших КР в клинике Mayo между 2002 и 2012 гг. Программа КР включала от 1 до 49 тренировочных занятий (в среднем 12,5±11,1). Продолжительность всего периода КР составила от 1 до 25 недель (в среднем 12±14,85) с общим периодом наблюдения 6 лет. После КР в целом по группе ОР развития ССО снижался на 34% (95% ДИ: 0,55–0,91). Те, кто выполнил ≥20 ФТ относительно выполнивших ≤1 ФТ, имели на 26% (0,58-0,94, р=0,001) ниже риск развития ССО, а те кто выполнил ≥12 ФТ — ниже на 17% (0,71-0,99, р=0,020). Итак, для получения значимого минимального снижения риска развития ССО необходимо было пройти 12 ФТ и более. Если тренироваться более 4 месяцев с частотой не менее 2 раза в неделю, то можно достичь снижения ОР развития ССО на 40% (0,48-0,76, р<0,001), т.е. статистически значимо большего, чем на фоне ФТ в течение месяца при любом количестве тренирующих занятий. Выживаемость больных (кривые Каплана-Мейера) через 6 лет для очень низкой дозы КР ≤1 ФТ составила 71,16%, низкой дозы КР от 2 до 7 ФТ — 75,35%, умеренной дозы КР от 8 до 20 ФТ — 75,37% и высокой дозы КР >20 ФТ — 79,23% (рис. 2).

В австралийском исследовании А. Beauchamp и соавт. (2013 г.) ретроспективно оценивали смерть от всех причин через 14 лет среди 544 мужчин и женщин, перенесших острый ИМ, КШ или ЧКВ и прошедших от 6 до 12 сезонов КР [9]. У лиц, посетивших <25% от должных тренировочных занятий, ОР смерти был в 2 раза выше, чем у посетивших ≥75% тренировочных занятий (ОР=2,06; 95% ДИ: 0,80-5,29; p=0,041).

На значимость объема (количества) выполненных тренировочных занятий и длительности курса КР для снижения общей и сердечно-сосудистой смертности, а также других ССО указывалось и в ряде метаанализов [10-13]. Субанализ, выполненный P. R. Lawler и соавт. в рамках крупного метаанализа (2011), одним из первых продемонстрировал более низкую ССС и меньшую частоту развития ИМ при выполнении более длительной (более 3 месяцев) программы КР [10].

В метаанализе L. Anderson и соавт. (2016 г.) снижение ОР смертности от всех причин на 25% (95% ДИ: 0,65-0,86) и ОР развития ИМ на 26% (0,59-0,93) наблюдалось только при выполненном объеме ФТ ≥1000 относительно меньшего объема (<1000) ФТ [11]. Объем ФР рассчитывали по формуле: длительность (количество недель) курса ФТ × среднее число ФТ в неделю × среднюю продолжительность ФТ в минуту.

C. Santiago de Araujo Pio и соавт. по данным метаанализа (2017 г.) установили, что для значимого снижения общей смертности необходимо выполнить не менее 12 ФТ [12]. При этом средняя доза КР (это 12-35 ФТ) относительно низкой дозы КР (равной <12 ФТ) приводила к снижению ОР смерти от всех причин на 20% (р<0,001), а высокая доза КР (это 36 ФТ и более) — на 23%. Авторы показали, что статистически значимое снижение частоты процедур ЧКВ можно получить только после использование высокой дозы КР (≥36 ФТ) на 35% (0,50-0,84), тогда как на средней/низкой дозе КР значимых изменений не было (ОР 1,04; 95% ДИ: 0,74-1,48, р=0,03 между двумя группами).

Метаанализ G. O. Dibben и соавт. (2023) включал результаты 85 рандомизированных клинических исследований (РКИ), из них 34 РКИ за 1970-1999 гг., 51 РКИ за 2000-2020 гг., а также 23430 больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) — после ИМ/КШ/ЧКВ или со стабильной стенокардии из разных стран мира (включая Россию) [13]. ФТ представляли собой типичную аэробную нагрузку, которая в 23 РКИ (27%) сочеталась с резистивной. Продолжительность ФТ — от 20 до 90 мин., интенсивность — 50%-90% от максимальной частоты сердечных сокращений, или 11-16 баллов по шкале Борга. Общая продолжительность программы КР составляла 6 месяцев. Результаты оценивали в разные периоды наблюдения: через 6-12 месяцев, 13-36 месяцев и >36 месяцев. Не было показано влияние КР на снижение общей смертности и потребности в коронарной реваскуляризации (КШ, ЧКВ). В тоже время участие больных ИБС в программе КР, основанной на ФТ, приводило к значимому снижению ОР ССС на 26% (95% ДИ: 0,64-0,86, р<0,001), всех случаев госпитализаций на 23% (95% ДИ: 0,67-0,89, р<0,01) и ИМ на 18% (95% ДИ: 0,70-0,96, р<0,05). При этом, риск развития неблагоприятных клинических событий различался в разные сроки наблюдения после КР (рис. 3).

Полученный положительный эффект от КР был сопоставим в разных группах пациентов, при применении разных моделей реабилитации (в центре, дома или при комбинации центр-дом). Рассчитано, что для предупреждения одного случая ССС необходимо реабилитировать 37 пациентов, одного случая смерти от всех причин — 37 пациентов и одного ИМ — 100 пациентов.

Интересными оказались исследования, в которых оценивалось влияние числа выполненных тренировочных занятий на показатели физической работоспособности (ФРС), а также связь между ФРС и показателями смертности. G. R. Sandercock и соавт. в 2013 г. проанализировали данные 950 больных, прошедших программу КР в Великобритании [14]. Продолжительность курса ФТ была крайне мала — в среднем 8 тренировочных занятий (от 6 до 16 занятий). Однако, даже за этот короткий период КР показатель ФРС, измеряемый в метаболических единицах (МЕ), вырос на 0,52 МЕ по данным спироэргометрического обследования. ФТ повышали ФРС в среднем на 1,55 МЕ.

Исследователи из Словении продемонстрировали, что повышение ФРС на фоне КР (36 сезонов, 2-3 раз/нед. ФТ преимущественно на велотренажере в течение 40 мин с интенсивностью 70-80% от переносимой нагрузки при нагрузочном тесте) привело к снижению неблагоприятных событий у пациентов после ИМ (n=499) [15]. При увеличении ФРС в процессе ФТ на ≥2 МЕ (против ее роста на <2 МЕ) у больных реже встречались любые сердечно-сосудистые события (ССС, ИМ или коронарная реваскуляризация; ОР=0,591; 95% ДИ: 0,358–0,975, р=0,03), случаи госпитализации по кардиологическим причинам (ОР=0,580; 0,392-0,856, р=0,005) и незапланированное ЧКВ (ОР=0,568; 0,377-0,856, р=0,005).

В РКИ NEHDP американские исследователи J. Dorn и соавт. установили, что увеличение ФРС на 1 МЕ (3,5 мл/кг/мин максимального потребления кислорода) было сопряжено со снижением ОР смерти от всех причин от 8% до 14% в разные периоды 19-летнего наблюдения (в среднем на 10%) [16]. В другом когортном финском исследовании KIHD (Kuopio Ischaemic Heart Disease Study cohort) с участием 2368 мужчин и длительностью наблюдения 25 лет было установлено, что повышение ФРС в виде максимального потребления кислорода на каждые 1 мл/кг/мин сопряжено со снижением ОР смерти от всех причин на 4% (95% ДИ: 0.95-0,97) и ССС на 5% (0,93-0,96) [17].

В Российском РКИ наблюдались две группы больных, перенесших ИМ, одна из которых участвовала в двухлетней программе КР. В группе тренировавшихся больных значимо выросла ФРС: толерантность к физической нагрузке (на 39,7%), максимальное потребление кислорода (на 18,6%), "кислородный пульс" (на 11,4%) и число МЕ (на 20,7%) [18]. В группе сравнения за этот же период наблюдения существенных изменений рассматриваемых параметров не выявлено. Интересными оказались результаты влияния частоты участия в тренировочных занятиях больных, перенесших острый ИМ, на показатель пороговой мощности в ваттах (табл. 2). Как видно, участие больных в <30% тренировочных занятий практически не давало эффекта. Участие в 30-59% тренировочных занятий увеличивало ФРС больных на 30,2%, а при участии больных в ≥60% занятий эффект ФТ был особенно значимый. Эти сведения одни из первых подобных, которые были получены в 1985 г. во Всесоюзном кардиологическом научном центре в Москве Ароновым Д. М. и Шарфнаделем М. Г. Таким образом, было установлено дозозависимое влияние числа посещаемых ФТ на результаты КР: чем больше тренировок, тем лучше эффект.

Клиническая эффективность кардиореабилитации в зависимости от приверженности пациентов

В последние годы в условиях современного лечения наиболее эффективный результат ФТ проявляется при участии больных в 80% и более числа ФТ от должного. Высокая приверженность больных ФТ зависит от многих причин. Одна из важных — это высокое качество работы с больными, дающее явно ощутимый благоприятный клинический эффект. Известны случаи длительного участия в программе ФТ больных после ИМ или инвазивных вмешательств. В частности, М. Г. Бубнова и соавт. (2016) сообщили о весьма продолжительной посещаемости ФТ группой больных, перенесших ИМ, в течение 16 лет [19].

Канадские исследователи B-J. Martin и соавт. (2012) в рамках проспективного когортного исследования с включением 5886 кардиологических больных (из них 20,8% женщин; средний возраст 60,6 лет; период набора больных 1996-2009 гг.) оценивали эффективность КР с учетом приверженности больных [20]. Полностью выполнили 12-недельную программу ФТ 2900 (49,3%) больных, не выполнили полную программу физической реабилитации 554 (9,4%) больных, остальные 2432 больных не вошли в программу ФТ. Средний период наблюдения составил 5,37 лет. Раньше прекращали участие в программе КР женщины, больные старшего возраста и/или с сопутствующей патологией (артериальной гипертонией, диабетом, ХСН и т.д.). У больных, выполнивших полную программу КР, против тех, кто не участвовал в КР, ОР смерти от всех причин был ниже на 41% (95% ДИ: 0,49-0,70), ОР любой госпитализации ниже на 23% (0,71-0,84) и ОР госпитализации по кардиологической причине ниже на 32% (0,55-0,83). У больных, рано прекративших участие в программе КР, ОР смерти оказался сопоставим с риском смерти больных, не участвующих в КР (ОР=1,08; 95% ДИ: 0,82-1,42), так и ОР любой госпитализации (ОР=1,30;1,13-1,49), и госпитализации по кардиальной причине (ОР=0,87; 0,64-1,19). Используя модель пропорциональных рисков Кокса, было рассчитано, что каждый дополнительный сезон КР связан с 1% снижением ОР смерти (ОР=0,99; 95% ДИ: 0,98-0,995).

Итальянские исследователи S. Doimo и соавт. (2019) анализировали 5-летний риск осложнений у больных после ИМ/КШ или ЧКВ, приверженных (n=839) и неприверженных (n=441) программам амбулаторной КР (период включения 2009-2010 гг.) [21]. Амбулаторная программа физической реабилитации включала 10 сезонов (5 недель), 45-минутные ФТ, проводимые на велотренажере 2 раза в неделю, далее 12 ФТ в тренажерном зале 3 раза в неделю (всего 6 недель). Средняя продолжительность КР составляла 5 месяцев. Клинические эффекты ФТ представлены в табл. 3. При анализе случай-контроль было продемонстрировано снижение не только первичной конечной точки (госпитализаций по кардиоваскулярным причинам/ССС), но и смерти от всех причин, и ССС (см. табл. 3).

Многофакторный регрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса показал, что независимыми предикторами низкой встречаемости первичной конечной точки было участие больных в КР (ОР=0,580; 95% ДИ: 0,430-0,770, р<0,001), выполнение КШ (ОР=0,639; 0,466-0,876, р=0,005), прием статинов/эзетимиба (ОР=0,518; 0,345- 0,776, р=0,001). Напротив, клинические исходы ухудшались при наличии сахарного диабета (ОР=1,460; 1,107-1,926, р=0,007) и хронической болезни почек (ОР=2,441; 1,775-3,358, р<0,001) [21]. По данным разных исследований к группе больных с низкой приверженностью следует отнести: пожилых, женщин, страдающих сахарным диабетом, курильщиков, имеющих коморбидные состояния [22][23].

Заключение

Итак, становится очевидным, что более длительные программы КР дают лучшие клинические результаты. Это диктует необходимость обратить существенное внимание на приверженность пациентов в программах КР, выполняемых в условиях организованного медицинского контроля и продолжающихся в домашних условиях. По данным разных исследований, к группе больных с низкой приверженностью следует отнести: пожилых, женщин, страдающих сахарным диабетом, курильщиков, с коморбидными состояниям. Все это требует индивидуализации стратегии КР и перехода к новым формам КР (домашняя реабилитация, телереабилитация и т.д.). Но при этом важно, чтобы программы предоставляемой "новой модели" КР не потеряли свою клиническую эффективность.

Отношения и деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.

Финансирование. Исследование выполнено при поддержке Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины.

Funding. The study was supported by National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine.