Отдаленный прогноз жизни больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения: роль сахарного диабета (по данным амбулаторного этапа наблюдения регистра РЕГИОН-М)

Введение

Сахарный диабет (СД) повышает риск развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), осложняет его течение и отрицательно влияет на возможности реабилитации пациентов, перенесших мозговой инсульт (МИ) [1][2]. Во Фремингемском исследовании на основе 10-летнего наблюдения показано повышение риска возникновения первого МИ в 4 раза при наличии у больных 55-84 лет СД [3][4].

Однако публикации, касающиеся особенностей течения ОНМК у больных СД, немногочисленны, крупные российские исследования, посвященные изучению этой проблемы, практически отсутствуют [5]. Раннее начало комплекса мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений у лиц, перенесших ОНМК, способно значительно снизить риск развития повторного МИ [6], но для этого необходимо продолжение врачебного наблюдения и лечения на постгоспитальном амбулаторном этапе.

В рамках регистра РЕГИОН-М было показано, что СД оказывает неблагоприятное прогностическое влияние на госпитальном этапе наблюдения пациентов, перенесших ОНМК [7].

Цель настоящего исследования — изучение отдаленного прогноза жизни больных, перенесших ОНМК, и определение роли СД, как возможного отрицательного прогностического фактора, по данным амбулаторного этапа наблюдения регистра РЕГИОН-М.

Материал и методы

Подробно протокол госпитально-поликлинического ретроспективно-проспективного регистра РЕГИОН-М и отдельных его частей был опубликован ранее, протокол был одобрен локальным этическим комитетом. Все сведения в исследовании были получены из медицинской документации, предполагающей согласие пациента на сбор, обработку и хранение персональных данных. Получение дополнительного информированного согласия в рамках исследование не требовалось [8][9].

На основании электронной базы данных (единая медицинская информационно-аналитическая система, ЕМИАС) поликлиники № 64 г. Москвы был сформирован список пациентов, выписанных за период с 01.01.2012 по 30.04.2017 из ГБУЗ г. Москвы "Городская клиническая больница им. Ф. И. Иноземцева ДЗМ" с подтвержденным диагнозом "ОНМК". Пациенты наблюдались амбулаторно более 5 лет (медиана, Me 1958 (751; 2555) дней), первичная конечная точка — смерть от любых причин. Поликлинический этап наблюдения был разделен на три (рис. 1): 1 этап — от выписки из стационара по 2017 г. (Ме 681 (416;1147) дней); 2 этап — с 2017 по 2020 гг. (Ме 1517 (878;2059) дней) и 3 этап амбулаторного наблюдения — с 2020 — по 2022 г. (Ме 1972 (896;2557) дней).

Были последовательно проанализированы данные амбулаторного этапа, который включил 684 пациентов, выживших после ОНМК и наблюдавшихся в поликлинике, из которых 122 имели СД 2 типа. Критерии установления диагноза СД подробно описаны в предыдущей публикации [7]. Следует отметить, что диагноз СД нередко устанавливали поздно, когда у пациента уже имелись тяжелые сосудистые осложнения. У части больных диагноз СД не был установлен при госпитализации: об этом свидетельствовали показатели анализов крови в стационаре, более детальный сбор анамнеза, выявивший факт догоспитального приема гипогликемических препаратов.

Данные о жизненном статусе всех больных были получены методом телефонного опроса. Сбор данных проспективной информационно-поликлинической части исследования выполнялся совместно с сотрудниками поликлиники, также, при невозможности установить контакт с пациентом или его родственниками, для определения жизненного статуса больных использовали ЕМИАС. Таким образом удалось отследить судьбу всех выписанных из стационара больных (100%).

Статистический анализ

Для статистической обработки результатов применялся пакет статистических программ SPSS Statistics, version 23.0, IBM, США. Количественные показатели представлены в виде М (среднее значение) ±σ (среднеквадратичное отклонение) при нормальном распределении данных и в виде Ме (медиана) и интерквартильного размаха (25%;75%) при распределении, отличном от нормального, номинальные и порядковые переменные представлены в виде абсолютных и относительных (%) частот. Различия между группами пациентов определялись при помощи критерия χ² Пирсона с поправкой Йетса. В работе использовались методы анализа выживаемости: построение кривых Каплана-Майера с вычислением лог-ранк критерия и регрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса для групп пациентов с СД и без СД. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

В табл. 1 представлены гендерно-возрастные характеристики сформированной когорты больных (n=684) в зависимости от наличия или отсутствия СД. Средний возраст пациентов с СД был статистически значимо выше, чем для пациентов без СД. Доля женщин в группе больных СД была существенно выше, чем в группе больных без СД.

В табл. 2 представлена информация, отражающая клинико-анамнестические данные о наличии сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска, а также ряда сопутствующих заболеваний у включенных в регистр РЕГИОН-М. Больные СД в сравнении с больными без СД чаще имели в анамнезе ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда. Артериальная гипертония имела место у большинства больных с ОНМК, однако у больных СД она встречалась статистически значимо чаще. Хроническая болезнь почек и хроническая сердечная недостаточность, гиперхолестеринемия статистически значимо чаще встречались у пациентов с СД, чем без него. Ожирение наблюдалось с одинаковой частотой у пациентов с СД и без СД. Исследуемые группы больных не различались по видам ОНМК (транзиторная ишемическая атака, ишемический, геморрагический инсульт) (см. табл. 2).

В табл. 3 представлена информация об отдаленных исходах к окончанию периода наблюдения в двух подгруппах (без СД и с СД).

На рис. 2 приведены кривые выживания Каплана-Мейера для пациентов с СД и без него. Согласно лог-ранк критерию, статистически значимых различий на этапе 5-летнего наблюдения между пациентами с СД и без него не было (р=0,077), относительный риск 1,239 (0,975; 1,574), р=0,079.

Обсуждение

Учитывая высокую социальную значимость ОНМК, изучение факторов, влияющих на ближайший и отдаленный прогнозы данного заболевания, очень важно. Особенности развития и исходы острой фазы ОНМК были изучены в ряде российских регистров [8-11]. Представленное исследование было посвящено изучению на этапе амбулаторно-поликлинического наблюдения выживаемости пациентов, перенесших ОНМК, в зависимости от наличия или отсутствия СД 2 типа.

Следует подчеркнуть, что по данным эпидемиологических исследований, летальность при ишемическом инсульте среди больных СД возрастает двукратно по сравнению с лицами без данного заболевания [1]. Также у больных СД, перенесших МИ, возрастает риск других неблагоприятных исходов [5].

В проведенном нами исследовании, несмотря на ожидаемое ухудшение прогноза жизни у пациентов с сочетанием СД и перенесенного ОНМК, летальность среди лиц с СД и без СД на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения регистра РЕГИОН-М статистически значимо не различалась. Следует отметить, что в предыдущем исследовании по данным регистра РЕГИОН-М, в котором оценивалась выживаемость больных, перенесших ОНМК, на госпитальном этапе наблюдения, было показано, что наличие СД статистически значимо ухудшало выживаемость пациентов после ОНМК в ближайший период (до 30 дней): шанс умереть у больных СД был в 2 раза выше, чем у больных без СД [7].

По результатам обзора с метаанализом L. H. Lau и соавт. сведения о связи СД с неблагоприятными исходами у пациентов, перенесших ОНМК, противоречивы: в ряде включенных в обзор исследований было показано неблагоприятное прогностическое влияние СД, в остальных — различий в исходах между группами больных с СД и без этого заболевания не было [12]. В крупном когортном исследовании W. A. Szlachetka и соавт. было обнаружено, что наличие СД ассоциировано с более высоким риском как госпитальной, так и отдаленной летальности у пациентов, перенесших ОНМК [13]. Результаты ретроспективного анализа, выполненного в рамках регистра японскими авторами, показали, что выживаемость пациентов с СД после перенесенного ОНМК зависит от контроля гликемии (уровня гликированного гемоглобина) [10]. Этот вывод подтверждают и результаты обзора эпидемиологических исследований, выявившего, что именно уровень контроля гликемии имеет прогностическое значение у больных СД после перенесенного ОНМК [14]. В нашем исследовании не учтены данные по контролю гликемии у пациентов с СД, перенесших ОНМК, что не позволило оценить прогностическую значимость данного фактора у таких больных.

Ограничения исследования

Для исследования характерны все ограничения, присущие наблюдательным исследованиям в рамках регистров. В первую очередь, это касается формирования групп сравнения внутри регистров; их неоднородность может искажать полученные результаты. Наблюдательные исследования, в том числе выполненные в рамках регистров, не предполагают никакого вмешательства и оперируют только имеющимися данными, обычно представленными в медицинской документации. Так в нашем исследовании не отслеживались и не анализировались данные по контролю гликемии, что могло привести к неоднородности подгруппы больных с СД по удовлетворительности этого контроля и сказаться на выживаемости таких пациентов. Тем не менее, следует подчеркнуть, что на постгоспитальном этапе удалось установить сведения о жизненном статусе всех выписанных из стационара больных (100%).

Заключение

Таким образом, результаты отдаленного наблюдения больных, перенесших ОНМК, не показали статистически значимого неблагоприятного влияния СД на выживаемость, что, возможно, объясняется отсутствием анализа данных по контролю гликемии у пациентов исследования.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.

Финансирование. Исследование проведено при поддержке ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России.

Funding. The study was performed with the support of the National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine.