Пристеночный инфекционный эндокардит у пациентки с тетрадой Фалло: клинический случай

Введение

Пристеночный инфекционный эндокардит (ПИЭ) является редкой формой с вовлечением неклапанного эндокарда [1]. Диагностика ПИЭ стала возможна благодаря совершенствованию методов визуализации сердца, чем, возможно, можно объяснить рост заболеваемости в последние годы. По данным испанского регистра GAMES (Grupo de Apoyo al Manejo de la Endocarditis Infectiosa en España), частота ПИЭ составляет 0,7% случаев инфекционного эндокардита (ИЭ) [2].

Данная форма ИЭ наиболее часто наблюдается у пациентов среднего возраста, преимущественно женского пола [3]. Описаны локализации ПИЭ в левом (ЛЖ) и правом желудочках (ПЖ) [4], а также левом предсердии (ЛП) [3]. Основной причиной ПИЭ у пациентов являются недавние медицинские вмешательства в анамнезе (использование венозного катетера и др.), а также ослабленный иммунитет [2]. Считается, что инфицирование эндокарда и клапанных структур происходит во время бактериемии, в том числе транзиторной, например, во время лечения по поводу кариеса зуба [5].

Кроме того, врожденные пороки "синего типа", в том числе некорригированная тетрада Фалло (ТФ), относятся к заболеваниям сердца с наиболее высоким риском развития ИЭ [6]. Частота ИЭ у пациентов с ТФ, перенесших хирургическое вмешательство, составляет около 18%, тогда как у пациентов с некоррегированной ТФ около 4% [7].

ТФ, впервые описанная в 1888 г. Этьеном-Луи Артуром Фалло, характеризуется наличием четырех анатомических аномалий сердца: инфундибулярный стеноз ПЖ, большой подаортальный дефект межжелудочковой перегородки, смещение аорты к ПЖ (декстрапозиция менее 50%), гипертрофия ПЖ [8]. Данный комбинированный врожденный порок сердца (ВПС) является наиболее распространенным пороков "синего типа", частота его встречаемости составляет 8-13% среди пациентов [9]. Эпидемиологические исследования и протоколы патологоанатомического вскрытия показали, что только 2% всех пациентов с ТФ доживают до четвертого десятилетия жизни [9].

Согласно клиническим рекомендациям, пациенты с пороками "синего типа", в том числе с ТФ, нуждаются в антибиотикопрофилактике ИЭ после процедур высокого риска: стоматологические (операции в области дёсен, периапикальной области зуба или прободение слизистой оболочки рта), кардиологические (имплантация протезов клапанов, электрокардиостимулятора), а также случаи, при которых инвазивные процедуры выполняются на фоне инфекционного процесса [5].

В настоящей статье представлен клинический случай развития ПИЭ у 51-летней пациентки с неоперированной ТФ, а также результат достижения положительного клинического эффекта при применении исключительно консервативной терапии.

Описание клинического случая

Пациентка А., 51 года, 09.02.2023 поступила в областной клинический кардиологический диспансер г. Рязань с жалобами на учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, отёки стоп, голеней до верхней трети, одышку в покое, общую слабость, повышение температуры до 39 °С, потливость, головную боль.

Из анамнеза известно, что в возрасте трех лет был диагностирован ВПС — ТФ, по поводу чего оперирована не была. Последние 15 лет отмечала пастозность голеней, регулярно принимала спиронолактон 25 мг/сут. с удовлетворительной переносимостью. В феврале 2022 г. перенесла новую коронавирусную инфекцию (COVID-19). Вследствие высоких показателей С-реактивного белка (СРБ, до 120 мг/л) длительное время (около 3 месяцев) получала метилпреднизолон в дозе до 24 мг/сут., в связи с развившимся постковидным синдромом. В марте 2022 г. впервые был выявлен пароксизм фибрилляции предсердий, в связи с чем была госпитализирована в кардиологический стационар и в дальнейшем назначена терапия: амиодарон 200 мг/сут., бисопролол 5 мг/сут., спиронолактон 50 мг/сут., апиксабан 5 мг 2 раза в сут. В декабре 2022 года пациентка проходила лечение в стоматологической клинике по поводу кариеса, профилактическая антибактериальная терапия не проводилась.

Настоящее ухудшение с начала января 2023 г., когда пациентка перенесла острую респираторную вирусную инфекцию: появились боль в горле, заложенность носа, ринорея, (экспресс-тест на антиген SARS-CoV-2 отрицательный). Поскольку в течение 6 дней отмечала повышение температуры до 38,5-39,5 °С, амбулаторно были назначены левофлоксацин 500 мг/сут. и, вследствие высокой концентрации СРБ (130 мг/л) — метилпреднизолон 8 мг/сут. Терапия проводилась 10 дней и привела к стойкому клиническому улучшению и нормализации температуры тела, в связи с чем антибактериальная терапия была отменена и начато снижение дозы метилпреднизолона по стандартной схеме. Однако через несколько дней повторно резко повысилась температура тела до 39 °С с выраженным ознобом и потливостью, также появились одышка, общая слабость, отёки голеней. Для исключения пневмонии выполнена нативная компьютерная томография органов грудной клетки (23.01.2023): очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, отмечена картина стеноза устья легочного ствола, признаки легочной гипертензии.

В связи с наличием ВПС, а также нарастанием клиники сердечной недостаточности (СН) на фоне перенесенного острой респираторной вирусной инфекции пациентка госпитализирована в кардиологический диспансер с диагнозом: постковидный синдром, дифференциальный диагноз с неревматическим миокардитом, перикардитом, ИЭ.

При поступлении: общее состояние пациентки относительно удовлетворительное, температура тела 38,5 °С, кожные покровы бледные, акроцианоз. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией, систолический шум в точках выслушивания клапана легочной артерии, трикуспидального и митрального клапанов. Артериальное давление — 120/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 76 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень — по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Отёки стоп, голеней до верхней трети.

На ЭКГ на момент поступления (рис. 1) обращают на себя внимание признаки гипертрофии правых и левых отделов сердца с изменениями в миокарде.

Общий анализ мочи без патологических изменений. При поступлении в рамках дифференциальной диагностики взят анализ крови для бактериологического исследования.

На эхокардиографии (ЭхоКГ) от 09.02.2023 визуализирован ВПС: тетрада Фалло. Снижение сократимости миокарда ЛЖ (фракция выброса 48% по Teicholz). Дилатация полости ЛП (5,0 см), ПЖ (3,5 см), ПП (4,3×6,5 см). Гипертрофия миокарда ПЖ. Аневризма восходящего отдела аорты. Недостаточность аортального клапана (регургитация 2 ст.), трикуспидального клапана (ТК, регургитация 2 ст.). Стеноз легочной артерии (систолический градиент давления на ТК — 88 мм рт.ст.). Нарушение диастолической функции ЛЖ. Небольшое количество жидкости в полости перикарда. Данных за ИЭ получено не было.

При проведении Холтеровского мониторирования ЭКГ от 14.02.2023 (на фоне приема бисопролола 5 мг/сут.) в течение периода исследования наблюдался синусовый ритм со средней ЧСС 75 уд/мин (от 63 до 103 уд/мин). Зарегистрирована редкая желудочковая экстрасистолия (одиночные желудочковые экстраситолы — 179), редкая наджелудочковая экстрасистолия (одиночные наджелудочковые — 329, парная наджелудочковая — 16, групповая — 61), паузы после ускоренного предсердного ритма (63 эпизода) общей продолжительностью 2 сек. Значимые изменения сегмента ST-T не зарегистрированы при недостижении субмаксимальной ЧСС. Средний корригированный интервал QT за сутки 441 мсек.

С учётом полученных данных установлен диагноз: "ВПС: Тетрада Фалло. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (последний пароксизм от 2022 г.) CHA₂DS₂VASC — 2 балла, HAS-BLED — 0 баллов. ХСН 2А, ФК 3. Высокая легочная гипертензия, систолический градиент давления на ТК 88 мм рт.ст.). Постковидный синдром (по клиническим данным)".

Назначена терапия: спиронолактон 50 мг/сут., торасемид 3,75 мг/сут., бисопролол 5 мг/сути, амиодарон 200 мг/сут., ривароксабан 20 мг/сут., метилпреднизолон 8 мг/сут., пантопразол 40 мг/сут.

На фоне лечения в течение 6 дней отмечалась заметная положительная динамика: нормализация температуры, уменьшение одышки, отёков. На 17.02.2023 планировалась выписка пациентки.

15.02.2023 были получены результаты бактериологического анализа крови, в котором была обнаружена микст-флора: Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp., Streptococcus spp. (табл. 1). 17.02.2023 коллегиально была проведена повторная трансторакальная ЭхоКГ: на верхней трети межжелудочковой перегородки (МЖП) со стороны ПЖ визуализируется дополнительное эхо-позитивное линейное подвижное длиной 0,9 см образование, подобное на хордах ТК (рис. 2).

Несмотря на получение нескольких возбудителей в посеве крови, его результаты можно рассматривать лишь как малый диагностический критерий Duke ИЭ (результаты культурального исследования крови, не удовлетворяющие большому критерию), поскольку единственным типичным возбудителем ИЭ в описанном случае является Acinetobacter spp., выделенный однократно, а Streptococcus spp. — не был идентифицирован как типичный (S. viridans, S. gallolyticus (S. bovis), а Klebsiella pneumoniae не описана как типичный возбудитель ИЭ [5].

Таким образом, на основании выявления 1 большого критерия Duke (визуализирующий критерий — наличие пристеночной вегетации) и 3 малых критериев (предрасполагающие факторы — ВПС "синего типа"; лихорадка >38 °С; результаты культурального исследования крови, не удовлетворяющие большому критерию), данных лабораторно-инструментальной диагностики и анамнеза был установлен диагноз:

Основной: Вторичный инфекционный эндокардит с поражением верхней трети МЖП со стороны ПЖ, хорд ТК. ВПС:Тетрада Фалло. Дилатация ЛП, ПП, ПЖ. Расширение корня аорты. Недостаточность аортального клапана (регургитация 2 ст.), ТК (регургитация 2 ст.).

Осложнения: ХСН IIА с промежуточной ФВ (48%), ФК 3. Высокая легочная гипертензия (систолический градиент давления на ТК = 88 мм рт.ст.). Вторичный компенсаторный эритроцитоз. Редкая политопная экстрасистолия, эпизоды ускоренного ритма (по ХМ-ЭКГ от 14.02.2023). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (единственный эпизод от 2022 г.). CHA₂DS₂VASC — 2 балла, HAS-BLED — 0 баллов.

С учетом чувствительности идентифицированной микрофлоры (особенно — Klebsiella pneumoniae как самого резистентного возбудителя) пациентке с 17.02.2023 назначены внутривенно: полимиксин 50 мг/сут., моксифлоксацин 400 мг/сут. На фоне терапии появились настойчивый сухой кашель, сухие хрипы в проекции средней доли справа. Для исключения септической эмбологенной пневмонии проведена повторная компьютерная томография органов грудной клетки без контрастирования (16.02.2023), на которой очаговых/инфильтративных изменений выявлено не было, однако был визуализирован шунт, соединяющий брахиоцефальный ствол с правой легочной артерией, что, возможно, объясняет причину компенсации гипоксемии, возникшей из-за патологической гемодинамики в результате высокого легочного стеноза. Больная консультирована пульмонологом, диагноз: хронический бронхит, вне обострения — назначен тиотропия бромид 2,5 мкг по 1 вдоху 1 раз в день 14 дней.

Учитывая неполную эффективность терапии, а также чувствительность выделенных инфекционных агентов, 29.03.2023 было принято решение о смене антибактериальной терапии на ванкомицин 925 мг/сут. в комбинации с имипенемом/циластатином 250 мг 3 раза в день с последующим повышением дозировки до 500 мг 3 раза в день. Однако клиническая и лабораторная картина существенно не изменились (см. табл. 2). В связи с чем принято решение о консультации с выездной бригадой кардиохирургов ФГБУ "НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева" Минздрава России, по результатам которой оперативное вмешательство не было показано и рекомендовано продолжение консервативной терапии.

17.04.2023 пациентка была выписана по собственному желанию. На момент выписки сохранялись субфебрилитет и лабораторные признаки воспалительного процесса. В день выписки выполнена ЭхоКГ: на правожелудочковой поверхности МЖП визуализируются образования нитевидной формы 0,9 см.

Даны рекомендации по лечению: амоксициллин/клавуланат 1000 мг 2 раза/сут. в течении 14 дней, спиронолактон 50 мг/сутки, торасемид 7,5 мг/сут., бисопролол 2,5 мг/сутки, ривароксабан 20 мг/сут., амиодарон 200 мг/сут. Сухой приступообразный кашель в данной ситуации расценен как проявление легочной гипертензии — к терапии добавлен силденафил 20 мг 3 раза в день.

На фоне получаемой терапии через 1 месяц отмечалось заметное клиническое улучшение: нормализовалась температура тела, уменьшились одышка, кашель, отеки. Через 6 месяцев произошла нормализация лабораторных показателей: СРБ 1,03 мг/л, скорость оседания эритроцитов — 28 мм/ч, гемоглобин — 168 г/л; ЭхоКГ без существенной динамики, за исключением снижения систолического градиента давления на ТК — 70 мм рт.ст.

Обсуждение

"Долголетие" пациентки с некорригированной ТФ, возможно, объясняется уникальным сочетанием ВПС и шунта, соединяющего брахиоцефальный ствол с правой легочной артерией, что служит причиной компенсации гипоксемии, возникшей из-за патологической гемодинамики в результате высокого легочного стеноза. Подобный клинический случай был представлен в работе P. Sousa и соавт., в которой авторы к возможной причине компенсации некорригированной ТФ у 72-летней пациентки относят хорошо развитый ЛЖ и компенсированный подпульмональный стеноз [10]. Кроме того, к механизмам длительного выживания при некорригированной ТФ относят формирование системно-легочных коллатералей, обеспечивающих кровоток справа налево [11], наличие открытого артериального протока [12] или системная гипертензия, обеспечивающая баланс давления между желудочками [13].

Предрасполагающие процедуры, такие как лечение кариеса и удаление зуба, даже в условиях антибиотикопрофилактики, могут привести к транзиторной бактериемии в результате повреждения слизистой оболочки и развитию ИЭ, особенно у пациентов с врожденными пороками сердца [5]. В работе А. А. Обрезан и соавт. представлен клинический случай развития ИЭ ТК, ассоциированный с микст-флорой. Источником полирезистентной микрофлоры, аналогично представленному нами случаю, послужило заболевание зубов, а именно обострение хронического периодонтита [14]. Кроме того, на фоне перенесенной COVID-19 в 2022 г. пациентка длительное время принимала глюкокортикоиды, которые за счет иммунносупресивного эффекта могли стать одним из факторов транзиторной бактериемии.

Дифференциальная диагностика ИЭ и COVID-19 в эпидемический/пандемический периоды представляет большую сложность, поскольку врачи склонны считать признаки инфекционного процесса у пациента проявлением основного эпидемиологического заболевания, что приводит к несвоевременному направлению пациента на верифицирующие методы обследования. Е. О. Котова и соавт. отмечает, что пациентам с ИЭ в период пандемии COVID-19 гораздо реже проводилась ЭхоКГ и сроки диагностики ИЭ у них увеличивались [15]. Согласно данным B. Cosyns и соавт., чреспищеводная (ЧП) ЭхоКГ среди пациентов с ИЭ в период пандемии COVID-19 выполнялась на 49% реже по сравнению с 2019 г., что может являться причиной недостаточной диагностики ИЭ [16]. Таким образом, в период пандемии или эпидемии любой инфекции не следует терять настороженность в отношении ИЭ, в особенности у пациентов высокого риска. Кроме того, принимать решение о назначении глюкокортикоидов следует после исключения ИЭ и/или диагностики COVID-19 с помощью антител, что не было сделано в описываемой клинической ситуации.

Вызывает значительные трудности, особенно на ранних стадиях, и визуализация вегетаций при ПИЭ с помощью трансторакальной ЭхоКГ. При этом, если у пациента с подозрением на ИЭ на основании клинических проявлений при проведении трансторакальной ЭхоКГ не обнаружено явных вегетаций, следует немедленно выполнить ЧП ЭхоКГ [2][13]. В представленном клиническом случае ЧП ЭхоКГ не выполнялась, что привело к замедлению постановки диагноза и несвоевременному назначению терапии.

Заключение

Представленный клинический случай интересен прежде всего уникальным сочетанием нескольких достаточно редко встречающихся клинических ситуаций (достижение больной с неоперированной ТФ возраста 40 лет и более, появление и реализация этиологических, патогенетических факторов ИЭ, проявившихся в пристеночной форме), возможным в реальной клинической практике. Кроме того, данный случай продемонстрировал недостатки ведения подобных пациентов, показав необходимость преодолевать клиническую "стереотипность мышления", свойственную многим практикующим врачам.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.

Пациенткой было подписано добровольное информированное согласие на публикацию.