Знания врачей о терапии, влияющей на прогноз пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Введение

Применение лекарственных препаратов, входящих в состав квадротерапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ХСНнФВ), остается недостаточным, несмотря на доказанное улучшение прогноза пациентов (сокращение риска госпитализации из-за сердечной недостаточности и смерти) [1]. Полнота применения рекомендованной терапии, улучшающей прогноз пациентов с ХСНнФВ, рассматривается как один из независимых факторов, влияющих на результаты лечения [2][3]. Среди препятствий к её назначению выделяют ограничения, сопряжённые с безопасностью пациента (противопоказания, побочные эффекты лечения), организационно-финансовые особенности системы медицинской помощи (доступность и стоимость лечения) и факторы, связанные с врачами, в первую очередь недостаточная осведомленность о современных технологиях лечения ХСНнФВ и низкая склонность применять их в клинической практике [3][4].

Цель работы – определить уровень выяснить знания врачей и их представления о терапии, рекомендованной для пациентов с ХСНнФВ.

Материал и методы

В рамках одномоментного исследования проанализированы результаты анонимного анкетирования слушателей программ повышения квалификации врачей Научно-клинического и образовательного центра «Кардиология» Санкт-Петербургского государственного университета в весеннем семестре 2023 г. Все участники опроса дали согласие на обработку персональных данных и ответили на вопросы анкеты (приложение) до начала обучения. В окончательный анализ вошли результаты анкетирования 207 врачей – 155 (74,8%) кардиологов, 44 (21,3%) терапевтов и 8 (3,9%) врачей других специальностей. 14 анкет исключены из-за технических ошибок при заполнении. Подробная характеристика опрошенной группы врачей и анализ ответов на 1-5-й вопросы анкеты, касающиеся профессиональных особенностей респондентов, опубликованы ранее [5].

В статье обсуждаются результаты, отражающие представления врачей о лечении, улучшающем прогноз пациентов с ХСНнФВ (вопросы анкеты 6-15), и соответствие этих представлений национальным клиническим рекомендациям [6]. К вопросам 6-14 предлагалось несколько вариантов ответов, из которых следовало выбрать один правильный, вопрос 15 представлял собой задание открытого типа.

Статистическая обработка результатов проводилась с применением пакета программ Microsoft Excell 2010. Для определения соотношения правильных и неправильных ответов в группе использовался частотный анализ. Для оценки статистической значимости различий между ответами, которые были даны группами кардиологов и терапевтов, использовали χ²-критерий и точный критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при значении p<0,05.

Результаты

Результаты анкетирования и распределение полученных ответов среди кардиологов и терапевтов представлены в таблице.

Отвечая на вопрос 6 о составе терапии, обязательной для улучшения прогноза пациентов с симптомной ХСНнФВ, 131 (63,3%) респондент указал ответ «В» (все четыре компонента квадротерапии). Ответ «Д» (сочетание комплекса сакубитрил-валсартан (ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор, АРНИ) или ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокатора рецепторов ангиотензина II (БРА) с бета-адреноблокатором (БАБ) и антагонистом минералокортикоидных рецепторов (АМКР) выбрали 59 (28,5%) респондентов, 15 (7,2%) врачей выбрали вариант «А» (только АРНИ или ИАПФ, или БРА). Кардиологи чаще, чем терапевты, выбирали ответ «В» и реже – ответ «Д» (p<0,01 для обоих сравнений).

В вопросе 7 предлагалось указать, в каких случаях для улучшения прогноза пациентам с ХСНнФВ II-IV функционального класса (ФК) респондент назначит АРНИ. 111 (53,6%) опрошенных выбрали вариант «А» (всем пациентам, не имеющим противопоказаний, в качестве стартовой терапии). Вторым по частоте был ответ «В» (вместо ИАПФ/БРА при их недостаточной эффективности) – 56 (27,1%) врачей. Кардиологи чаще, чем терапевты, выбирали ответы «А» и «В» и существенно реже варианты «Б» (в дополнение к ИАПФ/БРА при их недостаточной эффективности) и «Г» (пациентам с непереносимостью ИАПФ/БРА), p<0,01 для всех сравнений). В вопросе 8 предлагалось указать дозу АРНИ, оптимальную для лечения больных с ХСНнФВ II-IV ФК. 166 (80,1%) респондентов, в том числе 80% кардиологов и 70,5% терапевтов (р<0,05) выбрали ответ «Г» (максимальная доза в терапевтическом диапазоне, достигнутая в процессе титрации, не вызывающая ухудшения самочувствия больного или критического изменения контрольных физиологических и биохимических показателей).

В вопросе 9 предлагалось выбрать, каким пациентам с ХСНнФВ II-IV ФК для улучшения прогноза надо назначать БАБ. Большинство респондентов – 156 (75,4%) – и кардиологи чаще, чем терапевты (p<0,01), выбрали ответ «А» (всем пациентам без противопоказаний). Отвечая на вопрос 10 об оптимальной дозе бисопролола, большинство респондентов – 169 (81,7%) – выбрали ответ «Г» (максимальная доза в терапевтическом диапазоне, достигнутая в процессе титрации, не вызывающая ухудшения самочувствия больного или критического изменения контрольных физиологических и биохимических показателей). Кардиологи выбирали этот ответ чаще, чем терапевты (p<0,01).

При ответе на вопрос 11 требовалось указать, каким пациентам с ХСНнФВ II-IV ФК необходимы АМКР для снижения риска госпитализации из-за сердечной недостаточности (СН) и смерти. Большинство респондентов – 147 (71,0%) – и кардиологи чаще, чем терапевты (p<0,01), выбрали вариант «А» (всем пациентам, не имеющим противопоказаний). Вторым по частоте был ответ «В» (пациентам с сохраняющимися симптомами СН, несмотря на терапию препаратами основных классов) – 34 (16,5%) респондентов. Оптимальная доза спиронолактона, которую предлагалось указать в вопросе 12, по мнению 95 (45,9%) респондентов, составляет 25-50 мг/сут. (ответ «Б»). Кардиологи выбирали этот ответ чаще, чем терапевты (p<0,01). Следующим по частоте был вариант «Д» (максимальная доза в терапевтическом диапазоне, достигнутая в процессе титрации, не вызывающая ухудшения самочувствия больного или критического изменения контрольных физиологических и биохимических показателей). Этот ответ выбрал 61 (29,5%) участник опроса.

Оценивая показания к назначению пациентам с ХСНнФВ II-IV ФК ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (ИНГТ2) с целью снижения риска госпитализации из-за СН и смерти (вопрос 13), 159 (76,8%) респондентов указали ответ «А» (всем пациентам, не имеющим противопоказаний). Вариант «В» (никому, т. к. хроническая СН – не показание для применения ИНГТ2) выбрали 4 (1,9%) врача. Кардиологи значительно чаще, чем терапевты, выбирали ответ «А», а терапевты существенно чаще, чем кардиологи, выбирали ответ «Б» (пациентам с сопутствующим сахарным диабетом (СД) 2 типа (p<0,01 для всех сравнений)). Отвечая на вопрос 14 об оптимальной дозе дапаглифлозина, вариант «Б» (10 мг/сут.) выбрали 154 (74,3%) врача, причем кардиологи выбирали «Б» чаще, чем терапевты (p<0,01), 37 (17,9%) респондентов указали ответ «В» (максимальная доза в терапевтическом диапазоне, достигнутая в процессе титрации, не вызывающая ухудшения самочувствия больного или критического изменения контрольных физиологических и биохимических показателей).

Среди препаратов, чаще всего применяемых для улучшения прогноза пациентов с ХСНнФВ II-IV ФК в собственной практике (открытый вопрос 15, результаты не представлены в табл.), главным образом указывались БАБ, АМКР и ИАПФ/БРА (66,2%, 58,5%, 57% респондентов, соответственно). АРНИ среди часто назначаемых препаратов отметили 37,7% врачей, ИНГТ2 – 45,4%. В составе регулярно назначаемой терапии кардиологи чаще, чем терапевты, называли БАБ (р<0,01), (АРНИ (р<0,01), ИНГКТ2 (р<0,01), АМКР (р<0,05). Терапевты чаще, чем кардиологи (p<0,05), среди препаратов, улучшающих прогноз пациентов с хронической СН, указывали диуретики.

Обсуждение

Назначение комбинации АРНИ или ИАПФ (БРА при непереносимости ИАПФ), БАБ, АМКР, ИНГТ2 в целевых или максимально переносимых дозах рекомендуется для уменьшения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности пациентов с ХСНнФВ [1][6–8]. Насколько хорошо врачи знают основные положения клинических рекомендаций, касающиеся терапии, улучшающей прогноз пациентов сХСНнФВ, и в какой степени они готовы к их реализации в повседневной практике?

Квадротерапию назвали предпочтительным вариантом лечения 63,3% опрошенных врачей, в т. ч. 71,6% кардиологов и только 36,3% терапевтов. Достаточным назначение препаратов только трех классов (ИАПФ/БРА или АРНИ, БАБ, АМКР) считали 43,6% терапевтов. Эти цифры близки к результатам интернет-опросов, в одном из которых назначение препаратов всех 4 классов считали приоритетным 64% врачей со специализацией в лечении ХСН и 56% врачей без таковой [9], а в другом – 86% респондентов полагали необходимым максимально полное назначение рекомендованной терапии [10], но показания к квадротерапии правильно назвали всего 46% кардиологов и 14% врачей общей практики [10]. Кроме того, следует отметить, что, по данным исследований и реальной клинической практики, препараты, улучшающие прогноз пациентов с ХСНнФВ, назначаются значительно реже, чем это представляется необходимым врачам по результатам анкетирования. Так, квадротерапия до госпитализации из-за СН проводилась лишь у 9,4% пациентов с ХСНнФВ, включённых в регистр GWTG-HF [11]. В исследовании TITRATE-HF комбинация ИАПФ/БРА/АРНИ, БАБ, АМКР, ИНГТ2 применялась у 46,5% больных с ХСНнФВ [12]. Среди пациентов с ХСНнФВ в России, по данным регистра «ПРИОРИТЕТ-ХСН», квадротерапию получали 16,3%, «тройную» терапию (ИАПФ/БРА/АРНИ, БАБ, АМКР) – 47,5% больных [13].

Показания к назначению АРНИ при ХСНнФВ верно указали 89% кардиологов и 50% терапевтов, что несколько лучше результатов недавно опубликованного опроса, в котором правильно ответили на вопрос о показаниях к АРНИ 57% кардиологов и 40% врачей общей практики [10]. Показания к назначению БАБ правильно указали только 75,4% респондентов (83,9% кардиологов и 45,4% терапевтов). Всего 52,3% терапевтов знали критерии выбора дозы БАБ, а 38,6% из них считали оптимальной среднюю терапевтическую дозу. АМКР сочли обязательной составляющей терапии 71% респондентов, но всего 36,3% терапевтов и лишь 31,8% из них верно указали дозу спиронолактона, оказывающую нейромодулирующее действие. Эти результаты демонстрируют преобладающее среди опрошенных терапевтов отношение к АМКР как к средствам симптоматической терапии, но не как к препаратам, обеспечивающим улучшение прогноза пациентов. Показания к назначению ИНГТ2 и рекомендованную для лечения ХСНнФВ дозу дапаглифлозина правильно указали большинство опрошенных кардиологов (86,4 и 83,9% соответственно) и около половины терапевтов (43,1 и 52,3% соответственно). Остальные респонденты не рассматривали ИНГТ2 как самостоятельные средства лечения ХСН и полагали, что их назначение требуется только при сопутствующем СД 2 типа. Полученные результаты согласуются с результатами опроса G. Ferrannini и соавт. [10], в котором кардиологи значительно чаще, чем врачи общей практики, правильно отвечали на вопрос о показаниях к назначению ИНГТ2 при ХСН, но 32% участников этого опроса сообщили, что назначают ИНГТ2 только пациентам с сочетанием ХСН и СД 2 типа. По-видимому, в терапевтической среде сохраняется исходное представление об ИНГТ2 как о гипогликемических препаратах.

Ответы врачей на открытый вопрос о собственном опыте лечения ХСНнФВ отражают терапию, реально применяемую для улучшения прогноза этой категории больных. Среди классов препаратов, назначаемых респондентами для лечения ХСНнФВ в повседневной практике, на первом месте по частоте оказались БАБ (66,2%), и кардиологи называли их чаще, чем терапевты (70 и 54,6% соответственно). Эти цифры согласуются с данными о различной частоте применения БАБ у пациентов с ХСНнФВ врачами общей практики и кардиологами [14], но, по данным регистра «ПРИОРИТЕТ-ХСН» [13], препараты этого класса назначаются врачами чаще, чем респондентами в проведенном исследовании – в 82,6% случаев. Среди регулярно назначаемых препаратов кардиологи и терапевты со сходной частотой (56,8 и 59,1% соответственно) указали ИАПФ/БРА. В регистре «ПРИОРИТЕТ-ХСН» [13] частота назначения ИАПФ и БРА была меньше – 32,6 и 11,8% больных соответственно. Но это не обусловлено более высокой частотой применения АРНИ, т. к. доля врачей, регулярно назначающих АРНИ, по данным нашего опроса, и частота назначения АРНИ, по данным регистра «ПРИОРИТЕТ-ХСН», составляла 37,7 и 35,1% соответственно, т. е. были одинаковыми. В целом, российским врачами АРНИ применяются реже, чем зарубежными коллегами. Например, по данным исследования TITRATE-HF, АРНИ получают 59,6% больных ХСНнФВ [12]. В группе кардиологов доля врачей, указавших АРНИ среди регулярно назначаемых препаратов, была ожидаемо больше, чем среди терапевтов (45,2 и 15,9%). АМКР среди часто назначаемых препаратов упомянули 58,5% кардиологов и 43,2% терапевтов (р<0,05), что сопоставимо с результатами N. Moghaddam и соавт. [14], но значительно меньше частоты их назначения, указанной в регистрах «ПРИОРИТЕТ-ХСН» [13] и TITRATE-HF [12], по данным которых АМКР при ХСНнФВ были применены в 74,9 и 76% случаев соответственно. ИНГТ2 среди регулярно назначаемых препаратов указали 45,4% респондентов (54,8% кардиологов и 15,9% терапевтов). Редкое назначение ИНГТ2 терапевтами может рассматриваться как следствие ошибочных представлений о показаниях к назначению и режимах дозирования препаратов этого класса у пациентов с ХСН. По данным регистра «ПРИОРИТЕТ-ХСН», частота применения ИНГТ2 в российской практике лечения пациентов с ХСНнФВ составляет 21,5% [13], в то время как, по данным современных международных регистров, она достигает 59,0-66,5% [12][15].

Ограничения исследования

Исследование отражает знания врачей в весеннем семестре 2023 г. до прохождения обучения по вопросам лечения ХСН, в частности, применения терапии, влияющей на прогноз пациентов, и не дает возможности оценить изменения, произошедшие с течением времени. Как и во всех одномоментных исследованиях, выборка может неточно представлять более широкие группы врачей, что ограничивает внешнюю валидность выводов. Ограничение сравнения теоретических знаний и опыта применения лекарственных препаратов кардиологами и терапевтами связано с различием количества респондентов в этих группах.

Заключение

Результаты исследования показывают, что врачи не в полной мере информированы о фармакотерапии, направленной на улучшение прогноза пациентов с ХСНнФВ. Терапевты значительно хуже, чем кардиологи, осведомлены о показаниях к назначению и целевых дозах как относительно новых классов препаратов – АРНИ и ИНГТ2, так и традиционных средств лечения – ИАПФ, БАБ, АМКР, составляющих рекомендованную терапию. Кардиологи и в еще большей степени терапевты ограниченно используют препараты, улучшающие прогноз пациентов с ХСНнФВ, в своей повседневной практике. Для оптимизации лечения пациентов с ХСНнФВ необходимо обучение врачей по тематическим образовательным программам, ориентированным как на кардиологов, так и терапевтов и врачей общей практики. В процессе обучения особое внимание следует уделять правилам применения АРНИ, ИНГТ2 и АМКР при лечении пациентов с ХСНнФВ.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.

Финансирование. Работа выполнена при поддержке Санкт-Петербургского государственного университета.

Funding. The study was performed with the support of Saint-Petersburg State University.

Приложение. Вопросы анкеты для слушателей циклов повышения квалификации врачей

1. По какой специальности Вы работаете?

А. кардиология;

Б. терапия/общая врачебная практика;

В. другое:

2. Каков Ваш стаж работы по специальности (лет)?

3. Насколько Вы считаете себя информированным о диагностике и лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН)?

А. полностью информирован: могу консультировать коллег по сложным вопросам диагностики и лечения ХСН;

Б. достаточно информирован: могу оказывать помощь пациентам с ХСН как в условиях амбулаторной практики, так и в специализированном стационаре;

В. в целом информирован: могу оказывать помощь пациентам с ХСН в простых клинических случаях, преимущественно в амбулаторной практике;

Г. недостаточно информирован и не планирую оказывать помощь пациентам с ХСН.

4. Каково, по Вашему мнению, значение клинических рекомендаций (КР) в повседневной врачебной практике?

А. считаю КР обязательными к исполнению;

Б. считаю КР важными и стараюсь выполнять;

В. считаю, что КР иногда бывают полезны;

Г. считаю КР бесполезными для моей повседневной практики.

5. Откуда Вы получаете информацию о положениях КР:

А. читаю КР непосредственно;

Б. читаю статьи о КР в профильных журналах;

В. слушаю лекции (в т.ч. онлайн) экспертов о КР;

Г. из внутренних документов моего лечебного учреждения.

6. Какой из перечисленных вариантов медикаментозной терапии ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ХСНнФВ) (при отсутствии противопоказаний и индивидуальной непереносимости) Вы считаете обязательным для улучшения прогноза:

А. только комплекс сакубитрил-валсартан (АРНИ) или ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), или блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА);

Б. только ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (ИНГКТ-2) (дапаглифлозин или эмпаглифлозин);

В. АРНИ/ИАПФ/БРА+бета-адреноблокатор (БАБ)+антагонист минералокортикоидных рецепторов (АМКР)+ИНГКТ-2;

Г. ни один из перечисленных;

Д. сочетание блокатора АРНИ/ИАПФ/БРА+БАБ+АМКР.

7. Каким пациентам с клинически выраженной ХСНнФВ (функциональный класс II-IV (II-IV ФК)) Вы назначите АРНИ для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти:

А. всем пациентам, не имеющим противопоказаний, в качестве стартовой терапии;

Б. пациентам, получающим иАПФ/БРА, в дополнение к препаратам этого класса при их недостаточной эффективности;

В. пациентам, получающим иАПФ/БРА, вместо препаратов этого класса при их недостаточной эффективности;

Г. пациентам с непереносимостью иАПФ/БРА.

8. Какую дозу АРНИ Вы считаете оптимальной при лечении ХСНнФВ II-IV ФК?

А. 50 мг 2 раза в сут.;

Б. 100 мг 2 раза в сут.;

В. 200 мг 2 раза в сут.;

Г. максимальную дозу в терапевтическом диапазоне, достигнутую в процессе титрации, не вызывающую ухудшения самочувствия больного или критического изменения контрольных физиологических и биохимических показателей;

Д. другое

9. Каким пациентам с ХСНнФВ II-IV ФК Вы назначите БАБ для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти:

А. всем пациентам, не имеющим противопоказаний;

Б. пациентам с ЧСС более 70 уд./мин в покое;

В. пациентам с инфарктом миокарда в анамнезе;

Г. пациентам со стенокардией.

10. Какую дозу бисопролола Вы считаете оптимальной при лечении ХСНнФВ II-IV ФК?

А. 1,25 мг/сут.;

Б. 5 мг/сут.;

В. 10 мг/сут.;

Г. максимальную дозу в терапевтическом диапазоне, достигнутую в процессе титрации, не вызывающую ухудшения самочувствия больного или критического изменения контрольных физиологических и биохимических показателей;

Д. другое

11. Каким пациентам с ХСНнФВ II-IV ФК Вы назначите АМКР для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти:

А. всем пациентам, не имеющим противопоказаний;

Б. при рефрактерности к терапии диуретиками;

В. пациентам с сохраняющимися симптомами ХСН, несмотря на терапию препаратами основных классов лекарственных средств;

Г. пациентам, у которых на фоне диуретической терапии выявлена гипокалиемия.

12. Какую дозу спиронолактона Вы считаете оптимальной для достижения нейромодуляторного эффекта у больных с ХСНнФВ II-IV ФК?

А. 12,5-25 мг/сут.;

Б. 25-50 мг/сут.;

В. 50-100 мг/сут.;

Г. 100-200 мг/сут.;

Д. максимальную дозу в терапевтическом диапазоне, достигнутую в процессе титрации, не вызывающую ухудшения самочувствия больного или критического изменения контрольных физиологических и биохимических показателей;

Е. другое:

13. Каким пациентам с ХСНнФВ II-IV ФК Вы назначите ИНГКТ-2 (дапаглифлозин или эмпаглифлозин) для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти:

А. всем пациентам, не имеющим противопоказаний;

Б. пациентам с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа;

В. никому, т.к. ХСН — не показание для применения иНГКТ-2.

14. Какую дозу дапаглифлозина Вы считаете оптимальной при лечении ХСНнФВ II-IV ФК?

А. 5 мг/сут.;

Б. 10 мг/сут.;

В. максимальную дозу в терапевтическом диапазоне, достигнутую в процессе титрации, не вызывающую ухудшения самочувствия больного или критического изменения контрольных физиологических и биохимических показателей;

Г. другое:

15. Укажите класс или классы препаратов, которые Вы чаще всего назначаете в качестве поддерживающей терапии пациентам с ХСНнФВ II-IV ФК в своей практике для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти (открытый ответ):