Медикаментозное лечение сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов после госпитализации по поводу COVID-19 (данные 3-летнего наблюдения в регистре ТАРГЕТ-ВИП)

Введение

Проведение научно-исследовательских работ, поддерживающих инновационные стратегии в масштабах специальной медико-технологической платформы, включающей раннее выявление сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), их своевременное лечение и вторичную профилактику, а также раннюю и максимально полную реабилитацию после различных сердечно-сосудистых катастроф и вмешательств (Стратегия развития медицинской науки в РФ до 2025 г.), невозможно без четкого понимания современного уровня лечебно-профилактической помощи, оказываемой населению ¹.

Пандемия новой коронавирусной инфекции (COronaVIrus Disease 2019, COVID-19), наиболее частым осложнением которой была внебольничная пневмония, привела к выраженному увеличению смертности среди больных с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ), в частности, с ССЗ, болезнями органов дыхания и сахарным диабетом [1-5]. Своевременно назначенное медикаментозное лечение, соответствующее существующими клиническим рекомендациями, профилактика фатальных и нефатальных осложнений рассматриваются как важные факторы улучшения прогноза у больных с ССЗ, в том числе у пациентов, перенесших COVID-19 [6][7]. Известно, что отсутствует должное соответствие между клиническими рекомендациями и реальной медицинской практикой, причем это недостаточное соответствие ассоциировано с более высоким риском фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений [8][9]. В научной литературе достаточно широко представлены результаты исследований, в которых у пациентов с ССЗ или кардиоваскулярной коморбидностью изучались исходы после COVID-19, в то время как оценка качества кардиоваскулярной фармакотерапии на этапах отдаленного наблюдения была выполнена только в отдельных исследованиях, а длительность наблюдения ограничивалась, как правило, 1 годом [10][11].

В связи с тем, что важным направлением улучшения прогноза у больных с ХНИЗ в период после пандемии COVID-19 является достижение соответствия между клиническими рекомендациями и реальной практикой, представляется целесообразным в рамках проспекТивного госпитАльного РеГистра пациЕнТов с предполагаемыми либо подтвержденными коронаВИрусной инфекцией (COVID-19) и внебольничной Пневмонией (ТАРГЕТ-ВИП) оценить качество медикаментозного лечения больных с ССЗ на отдаленном этапе наблюдения после госпитализации по поводу COVID-19.

Материал и методы

В проспективный регистр ТАРГЕТ-ВИП в период с 06.04.2020 по 02.07.2020 на базе ФГБУ "Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова" Минздрава России (НМХЦ им. Н. И. Пирогова) были включены 1130 пациентов. Более подробно дизайн исследования, основные правила организации и сбора информации изложены ранее [12][13]. Согласно протоколу исследования, через 30-60 дней, 6, 12, 24 и 36 мес. после выписки пациента из стационара с ним или его родственниками осуществлялись телефонные контакты с целью уточнения жизненного статуса пациента и получения информации об осложнениях уже имеющихся заболеваний, новых заболеваниях и проводимой терапии. Особое внимание уделялось особенностям течения уже имеющихся у пациента ССЗ или развитию новых случаев ССЗ. Для проспективного наблюдения были отобраны пациенты, проживающие в Москве и Московской области. Этот этап исследования был выполнен сотрудниками ФГБУ "НМИЦ терапии и профилактической медицины" Минздрава России (НИМЦ ТПМ).

Из 863 пациентов, выписанных из стационара с установленным диагнозом COVID-19 (коды по МКБ U07.1 и U07.2), были отобраны пациенты с наличием ССЗ — всего 473 (54,8%) человек. Учитывались следующие ССЗ или их осложнения: артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, перенесенный инфаркт миокарда и перенесенный мозговой инсульт (МИ). Кардиоваскулярная фармакотерапия у всех пациентов оценивалась в динамике, начиная с этапа выписки из стационара, а затем в соответствии с обозначенными этапами протокола. Проводился расчет доли или отношения суммарного числа выписанных назначений по приему лекарственных препаратов (ЛП) ко всем должным/необходимым назначениям ЛП согласно зарегистрированным показаниям и клиническим рекомендациям по ведению пациентов с конкретным ССЗ. Через 3 года наблюдения данные о проводимой лекарственной терапии получены от 415 (87,7%) пациентов с ССЗ, 2 (0,4%) пациента отказались отвечать на вопросы при телефонном контакте, умерли 56 (11,9%) пациентов.

Проведение исследования одобрено независимыми этическими комитетами НМХЦ им. Н. И. Пирогова и НМИЦ ТПМ. Все пациенты при включении в регистр в письменной форме давали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Исследование ТАРГЕТ-ВИП (TARGET-VIP) зарегистрировано в международной базе клинических исследований https://clinicaltrials.gov/ (NCT04522076).

Для выполнения статистического анализа использован программный пакет Stata 15.0. Качественные переменные представлены в виде абсолютных значений и процентов, количественные — в виде M±SD. Статистическая значимость различий количественных переменных оценивалась с помощью теста Стьюдента. Различия частот в группах сравнения определяли непараметрическим методом с использованием критерия хи-квадрат. Для параметров, представляющих бинарные переменные (наличие заболеваний, факт назначения ЛП) осуществлялась оценка значения p для тренда в пропорциях с помощью теста Кохрана–Армитиджа (Cochran–Armitage). Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Частота приема прогностически значимой кардиоваскулярной фармакотерапии у больных, перенесших COVID-19 на фоне ССЗ, в течение 3 лет постгоспитального наблюдения отражена в табл. 1. Даже на этапе выписки из стационара средняя частота соблюдения обязательных показаний составила только 60%, через 3 года наблюдения этот показатель снизился до уровня 41,4% (р<0,001), что свидетельствует о том, что качество медикаментозной терапии по поводу ССЗ было недостаточным на всех этапах наблюдения, особенно на амбулаторном. Если в течение первого года отмечалась относительная стабильность в приеме основных групп ЛП с доказанным влиянием на прогноз при конкретных ССЗ, то в дальнейшем регистрировался четкий тренд в снижении частоты приема ЛП, при этом для некоторых групп ЛП снижение достигало статистически значимых различий. Наиболее выраженным было снижение приема оральных антикоагулянтов при фибрилляции предсердий (с 92,6 до 34,4%, т.е. примерно в 2,7 раза). Существенно не изменилась частота приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при перенесенном МИ, статинов при ишемической болезни сердца и перенесенном МИ, хотя частота назначения и приема этих ЛП на всех этапах наблюдения была очень низкой и не превышала трети от необходимых назначений.

На рис. 1 представлена информация о частоте приема должной кардиоваскулярной терапии больными ССЗ в зависимости от тяжести течения COVID-19 (лечение в реанимационном отделении). В целом в обеих группах отмечается общая тенденция снижения частоты приема прогностически значимой кардиоваскулярной фармакотерапии по мере увеличения времени наблюдения (р<0,001).

Интересными для анализа оказались данные по оценке частоты приема должной кардиоваскулярной терапии больными ССЗ после госпитального лечения по поводу COVID-19 в зависимости от проведенной вакцинации против SARS-Cov-2 (рис. 2). Среди пациентов, вакцинированных против SARS-CoV-2, было больше больных, принимавших должную кардиоваскулярную терапию, чем среди невакцинированных пациентов (р<0,001), при этом четко прослеживалась тенденция снижения приема должной кардиоваскулярной терапии в обеих группах пациентов, которая достигала уровня статистической значимости в конце 3-летнего периода наблюдения (р<0,001).

Средняя частота приема должных ЛП по поводу ССЗ у пациентов в зависимости от наличия у них кардиоваскулярной мультиморбидности (КВММ) представлены в табл. 2. Наличие 2 и более ССЗ расценивалось как КВММ. Если на этапе стационарного лечения различий между двумя группами пациентов в частоте приема необходимых ЛП для лечения ССЗ не было и в целом частота назначения должных ЛП составляла примерно 59-62%, то при длительном наблюдении отмечено снижение частоты должных назначений в обеих группах с достижением статистической значимости различий по сравнению с выпиской из стационара. Выявлены статистически значимые различия в частоте приема должной терапии на этапах 1, 2 и 3 года наблюдения: меньшая частота приема необходимых ЛП для лечения ССЗ отмечена в группе пациентов с наличием КВММ.

В рамках данной работы проведена оценка средней частоты приема необходимых ЛП у пациентов с ССЗ как зарегистрированных во время включения в регистр, так и с учетом новых случаев, т.е. появившихся на этапе амбулаторного наблюдения. В течение 3 лет в наблюдаемой когорте пациентов было впервые зарегистрировано 51 новое ССЗ. Это были пациенты в возрасте 60,5±16,4 лет, примерно половину составляли мужчины (55%). Средняя частота приема должных ЛП по поводу ССЗ у пациентов с новыми ССЗ была статистически значимо выше, чем у пациентов с уже известными зарегистрированными ССЗ — 74,2 и 66,2% соответственно, p=0,047. Наличие ССЗ при выписке из стационара существенно не отразилось на качестве терапии при развитии новых случаев ССЗ. Таких пациентов с ССЗ оказалось 25 за 3 года наблюдения (возраст 73,0±9,8 лет, мужчин — 48%), остальные 26 не имели ССЗ при выписке из стационара (возраст 48,5±11,9 лет, мужчин — 61,5%). Средняя частота приема необходимых ЛП в этих группах составила 77,8 и 63,2% соответственно, р=0,074.

Обсуждение

Известно, что принципиально важной частью методологической основы оценки лечебно-профилактической помощи, исходов в реальной клинической практике являются медицинские регистры. На основании данных регистров пациентов с ССЗ и коморбидными некардиальными заболеваниями, в т. ч. с COVID-19 и внебольничной пневмонией, можно объективно оценить эффективность лечебно-профилактической помощи больным за анализируемый период времени, структуру контролируемых и неконтролируемых факторов риска, исходы, а также риски, связанные с наличием сочетанной патологии [14]. Одним из наиболее актуальных вопросов пандемии COVID-19 явилось ее потенциальное влияние на клиническое течение ССЗ и смертность, а также ассоциация с более частым развитием острых сердечно-сосудистых осложнений, что потребовало внимательного изучения и проведения грамотно спланированных наблюдательных исследований [15][16].

Как отмечалось ранее, большинство организованных во время пандемии наблюдательных исследований посвящено изучению вклада перенесенного COVID-19 в повышение риска неблагоприятных исходов и смертности, в основном это касалось пациентов с ХНИЗ, в то время как оценке качества терапии пациентов с ССЗ на отдаленных этапах наблюдения после перенесенного COVID-19 уделялось крайне мало внимания. Безусловно, улучшение качества лечения и наблюдения клинического течения ХНИЗ, включая сахарный диабет, АГ и др., может привести к улучшению исходов у лиц, перенесших COVID-19 [17].

Полученные в многочисленных исследованиях данные убедительно свидетельствуют, что пациенты с ССЗ, перенесшие COVID-19, даже после выписки из стационара нуждаются в тщательном длительном наблюдении в амбулаторных условиях. Приоритетность длительного наблюдения может рассматриваться как обязательное условие для пациентов с высоким риском осложнений после COVID-19, в частности пациентов с тяжелым течением COVID-19, в т. ч. с необходимостью лечения в отделении интенсивной терапии [18][19]. Безусловно, рассматривать факторы, влияющие на течение постгоспитального периода и прогноз у таких пациентов невозможно без оценки качества кардиоваскулярной терапии как на догоспитальном этапе, так и после выписки из стационара. Регистр ТАРГЕТ-ВИП — один из немногих регистров, в котором была поставлена задача оценить лечение и отдаленные исходы у больных с COVID-19, внебольничной пневмонией и их сочетанием на амбулаторном этапе в ходе проспективного наблюдения в течение 24-48 мес. Имеющиеся данные подтверждают тенденцию к ухудшению течения АГ и ИБС при COVID-19, что, по крайней мере отчасти, может быть обусловлено снижением приверженности антигипертензивной терапии [20].

В рамках регистра ТАРГЕТ-ВИП получены данные, что уже на этапе выписки из стационара качество медикаментозной терапии по поводу ССЗ было недостаточным, в среднем частота осуществления должных назначений составила 60% [21]. Через 3 года наблюдения этот показатель снизился до уровня 41,4%, что свидетельствует о том, что качество медикаментозной терапии по поводу ССЗ было недостаточным на всех этапах наблюдения. Если в течение первого года отмечалась относительная стабильность в приеме основных групп ЛП с доказанным влиянием на прогноз при конкретных ССЗ, то в дальнейшем регистрировался четкий тренд снижения частоты приема всех ЛП, при этом для некоторых групп ЛП это снижение достигало статистически значимых различий. Вероятно, перенесенная COVID-19 и обилие симптоматики на подсознательном уровне способствовало более тщательному контролю состояния своего здоровья [22]. Возможно, что с течением времени, прошедшем после COVID-19, для большинства пациентов практика приема ЛП и отношение к длительной фармакотерапии по поводу ССЗ возвращалась на привычный уровень.

Интересной находкой оказался факт, что среди пациентов, вакцинированных против SARS-CoV-2, было больше больных, принимавших должную кардиоваскулярную терапию, чем среди невакцинированных пациентов, при этом во времени четко прослеживалась тенденция снижения приема должной кардиоваскулярной терапии в обеих группах пациентов, которая достигала уровня статистической значимости в конце 3-летнего периода наблюдения. Возможно, пациенты, приверженные приему медикаментозной терапии, оказались также приверженными и к другим профилактическим мероприятиям, включая вакцинацию. Результаты проведенного исследования позволили продемонстрировать еще один интересный факт: качество кардиоваскулярной фармакотерапии было выше при появлении/развитии новых ССЗ в сравнении с группой стабильных пациентов с ССЗ. Возможно, появление новых ССЗ было причиной обращения пациента за дополнительной медицинской помощью и назначения терапии согласно новому ССЗ. С другой стороны, именно в этой группе пациентов существенного улучшения качества терапии ранее наблюдавшихся ССЗ не произошло (р=0,074), и этот факт не может не вызывать тревоги.

Представляется целесообразным не прекращать наблюдение пациентов в регистре с целью получения дополнительных данных о динамике качества кардиоваскулярной фармакотерапии на более отдаленных этапах наблюдения и оценке влияния качества проводимой кардиоваскулярной терапии на исходы заболевания.

Ограничения исследования

В работе проанализирована информация о кардиоваскулярной фармакотерапии и возникновении новых случаев ССЗ, полученная на основании телефонного контакта с пациентом, однако для получения значимых результатов на репрезентативной выборке пациентов проведено дополнительное обследование с целью уточнения течения ССЗ и сопутствующих заболеваний, проводимой кардиоваскулярной фармакотерапии, результаты которого будут представлены в последующих публикациях.

Заключение

Длительное проспективное наблюдение пациентов в рамках регистра ТАРГЕТ-ВИП показало, что качество терапии ССЗ, оцененное как доля осуществления должных назначений по конкретным показаниям, было недостаточным на всех этапах наблюдения: в среднем при выписке из стационара этот показатель составил 60%, через 3 года наблюдения снизился до уровня 41,4%. Если в течение первого года отмечалась относительная стабильность в приеме основных групп ЛП с доказанным влиянием на прогноз при конкретных ССЗ, то в дальнейшем регистрировался четкий тренд в снижении частоты приема всех ЛП, при этом для некоторых групп ЛП снижение достигало статистически значимых различий. Качество кардиоваскулярной фармакотерапии было выше при появлении/развитии новых ССЗ в сравнении с группой стабильных пациентов с ССЗ, однако существенного улучшения качества терапии ранее наблюдавшихся ССЗ не отмечено.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.