Успешное лечение острой воспалительной кардиомиопатии у молодого пациента с новой коронавирусной инфекцией (клинический случай)

Введение

Частота развития острого миокардиального повреждения, ассоциированного с новой коронавирусной инфекцией (COronaVIrus Disease 2019, COVID-19), весьма разнится, зависит от используемых диагностических критериев, составляя от 5 до 62% [1]. В условиях пандемии схожесть клинической симптоматики COVID-19 и миокардиального повреждения, наряду с диагностическими трудностями в проведении магнитно-резонансной томографии и эндомиокардиальной биопсии как основных методов верификации воспалительных заболеваний миокарда, непосредственно влияют на частоту диагностирования этого осложнения. Согласно опубликованным в 2021 г. результатам метаанализа, объединившим 26 исследований, миокардиальное повреждение возникало с частотой от 17 до 23% [1]. Первоначально считалось, что вирус SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome-related coronavirus-2) поражает респираторную систему, а появление симптоматики со стороны других органов и систем считается осложнением основного заболевания. Доказана возможность прямого инфицирования SARS-CoV-2 других органов, в тканях которых экспрессируется рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ-2), ответственный за проникновение вируса в клетки человеческого организма [2]. Рецептор АПФ-2 не является тканеспецифичным и его экспрессия происходит в 72 различных типах клеток, расположенных в желудочно-кишечном тракте, печени, кардиоваскулярной, эндокринной, мочевыводящей и респираторной системах [3]. Прямое повреждающее действие SARS-CoV-2 на миокард может повлечь развитие миокардита, кардиомиопатии такоцубо либо инфаркта миокарда 1 типа [4]; опосредованное же действие может приводить к развитию нарушений ритма сердца, гипотонии, кардиогенного шока, остановки сердца, тромбоэмболий [5]. Так, по результатам немецкого исследования, при появлении острых кардиоваскулярных событий в период госпитализации по поводу COVID-19 госпитальная летальность возрастала почти в 5 раз [6].

Представлено клиническое наблюдение пациента молодого возраста с впервые развившейся острой левожелудочковой недостаточностью на фоне тяжёлого течения COVID-19.

Описание клинического случая

Пациент Д., мужчина 27 лет, переведён в отделение реанимации и интенсивной терапии Республиканского клинического кардиологического диспансера в тяжелом состоянии, обусловленном сердечно-лёгочной недостаточностью на фоне воспалительной кардиомиопатии, тяжёлой пневмонией, необходимостью проведения неинвазивной искусственной вентиляции лёгких, интоксикационным синдромом. При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, одышку в покое, усиливающуюся при движении, кровохарканье, учащённое сердцебиение, дискомфорт в левой половине грудной клетки.

Из анамнеза известно, что в течение недели до настоящей госпитализации больной находился на стационарном лечении по поводу COVID-19 (вирус SARS-CoV-2 идентифицирован) тяжёлого течения, внебольничной двухсторонней полисегментарной пневмонии, осложнённой дыхательной недостаточностью (ДН) 3 ст. По данным обследования, экспресс-тест антиген SARS-CoV-2 положительный; повышенные воспалительные маркеры крови; компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК) с внутривенным усилением — двухсторонняя полисегментарная пневмония, КТ-признаки альвеолярного отёка лёгких; эхокардиография (ЭхоКГ) — тромб в полости левого желудочка (ЛЖ), признаки перегрузки правых отделов сердца расценены как проявления тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии. Лечение осуществлялось согласно 16-й версии временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению COVID-19. Из-за дальнейшего прогрессирования ДН и развития отёка лёгких переведён в клинический кардиологический диспансер с диагнозом: острый миокардит, осложнённый острой левожелудочковой недостаточность и формированием тромба в полости ЛЖ, тромбоэмболия лёгочной артерии мелких ветвей высокого риска (клинически), лёгочная гипертензия, ДН 3 степени.

Состояние пациента на момент поступления: сознание ясное, адекватен. Индекс массы тела — 27,1 кг/м². Кожный покров и видимые слизистые бледные, чистые, цианоз губ, отёков нет, тургор сохранён. Температура тела — 36,5° С. Проводится неинвазивная искусственная вентиляция лёгких. Частота дыхательных движений — 26 в мин. Сатурация кислорода (SaО₂) — 80% без кислородной поддержки, 99% — при доле вдыхаемого кислорода (FiO₂) 0,7. Аускультативно в лёгких дыхание жёсткое, фокусы влажных мелкопузырчатых хрипов в небольшом количестве с обеих сторон. Гемодинамика стабильная: тоны сердца приглушены, ритм правильный с частотой 102 уд./мин., артериальное давление — 110/60 мм рт.ст.

Лабораторные исследования при поступлении: в клиническом анализе крови — лейкоцитоз (лейкоциты — 23,88×10⁹/л), лимфопения (лимфоциты — 6%); гемостазиограмма: активированное частичное тромбопластиновое время — 29,3 с, протромбиновый индекс — 62%, международное нормализованное отношение — 1,61, фибриноген — 3,5 г/л, D-димер — 24 830 нг/мл. В биохимическом анализе крови отмечено повышение уровня С-реактивного белка — 57,8 мг/л, ферритина — 82,0 мкг/л, глюкозы — 7,12 ммоль/л, креатинина — 139 мкмоль/л, мочевины — 8,5 мкмоль/л, аланиновой трансферазы 58 МЕ/л, аспарагиновой трансферазы — 57 МЕ/л. Прокальцитонин — 0,02 нг/мл (норма <0,07 нг/мл). Бактериологический анализ крови стерилен. Маркеры миокардиального повреждения: миоглобин — 107,0 нг/мл (норма <70 нг/мл), тропонин I — 0,14 нг/мл (норма <0,01 нг/мл), миокардиальная фракция креатинфосфокиназы — 2,50 нг/мл. Антиядерные антитела (RNP/Sm, Sm, SS-A, Ro-52, SS-B, Scl-70, Jo-1, сentromere B, dsDNA, nucleosomes, histones, rib. P-prot) не обнаружены. N-концевой фрагмент натрийуретического пропептида В-типа (NT-proBNP) — 7137 пг/мл; другие значения лабораторных показателей были в пределах референсных значений.

Инструментальные исследования: на электрокардиограмме (ЭКГ) — синусовая тахикардия, электрическая ось сердца не отклонена, элевация сегмента ST в V4, V5, V6 на 0,5-1,5 мм с инверсией зубца Т (рис. 1). Данные трансторакальной ЭхоКГ: левое предсердие (ЛП) — 43 мм, индекс объёма ЛП — 40 мл/м², конечно-диастолический размер ЛЖ — 74 мм, конечно-систолический размер ЛЖ — 63 мм, индекс конечно-диастолического объёма ЛЖ — 138 мл/м², толщина задней стенки ЛЖ — 8 мм, толщина межжелудочковой перегородки — 8 мм, фракцией выброса ЛЖ по Simpson — 30%, правый желудочек — 18 мм. Умеренная дилатация ЛП, выраженная дилатация ЛЖ, клапаны интактны. В полости ЛЖ визуализируется подвижное фрагментированное эхо-негомогенное объёмное образование, фиксированное к задней стенке размером 28×27×26 мм — тромб в полости ЛЖ (рис. 2), сократительная способность миокарда резко диффузно снижена. Свободной жидкости в полости перикарда и плевральных полостях не выявлено.

При проведении КТ ОГК выявлены консолидирующие участки лёгочной ткани в виде "матового стекла" более чем в 75% лёгких (КТ-4), подтверждена двусторонняя полисегментарная пневмония, признаков тромбоэмболии лёгочной артерии не выявлено.

Ультразвуковое триплексное ангиосканирование вен нижних конечностей: тромботических масс в просвете вен не выявлено.

Установлен клинический диагноз: острая воспалительная кардиомиопатия. Осложнения: острая сердечная недостаточность Killip III, тромб в полости ЛЖ на фоне COVID-19, внебольничной двухсторонней полисегментарной пневмонии, ДН 3 ст.

Начата соответствующая клиническим рекомендациям и стандартам оказания медицинской помощи терапия, включающая антикоагулянтную терапию (эноксапарин 0,8 мл/сут.), противовоспалительную (дексаметазон 8 мг/сут.), антибактериальную терапию (меропенем 3 г/сут.), лечение сердечной недостаточности (фуросемид 80 мг/сут., спиронолактон 50 мг/сут., метопролол 50 мг/сут., сакубитрил/валсартан 100 мг/сут., дапаглифлозин 10 мг/сут.). На фоне проводимой терапии состояние пациента удалось стабилизировать, и на 10 день госпитализации наблюдалось клиническое улучшение: уменьшилась выраженность симптомов сердечной недостаточности, разрешились лабораторные и клинические признаки интоксикации и воспаления, количество лейкоцитов, лимфоцитов, биохимические показателей крови и маркеры миокардиального воспаления достигли референсных значений, за исключением D-димера — 973 нг/мл и NT-proBNP — 3856 пг/мл. ЭКГ-картина оставалась стабильной: сохранялся синусовый ритм, не регистрировалась элевация сегмента ST, отмечалось нарушение процессов реполяризации в I, II, III, AVF, V4, V5, V6. Эхокардиографическая картина в динамике оставалась без существенных изменений показателей структурно-функционального состояние сердца; размеры тромба в полости ЛЖ сперва увеличились до 43×30×26 мм, эхоструктура его стала более гомогенной, а контуры — нечёткими, а затем фиксированный пристеночный тромб фрагментировался по меньшей мере на две части размерами 33×18×17 и 17×13×13 мм; сократительная способность миокарда ЛЖ оставалась резко сниженной.

На 21-й день госпитализации на фоне сохраняющегося умеренно выраженного астенического синдрома достигнута положительная динамика течения заболевания: уменьшились признаки сердечной недостаточности, в кислородной поддержке больной не нуждался, гемодинамика стабильная, данные ЭКГ без динамики. ЭхоКГ-показатели: нормализация размеров и объёмов всех камер сердца, за исключением сохраняющейся дилатации ЛЖ, некоторое уменьшение размеров до 28×26×19 мм и выраженности фрагментации тромба ЛЖ, сократительная способность миокарда ЛЖ резко диффузно снижена (фракция выброса — 33%). Проведена коррекция терапии: перевод на варфарин 5 мг/сут. под контролем протромбинового индекса и международного нормализованного отношения (целевое значение 2-3), отменены петлевые диуретики, уменьшена доза спиронолактона до 25 мг/сут., назначен метилпреднизолон 4 мг/сут. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства, рекомендации даны.

Спустя 3 мес. после выписки на контрольном амбулаторном приеме отмечается значительное улучшение клинических показателей: жалобы практически отсутствуют, сохраняется незначительная слабость при умеренной физической нагрузке, лабораторные показатели в пределах референсных значений (за исключением NT-proBNP — 1623 пг/мл), при суточном мониторировании ЭКГ: синусовый ритм со средней частотой сердечных сокращений 78 уд./мин., 2 одиночные желудочковые экстрасистолы, инверсия зубца Т в отведениях II, III, aVF; V4-V6; ST-T без диагностически значимой динамики. По данным ЭхоКГ: ЛП — 34 мм, индекс объёма ЛП — 20 мл/м², конечно-диастолический размер ЛЖ — 68 мм, конечно-систолический размер ЛЖ — 57 мм, индекс конечно-диастолического объёма ЛЖ — 122 мл/м², толщина задней стенки ЛЖ — 9 мм, толщина межжелудочковой перегородки — 9 мм, ФВ (по Simpson) — 38%, диаметр правого желудочка — 20 мм; сохранялась выраженная дилатация ЛЖ; клапаны интактны; патологические эхомассы/тромбы в полостях сердца не визуализируются, сократительная способность миокарда резко диффузно снижена; свободной жидкости в полости перикарда и плевральных полостях не выявлено. Рекомендовано продолжить четырёхкомпонентрую терапию сердечной недостаточности, которая включает эплеренон 25 мг/сут., метопролол 50 мг/сут., сакубитрил/валсартан 100 мг/сут., дапаглифлозин 10 мг/сут., под контролем уровня артериального давления и пульса, креатинина, калия в сыворотке крови.

Обсуждение

Воспалительное поражение миокарда согласно проекту Российских клинических рекомендаций¹ 2023 г. является миокардитом, а миокардит, повлекший развитие миокардиальной дисфункции, то есть систолической и/или диастолической дисфункцией ЛЖ — воспалительной кардиомиопатией.

У представленного пациента дебютом кардиоваскулярных проявлений был отёк легких как проявление декомпенсации левожелудочковой недостаточности на фоне острого инфекционного миокардита, ассоциированного с тяжёлым течением COVID-19. Повышенные сывороточные уровни маркеров воспаления и миокардиального повреждения, одновременно с неспецифическими ЭКГ-изменениями (элевация сегмента ST с инверсией зубца Т) и структурно-анатомическими изменениями сердца по ЭхоКГ: дилатация левых отделов со снижением его сократительной функции, подтвердили развитие воспалительной кардиомиопатии. Аутоиммунный характер повреждения миокарда был исключен из-за отсутствия сывороточных кардиальных аутоантител и отсутствия других клинических проявлений системных заболеваний соединительной ткани. Следовательно, вероятной причиной развития воспалительной кардиомиопатии рассматривалась смешанная инфекция. Во-первых, вирусная — COVID-19 (вирус SARS-CoV-2 идентифицирован) с достаточной доказательной базой кардиотропности вируса, во-вторых — бактериальная, в пользу которой свидетельствуют данные КТ ОГК (полисегментарная пневмония) и эффективность антибактериальной терапии. Из-за отсутствия возможности проведения магнитно-резонансной томографии и эндомиокардиальной биопсии не получено гистологическое подтверждение воспалительного заболевания миокарда и этиологическая идентификация генома вируса, что не является исключением и совпадает с данными литературы, где наиболее доступными методами верификации диагноза являлись ЭКГ, ЭхоКГ и лабораторные маркеры [7].

У пациента отмечалось значительное повышение сывороточной концентрации NT-proBNP вследствие острого миокардильного повреждения и дилатации левых отделов сердца (до 7137 пг/мл при поступлении), что свидетельствовало о тяжелом течении заболевания [8]. Однако на фоне проводимой патогенетической терапии концентрация данного маркера неуклонно снижалась до 3856 пг/мл на 10-й день госпитализации и 1623 пг/мл через 3 мес. как свидетельство регресса воспалительного повреждения, дилатации камер сердца и миокардиальной дисфункции. По результатам ЭхоКГ отмечалось уменьшение выраженности дилатации левых отделов сердца наряду с небольшим повышением фракции выброса ЛЖ с 30 до 38%, что также является результатом своевременно начатой эффективной патогенетической терапии хронической сердечной недостаточности и возможным залогом улучшения прогноза.

Заключение

Несмотря на доказанную высокую госпитальную летальность пациентов с миокардиальным повреждением на фоне COVID-19, сопровождающееся значительным повышением кардиальных маркеров, представленный клинический случай доказывает важность своевременной оценки функциональной способности кардиоваскулярной системы, маркеров воспаления и миокардиального повреждения у данной категории пациентов для профилактики, своевременной диагностики возникновения и эффективного применения патогенетических методов лечения миокардиального повреждения и предупреждения неблагоприятных исходов.

У пациента было получено письменное информированное согласие.

Отношения и Деятельность. Нет.

Relationships and Activities. None.

Финансирование: Нет.

Funding: None.