Пациенты с предиабетом в амбулаторной практике кардиолога: проблемы диагностики и лечения начальных углеводных нарушений

Введение

В настоящее время распространение хронических неинфекционных заболеваний во всем мире достигло масштабов эпидемии. Это актуально и для сахарного диабета 2 типа (СД-2). Согласно прогнозу Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF), количество больных СД-2 среди взрослых людей к 2050 г. увеличится почти в полтора раза по сравнению с показателями 2024 г., и достигнет >850 млн человек по всему миру¹. Закономерно отмечается и рост количества больных, имеющих начальные нарушения углеводного обмена — нарушенную гликемию натощак (НГН) и нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ). В настоящее время НТГ и НГН объединяются в понятие предиабета и отражают прогрессирующее ухудшение толерантности к глюкозе и повышение риска развития СД-2, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений [1][2]. По результатам крупного анализа эпидемиологических данных 2021 г. около 9% человек во всем мире имеют НТГ и около 6% — НГН, а к 2045 г. ожидается повышение этих показателей до 10% и 6,5%, соответственно [3]. Тем не менее, исследователи подчеркивают, что показатели распространенности предиабета значительно разнятся в зависимости от того, какие критерии применяются для его диагностики [4].

В настоящее время предиабет диагностируется при помощи ряда тестов, причем значения диагностических критериев, установленные разными профессиональными сообществами и организациями, отличаются. Так, по рекомендациям Американской ассоциации диабета (American Diabetes Association, ADA) диагноз предиабета (НГН) устанавливается при значениях венозной гликемии натощак в диапазоне от 5,6 ммоль/л до 6,9 ммоль/л (включительно) или при значениях гликированного гемоглобина (HbA_1C) 5,7-6,4% [5]. Диапазон значений этих критериев по рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Международного экспертного комитета (International Expert Committee, IEC), а также Российской ассоциации эндокринологов сужен и составляет 6,1-6,9 ммоль/л для гликемии натощак и 6,0-6,4% для HbA_1C²[5-7]. Для диагностики НТГ рекомендовано проводить пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ), включающий определение гликемии натощак (НТГ диагностируется при значениях <7,0 ммоль/л) и через 2 ч после пероральной нагрузки глюкозой (диагнозу НТГ соответствуют показатели в пределах ≥7,8 и <11,1 ммоль/л). Международные и российские рекомендации по значениям показателей ПГТТ для диагностики предиабета едины и различий в значениях этого теста, в отличие от гликемии плазмы натощак и уровня HbA_1C, нет [2].

Учитывая, что уже на стадии предиабета существенно возрастает риск не только СД-2, но и диабетических микро- и макрососудистых осложнений, ССЗ, чрезвычайно важно своевременное проведение терапии начальных углеводных нарушений с целью профилактики данных патологических состояний. «Золотым стандартом» терапии предибета и, соответственно, профилактики СД-2 и связанных с ними ССЗ, является немедикаментозное лечение, включающее рекомендации по рациональному питанию в соответствие с принципами здорового питания ВОЗ, увеличению физической активности, снижению массы тела. При недостаточной эффективности немедикаментозного лечения назначают лекарственную терапию предиабета [2].

В связи с тем, что в марте 2021 г. Минздрав России отменил регистрацию препарата с действующим веществом «акарбоза», в настоящее время в Госреестре лекарственных средств в Российской Федерации нет препаратов с таким действующим веществом. Единственным лекарственным препаратом, имеющим показание в официальной инструкции и в положениях клинических рекомендаций «лечение предиабета, профилактика сахарного диабета 2 типа» остается метформин. Патогенетическая обоснованность применения и эффективность метформина в терапии предиабета была подтверждена результатами исследований DPP (Diabetes Prevention Program) и DPPOS (Diabetes Prevention Program Outcomes Study) [8][9].

Несмотря на доказанную эффективность профилактической стратегии при предиабете, данные реальной клинической практики указывают на целый ряд проблем в полноте диагностики и охвате профилактическими мероприятиями пациентов с предиабетом [10].

Цель исследования — изучить особенности диагностики и лекарственной терапии начальных нарушений углеводного обмена (предиабета) у пациентов кардиологического профиля в рамках амбулаторного регистра.

Материал и методы

Наблюдательное одномоментное исследование было выполнено в рамках амбулаторного регистра по изучению нерациональных лекарственных назначений CHIP (CHuvashia Inappropriate Prescribing Study), которому присвоен номер NCT06845397 на сайте clinicaltrials.gov. В данный регистр включались пациенты старше 50 лет, обратившиеся за консультацией к врачу-кардиологу в кардиологический диспансер г.Чебоксары. Соблюдался необходимый для регистра сплошной принцип включения больных. Протокол регистра CHIP подробно описан в предыдущей публикации [11]. Вся документация регистра (протокол, информированное согласие, опросники) были одобрены независимым этическим комитетом.

По базе регистра с целью оценки диагностики и лечения предиабета у кардиологических пациентов были проанализированы данные амбулаторного приема кардиолога диспансера, медицинской документации больных (результаты диагностического, в том числе, лабораторного, обследования, выписные эпикризы и заключения специалистов), отражающие реализацию этих мероприятий в условиях первичного звена здравоохранения. Аналогом термина «предиабет» в карте регистра был диагноз «НТГ».

Также в рамках регистра CHIP проводилась оценка приверженности пациентов рекомендованному лекарственному лечению при помощи опросника «Шкала приверженности Национального общества доказательной фармакотерапии (НОДФ)». Ноль баллов, согласно ключу данной шкалы, свидетельствовал о полной приверженности пациента лекарственной терапии, 1-2 балла — о неполной приверженности, с ненамеренными или намеренными нарушениями врачебных рекомендаций, 3-4 балла — о неприверженности лечению: прекращение или отказ начать прием лекарственных препаратов [12].

Статистическая обработка данных выполнялась в пакетах статистических программ IBM SPSS Statistics v.23 и MS Office Excel, 2010. Для описательной статистики количественных данных использованы средние значения и среднеквадратичные отклонения (при нормальном распределении) или медианы и интерквартильные размахи (в остальных случаях). Качественные переменные представлены в виде абсолютных значений и долей (в процентах). Сравнительный анализ подгрупп с наличием предиабета и СД или отсутствием углеводных нарушений выполнен с помощью непараметрических критериев Краскела—Уоллиса и хи-квадрата Пирсона с поправкой Йейтса на непрерывность. Уровень статистической значимости различий установлен при р<0,05.

Результаты

В регистр CHIP было включено 300 пациентов: 120 (40%) мужчин и 180 (60%) женщин. Средний возраст пациентов составил 66,4±7,6 лет.

Исходно были получены следующие сведения об отсутствии/наличии углеводных нарушений у 300 пациентов регистра: у 202 человек нарушений углеводного обмена не было; у 30 пациентов имелся диагноз НТГ, у 67 человек — СД-2 и у 1 — СД 1 типа (данные этого пациента были исключены из дальнейшего анализа и расчет долей для качественных переменных выполнялся для 299 человек). Таким образом, согласно исходным данным (табл. 1), каждый десятый пациент регистра имел предиабет (НТГ), а у каждого пятого был СД-2. 

Наличие результатов лабораторных исследований по определению нарушений углеводного обмена (анализ гликемии натощак, ПГТТ, уровень HbA_1C) также отражено в табл. 1. Только у 2% больных отсутствовали сведения о таких лабораторных исследованиях. Наиболее частым исследованием закономерно оказался анализ гликемии натощак (выполнен у 98% больных), у каждого пятого (22,4%) был определен уровень HbA_1C и лишь у 12 человек (4%) был проведен ПГТТ. В рамках регистра дополнительного обследования пациентов с целью определения нарушений углеводного обмена не выполнялось.

Детальный анализ результатов гликемии натощак, ПГТТ и HbA_1C у пациентов регистра выявил целый ряд несоответствий показателей этих тестов имеющимся диагнозам. Так, у 17 пациентов, исходно распределенных в подгруппу «без углеводных нарушений», показатель гликемии натощак соответствовал критериям диагностики предиабета, а еще у 12 человек из этой подгруппы и у 13 пациентов с исходным диагнозом «НТГ» — критериям диагностики СД-2. Таким образом, у 29 пациентов исследования (9,7%) были выявлены изначально недиагностированные нарушения углеводного обмена различной тяжести. Исходное и итоговое распределение пациентов по подгруппам с отсутствием и наличием нарушений углеводного обмена представлены на рис.

Согласно итоговым данным, у 173 (57,9%) человек исследуемой когорты углеводных нарушений не было, у 34 (11,4%) пациентов имелся предиабет и у 92 (30,7%) — СД-2.

Сравнительная характеристика пациентов итоговых подгрупп с наличием НТГ, СД-2 и без углеводных нарушений представлена в табл. 2.

Статистически значимого различия по возрасту между группами не наблюдалось.

В группе с НТГ количество мужчин и женщин было приблизительно одинаковым, среди пациентов без нарушений углеводного обмена преобладали женщины, а среди больных СД-2 их было практически вдвое больше (тем не менее, различия не достигли установленного уровня статистической значимости, р=0,18).

Окружность талии и индекс массы тела были значимо больше в группе пациентов с СД-2. Кроме того, отмечено увеличение частоты сопутствующих заболеваний (артериальной гипертонии, хронической сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, ишемической болезни сердца (р=0,003), в том числе перенесенного инфаркта миокарда) у пациентов с предиабетом и с СД-2 по сравнению с больными без углеводных нарушений. Дислипидемия диагностирована более чем у половины пациентов, однако несколько чаще в группе без нарушений углеводного обмена. Одним из вероятных объяснений данного факта может быть, в том числе, обнаруженное статистически значимое различие в приверженности лечению у пациентов исследуемых подгрупп (р<0,0001): наибольшее количество неприверженных пациентов отмечено в подгруппе без углеводных нарушений.

Метформин по данным регистра CHIP был назначен только 6 (20%) из 30 пациентов с исходным диагнозом НТГ, доза метформина составила 850 (500; 1000) мг/сут. Троим пациентам метформин назначил терапевт, еще троим — эндокринолог. Такому же числу пациентов были назначены препараты из группы ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа: четверым из них — по показанию «Хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса» (эти назначения сделали терапевты и кардиолог), двум пациентам данные препараты были рекомендованы эндокринологом с целью коррекции углеводного обмена.

Обсуждение

Важность своевременной диагностики и лечения предиабета неоспорима: согласно данным крупного систематического обзора с метаанализом отношение рисков (hazard ratio, HR) прогрессирования предиабета до СД-2 равно 10 (при использовании в качестве порогового диагностического уровня HbA_1C >6,0%) [13]. Также предиабет является доказанным фактором риска ССЗ, их осложнений, повышения смертности от всех причин [1][4]. В то же время результаты исследований DPP и DPPOS доказали, что немедикаментозная терапия и лечение метформином способны существенно снизить риск СД, ССЗ и даже вызвать регресс предиабета до нормогликемии [7][8][14].

Результаты проведенного в рамках амбулаторного регистра исследования продемонстрировали целый ряд проблем в своевременности и правильности диагностики и лечебных мероприятий при предиабете в условиях реальной клинической практики. Так, диагноз «НТГ» пациентам регистра CHIP обычно устанавливался на основании оценки гликемии натощак и уровня HbA_1C, а рекомендованный для этой цели ПГТТ («золотой стандарт» диагностики НТГ) использовался крайне редко — в 4% случаев. В целом, сложность, неудобство, времязатратность, вариабельность результатов ПГТТ по сравнению с анализами гликемии натощак и HbA_1C отмечают исследователи разных стран, поэтому в настоящее время продолжается поиск альтернативных диагностических тестов для определения начальных углеводных нарушений [2][15]. Международного консенсуса в отношении единого рекомендуемого перечня тестов (гликемии натощак, ПГТТ, уровня HbA_1C, совокупности этих тестов) и единых критериев для диагностики предиабета (за исключением показателей ПГТТ), отличающихся по данным ADA, ВОЗ, IEC и других международных организаций, в настоящее время не достигнуто [16]. Согласно российским рекомендациям, для скрининга на предиабет можно использовать любой из перечисленных выше критериев, однако уточняется, что единственным методом для диагностики НТГ является ПГТТ [2].

Вместе с тем ряд исследований подтверждают недостаточную диагностику предиабета и СД-2, в том числе, по причине неиспользования ПГТТ [17].

Анализ результатов лабораторных тестов, выполненный в представленном исследовании, дополнительно выявил нарушения углеводного обмена различной тяжести (предиабет, СД-2) у 10% больных, исходно не имевших таких диагнозов. Еще у 13 из 30 человек с исходным диагнозом «НТГ» (4,3%) было отмечено прогрессирование предиабета до СД-2, не диагностированное ранее.

Несмотря на имеющуюся доказательную базу об эффективности применения метформина для терапии предиабета и профилактики СД-2, и результаты настоящего исследования, и данные других регистров демонстрируют крайне редкое использование этого препарата в условиях реальной клинической практики у больных с начальными нарушениями углеводного обмена. Показатели назначения метформина таким больным варьируют от 0 (по данным более ранних регистров) до 20% [18-20].

Заключение

Результаты исследования показали, что на этапе амбулаторного наблюдения пациентов кардиологического профиля определяется недостаточно полная диагностика нарушений углеводного обмена — предиабета и СД-2; единственный метод диагностики нарушения толерантности к глюкозе — ПГТТ — практически не используется, а единственный зарегистрированный в Российской Федерации препарат с показанием «профилактика сахарного диабета 2 типа», отмеченный в клинических рекомендациях, — метформин был назначен лишь каждому пятому пациенту с предиабетом. Полученные данные также демонстрируют важность диагностической настороженности в отношении предиабета и СД-2 на амбулаторном приеме не только эндокринологов, но и врачей других специальностей: терапевтов, кардиологов и др.