Оценка особенностей диспансерного наблюдения и реализации лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с диагнозом «предиабет» в условиях амбулаторной клинической практики в Российской Федерации (ДИОРАМА): обоснование и дизайн исследования

Введение

Проблема предиабета в последние десятилетия приобрела особую значимость в мировом масштабе. Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) и нарушенная гликемия натощак (НГН), объединяемые понятием «предиабет», рассматриваются как промежуточное состояние между нормогликемией и манифестным сахарным диабетом 2 типа (СД-2). По данным Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF) за 2024 г., число лиц с СД-2 в мире насчитывает 589 млн. Прогнозируется, что к 2050 г. эта цифра достигнет 853 млн человек, что связано с урбанизацией, ростом распространенности ожирения, снижением физической активности и старением населения [1] ¹.

Аналогичные тенденции наблюдаются и для НГН, что подтверждает нарастающий характер эпидемии нарушений углеводного обмена. Ежегодный риск перехода предиабета в СД-2 составляет примерно 5-10% среди взрослых, хотя этот показатель может варьировать в зависимости от используемых критериев диагностики, возраста, этнической принадлежности и других факторов риска [1]. В крупных рандомизированных исследованиях и метаанализах отмечается, что за 5 лет примерно у 20-23% лиц с предиабетом развивается СД-2 [2]. В течение пяти лет после установления диагноза предиабет по уровню гликированного гемоглобина (HbA_1c) более чем у каждого пятого пациента развился СД-2, а каждый шестой умер [2].

Для Российской Федерации (РФ) проблема предиабета не менее актуальна. Согласно результатам национального эпидемиологического исследования NATION, ранние нарушения углеводного обмена выявляются у 19,3% взрослого населения в возрасте 20-79 лет, что соответствует примерно 20 млн человек. Данные исследования ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2 также демонстрируют, что распространённость предиабета среди населения 25-64 лет в РФ составляет 6,2%, при этом у мужчин она выше, чем у женщин (7,7% vs 5,0%), а наличие предиабета ассоциируется с ожирением, артериальной гипертензией и другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, распространённость предиабета в РФ в 2 раза превышает СД-2. Эти данные свидетельствуют о чрезвычайной распространённости состояния, которое долгое время не имеет выраженных клинических проявлений, что ведёт к упущенным возможностям раннего вмешательства и сопровождается значительным риском неблагоприятных исходов [3-6].

С точки зрения патогенеза, предиабет представляет собой состояние, при котором формируются выраженные метаболические нарушения. У пациентов фиксируются снижение чувствительности к инсулину и дисфункция β-клеток поджелудочной железы. На этом фоне рано формируются компоненты кардиометаболического риска: абдоминальное ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия, хроническое субклиническое воспаление. Уже на этапе предиабета у пациентов выявляются микро- и макрососудистые изменения, включая ранние признаки диабетической ретинопатии, увеличение альбуминурии, снижение скорости клубочковой фильтрации, утолщение комплекса интима-медиа и повышение артериальной жёсткости. Кроме того, предиабет ассоциирован с повышенным риском ишемической болезни сердца, инсульта и хронической сердечной недостаточности, что усиливает значимость ранней стратификации риска и мультидисциплинарного сопровождения таких пациентов. В последние годы появились данные, что предиабет связан с более высоким риском развития хронической болезни почек и неалкогольной жировой болезни печени, что дополнительно увеличивает бремя данного состояния [7-10].

По данным когортных исследований метаанализов, у 25% пациентов СД-2 развивается уже в течение первых 3-5 лет после первичного выявления нарушений углеводного обмена, а при длительном наблюдении доля трансформации в СД-2 достигает 70%. Такие цифры подчеркивают необходимость активного выявления и мониторинга лиц с предиабетом, поскольку именно на этой стадии возможно наиболее эффективное вмешательство. Международные и отечественные клинические рекомендации включают разделы, посвященные тактике ведения пациентов с предиабетом, однако в реальной практике эти рекомендации реализуются не в полном объеме [1][11]².

Помимо медицинских последствий, предиабет имеет значительное социально-экономическое значение. Экономический ущерб от предиабета в мире составляет десятки миллиардов долларов ежегодно и продолжает расти по мере увеличения распространённости состояния. В Соединённых Штатах Америки, по данным анализа за 2017 г., прямые и косвенные расходы, связанные с предиабетом, достигли $43,4 млрд, что эквивалентно примерно $500 на одного человека с предиабетом в год. В 2012 г. аналогичные оценки составляли $510 на человека. Эти затраты включают как медицинские расходы (диагностика, лечение осложнений, госпитализации), так и потери производительности (временная нетрудоспособность) [12][13].

По оценкам Международной диабетической федерации, число взрослых с НТГ (одна из форм предиабета) в 2021 г. составляло 464 млн, а к 2045 г. прогнозируется рост до 638 млн. С учётом аналогичных затрат на одного человека, мировой экономический ущерб от предиабета может превышать $200 млрд ежегодно. Однако точные глобальные оценки затруднены из-за отсутствия данных по многим странам [14].

Пациенты с этим диагнозом чаще нуждаются в медицинском наблюдении, у них выше частота временной нетрудоспособности, а риск прогрессирования в СД-2 приводит к росту затрат системы здравоохранения на медикаментозное лечение и профилактику осложнений. По оценкам экспертов, экономическая нагрузка на здравоохранение, связанная с предиабетом и его исходами, может быть сопоставима с затратами на лечение уже манифестного диабета, что в свою очередь в РФ составляет примерно 569 млрд рублей [15][16].

Важнейшая задача современной профилактической медицины — своевременное выявление пациентов с предиабетом и реализация эффективных мер по предотвращению прогрессирования заболевания.

К числу таких мер относятся немедикаментозные вмешательства (снижение массы тела, коррекция питания, регулярная физическая активность, отказ от курения, отказ от потребления алкоголя), а также, при необходимости, медикаментозная терапия. В крупных международных исследованиях, таких как Diabetes Prevention Program (DPP), было показано, что модификация образа жизни позволяет снизить риск развития СД-2 на 58%, а медикаментозная терапия метформином — на 31% в течение трех лет наблюдения. Эти данные подтверждают высокую эффективность вмешательств именно на стадии предиабета [17].

Тем не менее, практика в реальных условиях здравоохранения показывает, что далеко не все пациенты с предиабетом получают необходимые рекомендации и тем более следуют им. Ряд исследований в разных странах, включая РФ, фиксируют низкую приверженность пациентов модификации образа жизни и медикаментозной терапии, а также значительные различия в тактике врачей при постановке диагноза и выборе профилактических мер [18].

Имеющиеся данные о предиабете в РФ в основном получены в рамках отдельных популяционных или ограниченных по числу участников исследований, что не позволяет в полной мере оценить организационные аспекты оказания медицинской помощи этой категории пациентов. В отличие от клинических испытаний, где строго регламентируются вмешательства, необходимы наблюдательные проекты, отражающие рутинную практику работы амбулаторных врачей [5][18].

На сегодняшний день одним из ключевых направлений профилактики СД-2 является организация систематического диспансерного наблюдения пациентов с предиабетом. Однако в практике РФ остается множество нерешённых вопросов:

• Насколько часто применяются рекомендованные диагностические методы (тест толерантности к глюкозе, определение HbA_1c)?
• Какие факторы влияют на приверженность пациентов лечению и наблюдению?
• Каким образом реализуются лечебно-профилактические мероприятия в амбулаторном звене?

Ответы на эти вопросы крайне важны для оптимизации стратегии борьбы с СД-2 на национальном уровне.

Именно с этими задачами связано инициирование многоцентрового исследования «ДИОРАМА».

Таким образом, актуальность исследования определяется высокой распространенностью предиабета в РФ и мире, значительными рисками прогрессирования в СД-2 и развития осложнений, а также необходимостью выработки организационно-методических решений для системы здравоохранения.

Цель исследования — оценить особенности диспансерного наблюдения и реализацию лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с диагнозом «предиабет» в условиях амбулаторной клинической практики.

Полученные результаты позволят выявить организационные барьеры, оценить эффективность проводимых диагностических и лечебно-профилактических мероприятий и предложить пути совершенствования медицинской помощи, что имеет важное значение для снижения риска развития СД-2 и его осложнений.

Материал и методы

Дизайн исследования

ДИОРАМА — Особенности ДИспансернОго наблюдения и Реализации лечебно-профилАктических Мероприятий у пАциентов с диагнозом «предиабет» в условиях амбулаторной клинической практики — многоцентровое, открытое, наблюдательное проспективное исследование, выполняемое в медицинских организациях РФ, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (центры) (рис.).

Набор пациентов планируется проводить на базе 200 центров. Ожидается включение до 24 000 пациентов старше 18 лет с установленным диагнозом «предиабет» (коды МКБ-10: R73.0 — НТГ; и/или R73.9 — НГН). В исследование будут включены пациенты, состоящие на диспансерном наблюдении с данным диагнозом, а также лица, у которых предиабет был впервые выявлен в ходе иных профилактических мероприятий, при обращении по поводу других заболеваний или во время госпитализации.

Период наблюдения — не менее 2 лет с ретроспективно-проспективным сбором медицинских данных в трёх ключевых точках:

— визит 0 (В0) — включение в исследование;

— визит 1 (В1) — 12 мес. наблюдения;

— визит 2 (В2) — 24 мес. наблюдения.

В рамках визитов будут проводится мероприятия, указанные в табл.

Вмешательств в рутинную клиническую практику не предусмотрено. Критерием исключения будет отзыв информированного согласия на участие в исследовании и на обработку персональных данных.

Исследование будет включать: опрос и сбор семейного и медицинского анамнеза (в том числе информацию о сопутствующих заболеваниях и о лекарственных препаратах, принимаемых в настоящее время по поводу сопутствующих заболеваний), сведения об образе жизни (статус курения, употребления алкоголя, уровень физической нагрузки, употребление овощей, ягод, фруктов), сведения о приеме лекарственных препаратов для снижения артериального давления, сведения о наличии в анамнезе повышения уровня глюкозы, физикальное обследование (измерение массы тела, роста, систолического и диастолического артериального давления, подсчет частоты сердечных сокращений), лабораторную диагностику (в том числе ретроспективный анализ результатов) (пероральный глюкозотолерантный тест, глюкоза плазмы натощак, HbA_1c, общий холестерин, липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности, триглицериды, креатинин, скорость клубочковой фильтрации, мочевая кислота, уровень гемоглобина, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, микроальбуминурия), данные о ранее рекомендованной терапии предиабета (медикаментозной, немедикаментозной), данные о приверженности пациента немедикаментозной терапии (диета и рекомендованный режим физической активности), о проводимой медикаментозной терапии и о приверженности пациента проводимому медикаментозному лечению предиабета и информация о событиях в ходе диспансерного наблюдения (нежелательные явления, серьезные нежелательные явления, нежелательные лекарственные реакции, трансформация в СД-2, неблагоприятные сердечно-сосудистые события: инфаркт миокарда, инсульт, острый коронарный синдром, экстренная реваскуляризация миокарда, сердечно-сосудистая смерть, смерть от любых причин).

Данные будут собираться в электронной индивидуальной регистрационной карте (эИРК), источниками информации будут являться амбулаторные карты, выписки, результаты лабораторных исследований. Предусмотрен многоуровневый контроль качества данных: автоматические проверки логики и полноты в эИРК, аудит случайной выборки записей, а также мониторинг соответствия протоколу.

Первичными конечными точками будут являться: нормализация уровней показателей углеводного обмена (пероральный глюкозотолерантный тест — 2-часовая гликемия при <7,8 ммоль/л, глюкоза плазмы натощак <5,6 ммоль/л, гликированный гемоглобин <6,0 %) у пациентов на диспансерном наблюдении с диагнозом «предиабет» и трансформация предиабета в СД-2 в условиях реальной клинической практики (2-часовая гликемия при ПГТТ ≥11,1 ммоль/л, глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л, HbA_1c ≥6,5%).

Вторичными конечными точками будут являться: смерть от всех причин, сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда, инсульт, острый коронарный синдром, экстренная реваскуляризация миокарда.

На каждом визите будут фиксироваться нежелательные явления/серьезные нежелательные явления/нежелательные лекарственные реакции (характер, связь с терапией по шкале Всемирной организации здравоохранения, степень тяжести, серьёзность, дата), а также любые клинически значимые события между визитами. Отчётность по серьезным нежелательным явлениям будет вестись в соответствии с требованиями регулятора.

Этические аспекты

Проведение данного исследования будет осуществлено в соответствии с Хельсинкской декларацией³ и Национальным стандартом РФ «Надлежащая клиническая практика» ГОСТ Р 52379-2005 от 27.09.2005⁴, а также руководящими документами International Conference on Harmonization — Good Clinical Practice (ICH GCP). В целях исполнения статьи 93 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» и перечисленных выше документов каждый обследуемый подпишет информированное согласие на обработку персональных данных в целях настоящего исследования.

Ожидаемые результаты

Ключевым результатом реализации исследования «ДИОРАМА» станет создание крупнейшего в РФ проспективного регистра пациентов с предиабетом, состоящих на диспансерном учёте в первичном звене здравоохранения. В рамках двухлетнего наблюдения будет проведён всесторонний анализ существующих клинических практик, что позволит идентифицировать как устоявшиеся модели ведения данной категории больных, так и системные недостатки в области диагностики, оценки индивидуальных рисков и применения лечебно-профилактических мер.

Первоочередной задачей является оценка соответствия реальной клинической практики действующим рекомендациям, в частности, частоты использования утверждённых диагностических тестов (глюкоза плазмы натощак, HbA_1c, ПГТТ) и выявление возможных различий между учреждениями в подходах к лабораторному обследованию. Отдельное внимание будет уделено процессу организации диспансерного наблюдения, включая анализ временных промежутков между первичным выявлением нарушений углеводного обмена и официальной регистрацией пациента под наблюдением терапевта или врача общей практики.

В ходе исследования планируется детально охарактеризовать профиль факторов риска развития СД-2 в изучаемой когорте. Мониторинг динамики индивидуального риска по шкале FINDRISC через год и два года после включения даст возможность объективно оценить влияние диспансерного наблюдения и терапевтических вмешательств на вероятность прогрессирования заболевания. Параллельно будет проанализирована эволюция ключевых биохимических маркеров (глюкоза плазмы натощак, HbA_1c, показатели ПГТТ) с фиксацией частоты нормализации гликемии, а также доли случаев трансформации предиабета в СД-2.

Значимым аспектом работы станет изучение комплаенса пациентов в отношении как немедикаментозной, так и фармакотерапии. Предполагается описать наиболее распространённые терапевтические схемы, их продолжительность, причины модификации или отмены и связь с клиническими исходами. Важной составной частью исследования станет оценка частоты регистрации неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включая острый инфаркт миокарда, инсульт, нестабильную стенокардию, необходимость экстренной реваскуляризации миокарда, а также показатели общей и кардиоваскулярной смертности в данной популяции.

Совокупный анализ полученных результатов позволит сформировать целостное представление о текущем состоянии медицинской помощи лицам с предиабетом в РФ. Будут получены репрезентативные данные о качестве диспансерного наблюдения, степени внедрения стандартизированных диагностических алгоритмов и эффективности применяемых клинических подходов в реальной практике. Ожидается, что выводы исследования послужат научно-обоснованным фундаментом для разработки усовершенствованных организационно-методических решений, направленных на оптимизацию маршрутизации пациентов, повышение приверженности к лечению и, в конечном итоге, на снижение на национальном уровне риска перехода предиабета в СД-2.

Заключение

Исследование «ДИОРАМА» станет первым в РФ масштабным многоцентровым наблюдательным исследованием, посвящённым организации диспансерного наблюдения пациентов с предиабетом в условиях амбулаторной практики. Его уникальность заключается в сочетании большой выборки (до 24 000 участников), широкой географии центров (около 200 центров в разных регионах страны) и длительного периода наблюдения (не менее 3 лет). Такой дизайн позволит получить репрезентативные данные, отражающие реальную клиническую практику в системе российского здравоохранения.

В отличие от клинических испытаний, где вмешательства строго регламентированы, исследование «ДИОРАМА» сможет продемонстрировать естественный ход событий при предиабете в реальных условиях. Это создаёт возможность оценить полноту диагностики, сроки постановки на диспансерное наблюдение, применяемые лечебно-профилактические мероприятия, их эффективность и безопасность, а также факторы, влияющие на приверженность пациентов назначенному лечению.

Полученные результаты позволят объективно оценить соответствие реальной практики действующим клиническим рекомендациям, выявить региональные различия в подходах к ведению предиабета, определить пробелы и барьеры в организации медицинской помощи и обосновать необходимость корректировки нормативных документов и программ диспансерного наблюдения.

В долгосрочной перспективе исследование «ДИОРАМА» даст возможность предложить алгоритмы для повышения качества диспансерного наблюдения и реализации лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с диагнозом «предиабет», направленных на замедление темпов роста СД-2, снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений и уменьшение экономического бремени заболевания для системы здравоохранения.

Таким образом, исследование обладает высокой практической и социальной значимостью, а его результаты могут повлиять как на организацию медицинской помощи, так и на стратегию профилактики СД и сопутствующих хронических неинфекционных заболеваний в РФ.

Отношения и Деятельность: нет.

Relationships and Activities: none.