Оценка влияния приверженности лечению на выживаемость при длительном наблюдении у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, по данным регистра ПРОФИЛЬ-ИМ

Введение

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, наиболее эффективным методом к улучшению результатов лечения пациентов, страдающих хроническими неинфекционными болезнями, является улучшение приверженности, что по своему потенциалу эффективности превосходит разработку инновационных подходов к лечению¹.

Учитывая ключевую роль приверженности лечению для успешного исхода, система здравоохранения продвинулась в этом направлении, но еще предстоит серьезная работа для создания действенных методов по улучшению приверженности. В клинической практике из всего многообразия методов оценки приверженности лечению наиболее удобным является использование опросников [1]. Этот способ представляется оптимальным для применения в повседневной работе врача.

В современных европейских рекомендациях, посвященных ведению больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) существенная роль отводится вопросам приверженности пациентов лечению. Эксперты акцентируют внимание на этой теме в рекомендациях по фибрилляции предсердий (ФП) [2] хронической сердечной недостаточности (ХСН) [3], артериальной гипертензии (АГ) [4] и стенокардии [5], что отражает значимость проблемы в контексте оказания медицинской помощи. Анализ результатов исследований, проведенных как в России, так и за рубежом, касающихся проблемы приверженности, показывает, что пациенты, пережившие острый инфаркт миокарда (ИМ), демонстрируют, к сожалению, недостаточную приверженность мерам вторичной профилактики повторных сердечно-сосудистых происшествий [6][7].

На основании данных регистра ПРОФИЛЬ-ИМ мы можем рассмотреть влияние приверженности на отдаленные результаты в течение десяти лет.

Цель работы — оценить влияние приверженности на долгосрочные исходы в течении десятилетнего периода у пациентов, перенесших острый ИМ, на основании данных проспективного регистра ПРОФИЛЬ-ИМ.

Материал и методы

В проспективный регистр ПРОФИЛЬ-ИМ включено 160 пациентов, обратившиеся за помощью к кардиологу в городскую поликлинику №9 г. Москвы или в один из двух её филиалов в период с 1 марта 2014 г. по 31 декабря 2015 г. Обращение происходило не позднее 6 месяцев после выписки из стационара, где пациенты проходили лечение в связи с госпитализацией по поводу ИМ. Детальное описание протокола регистра было представлено в предыдущей работе [8].

Во время планового визита кардиолог тщательно анализировал медицинскую документацию каждого пациента, включая данные амбулаторной карты и выписки из стационара. Особое внимание было отведено тщательному изучению медикаментозного анамнеза. На первом визите пациенту проведен опрос с помощью «Шкалы приверженности Национального общества доказательной фармакотерапии», направленный на определение приверженности лечению. Этот опросник содержал вопросы, позволяющие идентифицировать ключевые факторы, влияющие на приверженность пациента лечению [9].

Каждые 2 месяца осуществлялся контрольный осмотр пациента. При отсутствии личного визита, для выяснения жизненного статуса проводился телефонный контакт с пациентом или его близкими. Тщательно фиксировались все клинически значимые события: смерть от любых причин, повторные сердечно-сосудистые события (острый ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)), экстренные госпитализации, обусловленные основным сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ), хирургические вмешательства на сердце и сосудах, а также клинически значимые нарушения ритма. Через 10 лет после выписки пациентов из стационара проводилась оценка их жизненного статуса. В ходе исследования зафиксированы все смертельные исходы от любых причин, что принято за первичную конечную точку (ПКТ). Данные собирались с использованием единой информационно-аналитической системы (ЕМИАС) или посредством телефонного опроса самого пациента либо его родственников (в случае смерти).

Проведение наблюдательного исследования и все материалы (анкеты и опросники), предлагаемые пациентам для заполнения, были одобрены независимым этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России. Исследование ПРОФИЛЬ-ИМ зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov NCT04063176.

Статистический анализ

Для обработки данных использован статистический пакет IBM SPSS Statistics 26, применялись методы описательной статистики: качественные переменные представлены в виде долей (процентов), средние данные при нормальном распределении приведены как среднее и стандартное отклонение (M±sd). Оценка различий между двумя независимыми выборками для качественных признаков определилась с помощью критерия χ2 Пирсона. Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению, для этого использовался критерий Шапиро–Уилка (при числе исследуемых <50) или критерий Колмогорова–Смирнова (при числе исследуемых >50). При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях количественных данных рассчитывался t-критерий Стьюдента. Кривые выживаемости построены методом Каплана–Мейера. Для определения прогностической значимости влияния отдельных факторов на непосредственные исходы после референсного ИМ использовались однофакторный анализ, далее многофакторный регрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса с определением HR (hazard ratio) и 95% доверительного интервала (ДИ), где в модель включены факторы с пошаговым отбором для определения только значимых предикторов, влияющих на развитие ПКТ. При проверке всех статистических гипотез уровень значимости был принят <0,05.

Результаты

В исследование было включено 160 человек: 106 мужчин и 54 женщины (соответственно 66,2% и 33,8%), средний возраст составил 70,4±10,8 лет (от 39 до 87 лет). Чуть более половины пациентов были пенсионного возраста — 89 (55,6%), группу инвалидности имели у 50 (31,3%) пациентов, а 65 (40,6%) — продолжали работать. Высшее образование имели 57 человек (33,6%), а среднее специальное — 62 человека (38,8%), остальные — среднее или начальное образование.

Согласно полученным данным при заполнении пациентом опросника «Шкала приверженности Национального общества доказательной фармакотерапии» были определены 3 группы пациентов (n=158, двое пациентов отказались от заполнения анкеты): приверженные — 98 (62%), неприверженные — 16 (10%), частично приверженные — 44 (28%). Был проанализирован жизненный статус через 1,5 года и 10 лет у пациентов данных групп (рис. 1). За указанный период времени отклик достиг 95%. Через полтора года после начала наблюдения смертельный исход был зарегистрирован у 16 (10%) пациентов. По истечении 10 лет наблюдения количество умерших увеличилось до 43 (26,9%) пациентов. Стоит отметить высокую смертность через 1,5 года наблюдения у неприверженных пациентов, что значимо сохраняется через 10 лет наблюдения (38% vs 50%, р=0,039), смертность среди приверженных пациентов также увеличилась в 4 раза через 10 лет наблюдения (6% vs 24%, р<0,001), но была существенно ниже в сравнении с неприверженными и частично приверженными пациентами на всех этапах наблюдения. За десятилетний срок наблюдения возросла доля умерших пациентов для частично приверженных с 9% до 27%, р=0,001.

В рамках полуторагодового периода наблюдения, при сравнении с десятилетним, главными причинами смерти были: острый ИМ (31,3% vs 13,6%), ОНМК (18,8% vs 11,4%), острая сердечная недостаточность (18,8% vs 9,1%). Спустя 10 лет главными причинами смерти стали онкологические заболевания (6,3% vs 15,9%), цереброваскулярная болезнь (18,2%) и пневмония (6,3% vs 20,5%), что, по всей видимости, обусловлено пандемией COVID-19 (табл. 1).

Из табл. 2 следует, что пациенты с развившейся ПКТ в течении 10 лет наблюдения были значительно старше, чем пациенты без нее — 70,3±11,1 vs 58,6±10,5 лет, р<0,001. Среди пациентов без ПКТ доля приверженных лечению была значительно выше (65,5% vs 52,4%). В то же время, в группе с зафиксированной ПКТ преобладали неприверженные пациенты (19% vs 6,9%), р=0,042. Пациенты с наличием ПКТ, по данным анамнеза, чаще страдали фибрилляцией предсердий (25,6% vs 11,1%, р=0,043), сахарным диабетом (44,2% vs 24,8%, р=0,018), имели перенесенный ИМ (30,2% vs 12,8%, р=0,02). Пациенты без ПКТ чаще имели гиперхолестеринемию в анамнезе 35% vs 18,6%, р=0,046. Работающие пациенты преобладали среди пациентов без ПКТ (48,7% vs 18,6%, р=0,001). Мужчин старше 60 лет и женщин старше 55 лет (81,4% vs 49,6%, р<0,001) и пациентов с инвалидностью (51,2% vs 23,1%, р=0,001) значимо больше в группе с ПКТ. Малоподвижный образ жизни (55,8% vs 26,5%, р=0,001), наличие одышки (65,1% vs 37,6%, р=0,002) и отеков (16,3% vs 4,3%, р=0,017) на момент поступления, повышенное артериальное давление (АД) — 39,5% vs 22,2%, р=0,029, а также наличие анемии (26,2% vs 6,9%, р=0,003) по данным общего анализа крови чаще отмечались у пациентов с ПКТ. При значении липопротеинов низкой плотности >1,8 ммоль обе группы не различались (91,2% vs 92,9%, р=1,0).

Проведена оценка вероятности возникновения ПКТ у пациентов в зависимости от приверженности лечению через 10 лет наблюдения (рис. 2). В течении 10 лет наблюдения среднее время наступления ПКТ у неприверженных пациентов составило 6,6±1,1 лет от начала наблюдения (95% ДИ: 4,4-8,8 лет), у частично приверженных — 8,8±0,4 лет от начала наблюдения (95% ДИ: 7,9-9,6 лет), у приверженных — 8,8±0,3 лет от начала наблюдения (95% ДИ: 8,2-9,3 лет). Вероятность возникновения ПКТ по данным однофакторного регрессионного анализа Кокса в течении десятилетнего наблюдения у неприверженных пациентов был выше в 2,3 раза, чем у приверженных и частично приверженных пациентов (р=0,049).

С целью определения влияния неприверженности на развитие ПКТ и ее соотношения с другими факторами был проведен многофакторный регрессионный анализ по Коксу. Полученные данные в течении десятилетнего наблюдения свидетельствуют о том, что вероятность наступления ПКТ увеличивается на 8,6% с каждым годом жизни пациента. Анализ показал, что риск развития ПКТ в 2,5 раза выше у мужчин, чем у женщин. Недостаточная приверженность лечению увеличивает эту вероятность в 2,7 раза, а наличие сахарного диабета — в 2 раза. Отсутствие гиперхолестеринемии в анамнезе снижает вероятность развития ПКТ — в 2,6 раза, малоподвижный образ жизни — в 2,2 раза, анемия — в 2,9 раза, а одышка увеличивает в 1,9 раза (рис. 3).

Обсуждение

Одной из ключевых причин, объясняющих недостаточную эффективность лекарственной терапии, следует всегда рассматривать низкую приверженность пациентов лечению. Эффективное лечение ишемической болезни сердца во многом определяется точным выполнением назначенной терапии [10]. Нарушение предписанного приема лекарственных препаратов после перенесенного острого инфаркта миокарда может привести к серьезным клиническим последствиям, а именно увеличению смертности и госпитализаций [11].

Анализ полученной информации показал, что 10% пациентов были неприверженными лечению. За десятилетний период наблюдения установлено, что у пациентов, не следующих предписаниям врача, риск развития ПКТ был в 2,3 раза выше, чем у тех, кто соблюдал лечение полностью или частично. Такие факторы как возраст, мужской пол, наличие сахарного диабета, малоподвижный образ жизни, наличие анемии по данным анализа крови, гиперхолестеринемия по данным анамнеза, наличие одышки, увеличивают вероятность развития ПКТ у неприверженных пациентов в 2,7 раза.

Недостаточную приверженность лечению следует всегда рассматривать как важный фактор, определяющий отсутствие ожидаемого терапевтического эффекта. Следовательно, врачи нуждаются в доступных и достаточно легких в использовании способах, четко отражающих реальное поведение больного в отношении принимаемой терапии, а также выявляющих возможные внешние препятствия или внутренние установки, способные негативно повлиять на приверженность лечению [12]. Адаптация к болезни предполагает вовлеченность в процесс терапии и восстановление посредством соблюдения режима приёма лекарств [13]. Очевидна необходимость создания проектов, которые должны обучать, мотивировать, способствовать изменению образа жизни, а также должны быть направлены на повышение осведомленности пациентов об их заболевании и связанных с ним факторов риска.

Ограничения исследования

Исследование ПРОФИЛЬ-ИМ проводилось с участием относительно небольшого числа пациентов, но индивидуальное общение с каждым из пациентов дало возможность улучшить достоверность данных.

Заключение

На основании проведенного анализа установлено, что низкая приверженность в 2,7 раза увеличивает вероятность развития ПКТ через 10 лет наблюдения. Все выявленные факторы, обуславливающие недостаточную приверженность лечению, могут быть связаны как с самим пациентом, так и с организацией медицинской помощи. В связи с этим, врачам крайне важно активно выявлять пациентов с низкой приверженностью в рамках повседневной клинической практики.

Таким образом, анализ приверженности лечению имеет ключевое значение для улучшения эффективности проводимой терапии и положительного влияния на прогноз заболевания. Это актуально не только в течении первого года после перенесенного ИМ, но и при длительном наблюдении пациентов.

Отношения и Деятельность. Статья выполнена в рамках государственного задания «Разработка и апробация алгоритмов поддержки принятия врачебных и управленческих решений при проведении профилактического консультирования и дистанционного сопровождения пациентов с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний в рамках диспансеризации и диспансерного наблюдения».

Relationships and Activities. State assignment "Development and testing of algorithms to support medical and managerial decision-making during preventive counseling and remote monitoring of patients with risk factors for chronic noncommunicable diseases in the framework of medical examinations and follow-up".