Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа у больных острым коронарным синдромом: систематический обзор и метаанализ

Введение

Внедрение ранних инвазивных стратегий лечения и доступность научно обоснованных методов вторичной профилактики кардинально изменили прогноз пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), что привело к увеличению продолжительности жизни и снижению риска повторных ишемических осложнений [1]. Однако, болезни сердечно-сосудистой системы продолжают лидировать среди летальных исходов во всем мире, что вызывает потребность в новых и эффективных методах лечения. Несмотря на традиционное признание эффективности в лечении сахарного диабета 2 типа (СД-2), ингибиторы натрий–глюкозного ко-транспортера 2 типа (иНГЛТ-2) зарекомендовали себя как средства, улучшающие сердечно-почечные исходы даже у лиц без СД-2. В частности, значительные преимущества были отмечены у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, включая лиц как со сниженной, так и с сохраненной фракцией выброса левого желудочка, что стало новой парадигмой лечения этого состояния [2][3].

Экспериментальные исследования еще больше подтверждают возможность применения иНГЛТ-2 при ОКС, демонстрируя положительный эффект на моделях с животными за счет уменьшения размера инфаркта миокарда и предотвращения неблагоприятного ремоделирования сердца [4-6].

Учитывая плейотропные эффекты этого класса препаратов и необходимость поиска новых методов лечения пациентов с ОКС, было выдвинуто предположение, что иНГЛТ-2 могут быть эффективны в этой популяции пациентов. Недавно были опубликованы результаты трех клинических исследований, которые открыли новые перспективы [7-9].

Цель исследования: провести анализ опубликованных клинических исследований для оценки эффективности раннего начала приема иНГЛТ-2 в профилактике сердечно-сосудистых исходов и смерти от всех причин у больных ОКС.

Методология исследования

Метаанализ выполнен в соответствие с рекомендациями PRISMA (the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses guidelines) [10]. Проводился поиск литературы в базе данных PubMed/MEDLINE в период с 2021 г. по 7 июля 2025 г. Ключевые слова включали MeSH термины “sodium–glucose co-transporter 2 inhibitors” или “SGLT 2” или “empagliflozin” или “dapagliflozin” или “canagliflozin” или “sotagliflozin” и “myocardial infarction” или “acute coronary syndrome”. Не использовались фильтры по языку, типу исследования. Другие критерии включения: возраст участников исследования старше 18 лет; диагноз ОКС; назначение иНГЛТ-2 основной группе и плацебо или другого препарата группе сравнения; представление в результатах исследования частоты развития какой-либо из “конечных” точек (смерть от всех причин, смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), госпитализация по причине сердечной недостаточности (СН) в течение периода наблюдения. Исследования с участием менее 10 пациентов, отсутствие в исследовании группы сравнения, обзоры и мнения экспертов, а также исследования, результаты которых опубликованы только в виде тезисов, исключались из анализа. Дополнительно был проведен “ручной поиск” ссылок в обнаруженных статьях для выявления исследований, которые могут представлять интерес. Независимо друг от друга два автора изучали заголовки и аннотации публикации на предмет соответствия критериям включения, в случае возникновения разногласий публикация анализировалась третьим автором, и разногласия устранялись путем обсуждения в группе авторов обзора. Включенные исследования были подробно рассмотрены для установления клинико-демографических характеристик пациентов, частоты регистрации конечных точек.

Для оценки систематической ошибки исследований использовали Кокрейновский инструмент оценки риска RoB2 для рандомизированных клинических исследований (РКИ) и ROBIS-I для нерандомизированных клинических исследований (неРКИ) [11]. Все виды статистического анализа проводили с помощью пакета программ Review Manager 5.4.1. Статистическую гетерогенность исследований количественно оценивали Chi² и статистики I². Для дихотомизированных данных в зависимости от типа и полноты представленных в исследованиях данных рассчитали отношение шансов (ОШ) или отношение рисков (ОР) и 95% доверительный интервал (ДИ). Модель случайных эффектов использовалась в случае p <0,10 или I² >50%

Результаты

Общее количество публикаций на основе изначально избранной стратегии поиска составило 13879. Изучив название и аннотацию статьи, из дальнейшего анализа были исключены 13697 статей. После прочтения полных текстов остальных исследований были удалены 167 статей: 29 — являлись дубликатами, 34 — не имели контрольной группы, 29 — являлись описанием клинических случаев, в 41 отсутствовала информация о конечных точках, 34 являлись обзорами и мнениями экспертов. В метаанализ были включены 15 исследований, соответствующих критериям включения и исключения (рис. 1). Три из них являлись РКИ, оставшиеся 12 — крупными неРКИ. Из 15 исследований 12 включали только пациентов с диагнозом инфаркт миокарда, а 3 также включали пациентов с другими типами ОКС. Кроме того, в 10 исследованиях участвовали пациенты с СД-2, а в 5 исследованиях — как с СД-2, так и без него. Детали включенных исследований представлены в табл. 1.

Оценка систематической ошибки исследований с использованием инструментов RoB2 и ROBIS-I представлена на рис. 2. Из 15 исследований 2 исследования (13%) были оценены как имеющие низкий общий риск, а остальные 13 (87%) — как имеющие некоторые опасения или умеренный риск относительно общего риска систематической ошибки.

Исследование J. Chen и соавт. являлось небольшим одноцентровым проспективным когортным неРКИ, в котором группы пациентов различались по частоте артериальной гипертензии и размерам левого предсердия, псевдорандомизация с целью выравнивания групп не выполнялась [12]. Исследование H.C. Rosén и соавт. являлось многоцентровым проспективным когортным неРКИ, в котором группы пациентов различались по ряду клинических характеристик, в том числе возрасту, полу, фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), частоте ЧКВ [13]. В одноцентровом проспективном когортном неРКИ Y. Zhu и соавт. группы пациентов различались по частоте СД-2 и артериальной гипертензии, уровню мозгового натрийуретического пептида и ФВ ЛЖ, а также частоте назначения антагонистов минералокортикоидных рецепторов и ингибиторов ангиотензиновых рецепторов и неприлизина [14]. В многоцентровом проспективном когортном неРКИ P. Paolisso и соавт. пациенты в группе иНГЛТ-2 были моложе и имели лучшую функцию почек при поступлении в сравнении с пациентами, которые не принимали иНГЛТ-2 [15]. В одноцентровом ретроспективном когортном неРКИ A. Кurozumi и соавт. пациенты между группами различались по возрасту, уровню гликированного гемоглобина и скорости клубочковой фильтрации [16]. В представленных исследованиях не применялись методы выравнивания групп. Исследование R. Marfella и соавт. являлось одноцентровым проспективным когортным неРКИ, группы не различались по представленным клиническим характеристикам [17]. В одноцентровых ретроспективных когортных неРКИ T. Y. Chang и соавт. [18], D. Cai и соавт. [19], L. Mao и соавт. [20], а также многоцентровом проспективном когортном ­неРКИ Y. S. Lyu и соавт. [21] для выравнивания групп использован метод псевдорандомизации. В многоцентровом ретроспективном когортном неРКИ O. Kwon и соавт. группы пациентов были сбалансированы по клиническим характеристикам, за исключением возраста и приема гипогликемических препаратов, также не было достаточных данных о причинах смерти, а ранее перенесенный инфаркт миокарда был критерием исключения, что представило исследуемую когорту с относительно низким риском будущих сердечно-сосудистых событий [22]. В крупнейшем в реальных условиях многоцентровом ретроспективном когортном неРКИ X. Ci Mee и соавт. выполнена псевдорандомизация для балансировки групп, в то же время, как и во многих крупных базах данных здравоохранения, возможно было неправильное кодирование и неполное представление диагнозов [23]. В многоцентровом РКИ S. M. N. Adel и соавт. не было достигнуто необходимого расчетного количества пациентов, определенного протоколом как 50 человек в каждой группе, представленные клинические характеристики не включают информацию о скорости клубочковой фильтрации и ФВ ЛЖ, а также о проводимой терапии [24]. Многоцентровые РКИ EMPACT-MI [9] и DAPA-MI [8] не имели рисков систематической ошибки. В то же время наблюдаемая частота событий, связанных со смертью от сердечно-сосудистых причин и госпитализацией по поводу СН, в исследовании DAPA-MI оказалась существенно ниже первоначально ожидаемой, что привело к пересмотру первичного результата и плана анализа, а также к ограничению мощности оценки любых составных или отдельных клинических результатов [8].

В систематический обзор и мета-анализ были включены 118332 пациента из 15 исследований (54853 пациента получали иНГЛТ-2, 63479 — составили группу контроля).

В 9 исследованиях (n=116853) оценивали смерть от всех причин (54158 — иНГЛТ-2, 62695 — контроль). Результаты метаанализа показали, что у пациентов, получавших иНГЛТ-2, на 39% реже наступает смерть от всех причин (ОШ 0,61, 95% ДИ 0,46-0,81, p=0,006). При разделении исследований на группы, которые включали только пациентов с СД-2 (n=15502) и пациентов как с СД-2, так и без него (n=101351), снижение смертности от всех причин получено только в группе пациентов с СД-2 (ОШ 0,43, 95% ДИ 0,31-0,59, p<0,001). В то время как в исследованиях, в которых СД-2 не был обязательным критерием включения или был критерием исключения, прием иНГЛТ-2 не ассоциировался со снижением случаев смерти от всех причин (ОШ 0,77, 95% ДИ 0,55-1,09, p=0,14) (рис. 3А). Пациенты, которые получали ­иНГЛТ-2 по тем или иным причинам до наступления ОКС как индексного события в анализируемых клинических исследованиях (n=12969), имели более выраженное снижение риска смерти (ОШ 0,36, 95% ДИ 0,29-0,45, p<0,001). В то время как пациенты, которые начинали лечение иНГЛТ-2 во время госпитализации по поводу ОКС (n=104165), демонстрировали меньшее снижение риска (ОШ 0,73, 95% ДИ 0,55-0,97, p=0,03) (рис. 4А).

В 7 исследованиях (n=8847) оценивали смерть от сердечно-сосудистых причин (3973 — иНГЛТ-2, 4874 — контроль). Объединенный анализ показал, что прием иНГЛТ-2 в исследуемой популяции пациентов с ОКС не ассоциировался со снижением смертности от сердечно-сосудистых причин (ОР 0,98, 95% ДИ 0,80-1,21, p=0,86). Это было справедливым как для группы пациентов с СД-2 (n=1255), так и без него (n=6522) — ОР 0,52, 95% ДИ 0,26-1,03, p=0,06 и ОР 1,05, 95% ДИ 0,84-1,31, p=0,68, соответственно (рис. 3B).

В 6 исследованиях (n=109221) оценивали наступление нефатального ОНМК (50559 — иНГЛТ-2, 58662 — контроль). Метаанализ показал, что прием иНГЛТ-2 не снижал рисков наступления данного события (ОР 0,98, 95% ДИ 0,93-1,03, p=0,44). Это было справедливым как для группы пациентов с СД-2 (n=14864), так и без него (n=93571) — ОР 0,78, 95% ДИ 0,54-1,12, p=0,18 и ОР 0,99, 95% ДИ 0,94-1,04, p=0,55, соответственно (рис. 3C).

В 9 исследованиях (n=98850) оценивали наступление повторного ОКС (48477 — иНГЛТ-2, 50373 — контроль). Объединенный анализ в общей группе пациентов без разделения на группы по СД-2 показал, что терапия иНГЛТ-2 ассоциировалась со снижением риска наступления данной конечной точки на 39% (ОР=0,61, 95% ДИ=0,38-0,99, p=0,05), но не достигала статистически значимой разницы при выделении групп пациентов с СД-2 (n=4202) и без (n=94357) — ОР 0,75, 95% ДИ 0,39-1,44, p=0,38 и ОР 0,48, 95% ДИ 0,21-1,09, p=0,08, соответственно (рис. 3D).

В 10 исследованиях (n=116681) оценивали госпитализации по причине СН (54280 — иНГЛТ-2, 62401 — контроль). Результаты метаанализа показали, что терапия иНГЛТ-2 на 32% снижает риск госпитализации по причине СН (ОР 0,68, 95% ДИ 0,54-0,86, p=0,001). При разделении исследовании на группы пациентов с СД-2 (n=15802) и пациентов как с СД-2, так и без него (n=100879), снижение числа госпитализации получено только в группе пациентов с СД-2 (ОР 0,63, 95% ДИ 0,48-0,82, p<0,001). В то время как в исследованиях, в которых СД-2 не был обязательным критерием включения или был критерием исключения, прием иНГЛТ-2 не ассоциировался со снижением частоты госпитализаций по причине СН (ОР 0,77, 95% ДИ 0,52-1,14, p=0,19) (рис. 3E). Пациенты, которые получали иНГЛТ-2 по тем или иным причинам до наступления ОКС как индексного события в анализируемых клинических исследованиях (n=12526), имели более выраженное снижение риска госпитализации по причине СН (ОР 0,47, 95% ДИ 0,24-0,89, p=0,02). В то время как пациенты, которые начинали лечение иНГЛТ-2 во время госпитализации по поводу ОКС (n=104155), демонстрировали меньшую динамику снижения риска (ОР 0,67, 95% ДИ 0,53-0,86, p=0,001) (рис. 4B).

В 11 исследованиях (n=27751) оценивали наступление основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий MACE (major adverse cardiovascular events) (9564 — иНГЛТ-2, 18187 — контроль). Как и для смерти от всех причин и госпитализации по причине СН терапия иНГЛТ-2 ассоциировалась со снижением частоты регистрации этой конечной точки на 36% среди всех пациентов (ОР 0,64, 95% ДИ 0,52-0,80, p<0,001). Статистически значимый результат достигался за счет группы пациентов с СД-2 (n=16426) — ОР 0,65, 95% ДИ 0,54-0,79, p<0,001. В то время как в исследованиях, в которых СД-2 не был обязательным критерием включения или был критерием исключения, прием иНГЛТ-2 не ассоциировался со снижением частоты наступления MACE (ОР 0,61, 95% ДИ 0,33-1,12, p=0,011) (рис. 3F).

Результаты статических тестов на гетерогенность указывали на отсутствие статистически значимой гетерогенности различий по выраженности эффекта терапии между исследованиями для смерти от сердечно-сосудистых причин и нефатального ОНМК, в связи с чем для них была использована модель фиксированного эффекта. Для смерти от всех причин, повторного ОКС, госпитализации по причине СН и MACE использована модель случайных эффектов.

При оценке публикационного смещения на диаграммах funnel plot выявлено некоторое смещение ­публикации в сторону положительного влияния ­иНГЛТ-2 на частоту госпитализации по причине СН и смерти от всех причин. При оценке публикационного смещения для смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатального ОНМК, повторного ОКС и MACE не выявлено смещения публикации в сторону положительного или отрицательного влияния иНГЛТ-2 (рис. 5).

Обсуждение

Потенциальные положительные эффекты иНГЛТ-2 при инфаркте миокарда могут быть объяснены несколькими механизмами. Например, было высказано предположение, что применение иНГЛТ-2 может оптимизировать энергетику миокарда, переключая метаболизм с глюкозы в пользу кетоновых тел. В свою очередь, кетоны часто считаются «супертопливом», ассоциируются с улучшением сердечной деятельности и уменьшением неблагоприятных изменений в миокарде [5]. В работе C. G. Santos-Gallego и соавт. эмпаглифлозин улучшал энергетику миокарда при переключении метаболизма миокарда с глюкозы на кетоны, усиливал систолическую функцию левого желудочка и уменьшал неблагоприятное ремоделирование левого желудочка в экспериментальной модели ишемической СН у свиней без СД [5].

Примечательно, что в нормальных условиях в миокарде отсутствуют специфические рецепторы НГЛТ-2; однако, эти рецепторы временно экспрессируются в ишемизированной ткани миокарда, что обеспечивает возможность иНГЛТ-2 непосредственно влиять на метаболизм кардиомиоцитов и уменьшать размер инфаркта [25]. Кроме того, было показано, что ­иНГЛТ-2 непосредственно ингибируют Na+/H+ обмен кардиомиоцитов (NHE1), активность которого ответственна за гибель клеток посредством аутофагоцитоза. Было продемонстрировано, что ингибирование NHE1 обладает кардиопротекторным действием за счет снижения внутриклеточного уровня кальция и натрия при одновременном повышении уровня кальция в митохондриях [26]. Что касается ремоделирования миокарда, иНГЛТ-2 проявляют антифибротические свойства, усиливая активацию макрофагов М2 и подавляя синтез коллагена [27]. Наконец, противовоспалительные свойства иНГЛТ-2 и улучшение функции эндотелия могут замедлять развитие и прогрессирование ишемической болезни сердца. В дополнение к этим клеточным и молекулярным эффектам, иНГЛТ-2, как было показано, улучшают ряд кардиометаболических параметров: снижение гипергликемии, снижение веса и артериального давления [28]. В совокупности эти благоприятные эффекты могут способствовать улучшению гемодинамики у пациентов с ОКС. Кроме того, эта группа препаратов может снижать гемодинамическую нагрузку благодаря мочегонному и натрийуретическому эффектам. Интересно, что иНГЛТ-2 избирательно снижают уровень интерстициальной жидкости, тем самым ограничивая нейрогуморальную стимуляцию, которая может возникнуть в результате применения петлевых диуретиков и снижения внутрисосудистого объема крови [28].

Данные проведенных рандомизированных клинических исследований иНГЛТ-2 при ОКС неоднозначны. В рандомизированном двойном слепом исследовании DAPA-MI анализ первичных комбинированных исходов показал, что дапаглифлозин продемонстрировал значительно больше преимуществ, чем плацебо (коэффициент выигрыша — 1,34; 95% ДИ — 1,20-1,50, p<0,001) [8]. Показатель коэффициента выигрыша, который был адаптирован в ходе анализа результатов исследования из-за низкого количества событий, в основном был обусловлен дополнительными положительными кардиометаболическими показателями (снижение частоты новых случаев СД-2 и снижение средней массы тела) у пациентов, принимавших дапаглифлозин. Частота композитной точки (сердечно-сосудистая смерть/госпитализация по поводу СН) и других сердечно-сосудистых осложнений была низкой, при этом различия между группами не достигали статистической значимости.

Тем не менее, исследование DAPA-MI добавило важную информацию к хорошо зарекомендовавшей себя доказательной базе предыдущих исследований иНГЛТ-2, продемонстрировав сбалансированный профиль безопасности дапаглифлозина у госпитализированных пациентов с ОКС.

По данным проведенного метаанализа в исследованиях, в которых СД-2 не был обязательным критерием включения или был критерием исключения, прием иНГЛТ-2 не ассоциировался со снижением как случаев смерти от всех причин (ОШ=0,77, 95% ДИ=0,55-1,09, p=0,14), так и числа госпитализации по причине СН (ОР=0,77, 95% ДИ=0,52-1,14, p=0,19).

Повышенный исходный риск развития СН у пациентов с острым инфарктом миокарда, включенных в исследование EMPACT-MI с эмпаглифлозином, дополнили остающиеся пробелы в оценке эффективности иНГЛТ-2 у пациентов с острым инфарктом миокарда. В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании EMPACT-MI среди пациентов с повышенным риском развития СН после острого инфаркта миокарда (включая пациентов с СД-2) лечение эмпаглифлозином не приводило к статистически значимому снижению риска первой госпитализации по поводу СН или смерти от любой причины по сравнению с плацебо [9].

Следует отметить, что хотя в исследованиях EMPACT-MI и DAPA-MI рандомизировали сопоставимые доли пациентов с ОКС с подъёмом сегмента ST и с ОКС без подъёма сегмента ST, в аналогичном возрасте, в среднем через 3-5 дней после индексного события, в исследовании EMPACT-MI у пациентов было значительно больше сопутствующих кардиометаболических заболеваний на исходном этапе [8][9]. Почти у 32% участников EMPACT-MI в анамнезе был СД-2 в то время как пациенты с СД-2 были исключены из программы DAPA-MI. Кроме того, у большей части пациентов, включенных в программу ­EMPACT-MI, в отличие от DAPA-MI, в анамнезе была артериальная гипертония (69% vs 37%, соответственно), перенесенный ранее инфаркт миокарда (13% vs 9%, соответственно), а также отмечалась более низкая расчетная скорость клубочковой фильтрации (76 vs 84 мл/мин/1,73 м², соответственно), более низкие значения ФВ ЛЖ во время индексной госпитализации (ФВ ЛЖ была <35% у 26% пациентов против 7% пациентов, соответственно) [8][9]. То есть, даже у пациентов с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений после инфаркта миокарда, включая пациентов с СД-2, лечение эмпаглифлозином не приводило к снижению риска первой госпитализации по поводу СН или смерти от любой причины по сравнению с плацебо.

Результатам исследований в отношении недостаточной эффективности иНГЛТ-2 после ОКС даже в группе пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений противоречат данные реальной клинической практики. В крупном наблюдательном ретроспективном когортном исследовании использование иНГЛТ-2 в течение 14 дней после инфаркта миокарда у пациентов с СД-2 и без СД-2 было связано со статистически значимо более низкой частотой рецидивов инфаркта миокарда, госпитализаций по всем причинам, смертности от всех причин, остановки сердца независимо от параметров ФВ ЛЖ [23]. Не было обнаружено различий в показателях госпитализаций по поводу острой СН, впервые возникшей фибрилляцией предсердий или инсульта.

Несхожесть результатов самого крупного наблюдательного ретроспективного когортного исследовании с данными рандомизированных клинических исследований EMPACT-MI и DAPA-MI может быть связана с различиями в исходных демографических данных, бремени сопутствующих клинических заболеваний и использовании лекарств. Например, по сравнению с исследованием EMPACT-MI, наблюдательное ретроспективное когортное исследование включало пациентов более старшего возраста (средний возраст 68 лет), с большей представленностью женщин, с более высокой частотой сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (например, фибрилляции предсердий, СД-2 и артериальной гипертензии) и более широким использованием препаратов, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (например, лекарства, связанные с СН: бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сартаны, петлевые диуретики, антагонисты минералокортикоидов, дигоксин) [23]. В отличие от исследования DAPA-MI, в это наблюдательное исследование были включены все пациенты, перенесшие ОКС, независимо от исходной систолической функции левого желудочка (ФВ ЛЖ), категоризированные в отношении приёма иНГЛТ-2.

Несмотря на ограничения исследования X. Ci Mee и соавт., связанные с недостатками практического использования крупной базы данных по здравоохранению (возможное ошибочное кодирование и занижение данных о диагнозах, процедурах и лекарствах, вероятное упущение клинических нюансов, включение пациентов только из крупных медицинских учреждений), сильные стороны этого исследования заключаются в большом размере когорты пациентов [23]. На сегодняшний день это одно из крупнейших ретроспективных когортных исследований, проводимых в реальной клинической практике для оценки сердечно-сосудистых исходов у пациентов с ОКС, получающих иНГЛТ-2.

В ранее выполненном T. Sinha и соавт. метаанализе 9 наблюдательных исследований в отношении рисков сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ОКС, получающих иНГЛТ-2, показано значимое снижение риска смерти от сердечно-сосудистых причин (относительный риск 0,43, 95% ДИ 0,20-0,93, p=0,03) и госпитализаций по причине СН (относительный риск 0,79, 95% ДИ 0,64-0,97, p=0,03) в группе пациентов, получавших иНГЛТ-2. Также имелась некоторая тенденция к снижению риска смерти от всех причин (относительный риск 0,71, 95% ДИ 0,50-1,00, p=0,05) и повторного ОКС (относительный риск 0,71, 95% ДИ 0,50-1,00, p=0,05), которые все же не достигали статистической значимости [29]. Следует отметить отсутствие РКИ в этом метаанализе, а также отсутствие анализа подгрупп на основе наличия или отсутствия СД-2 (из девяти включенных исследований в шести были исключительно пациенты с СД-2, в то время как в трех исследованиях участвовали пациенты как с СД-2, так и без него).

Вероятно, что абсолютный сердечно-сосудистый риск у пациентов без СД-2 ниже, что может снижать эффект от терапии иНГЛТ-2. С целью проверки этой гипотезы в метаанализе I. M. Suciu и соавт. пациентов с ОКС разделили на группы с СД-2 и без. Начало приема иНГЛТ-2 после ОКС в общей группе пациентов ассоциировалось со значительным снижением смертности как от всех причин (ОР 0,77, 95% ДИ 0,67-0,89, p=0,002), так и от сердечно-сосудистых заболеваний (ОР 0,83, 95% ДИ 0,70-0,99, p=0,03). При анализе подгрупп у пациентов с СД-2 наблюдалось статистически значимое снижение смертности от всех причин (ОР 0,73, 95% ДИ 0,62-0,86, p=0,03), в то время как у пациентов без СД-2, напротив, эффект иНГЛТ-2 утрачивался (ОР 0,87, 95% ДИ 0,58-1,30, р=0,34). В отношении смерти от сердечно-сосудистых причин разделение на подгруппы фактически привело к утрате влияния иНГЛТ-2 на эту конечную точку как среди пациентов с СД-2, так и без (ОР 0,69, 95% ДИ 0,45-1,06, р=0,07 и ОР 0,88, 95% ДИ 0,73-1,07, р=0,12, соответственно) [30].

В целом, результаты проведённого метаанализа показали, что у пациентов с ОКС, получавших ­иНГЛТ-2, на 39% реже наступала смерть от всех причин (ОШ=0,61, 95% ДИ=0,46-0,81, p=0,006) и на 32% реже возникает госпитализация по причине СН (ОР=0,68, 95% ДИ=0,54-0,86, p=0,001) в сравнении с пациентами, которым не назначали данную группу препаратов, в то время как влияния иНГЛТ-2 на смерть от сердечно-сосудистых причин не выявлено. При разделении участников на группы, которые включали только пациентов с СД-2 и пациентов как с СД-2, так и без него, снижение смертности от всех причин и числа госпитализаций по причине СН получено только в группе пациентов с СД-2 (ОШ 0,43, 95% ДИ 0,31-0,59, p<0,001 и ОР 0,63, 95% ДИ 0,48-0,82, p<0,001, соответственно), что в отношении смерти от всех причин согласуется с результатами I.M. Suciu и соавт.

Следует отметить, что в проведенном исследовании дополнительно выделены пациенты, которые получали иНГЛТ-2 по тем или иным причинам до наступления ОКС, и эти пациенты имели более выраженное статистически значимое снижение как риска смерти от всех причин, так и госпитализации по причине СН, в отличие от больных, которые начинали лечение ­иНГЛТ-2 во время госпитализации по поводу ОКС. Таким образом, проведенный метаанализ продемонстрировал, что у больных ОКС прием иНГЛТ-2 ассоциируется со снижением рисков смерти от всех причин и госпитализации по причине СН преимущественно в группе пациентов с СД-2, но не влияет на смерть от сердечно-сосудистых причин.

Каждый метаанализ уникален, имеет свои отличительные особенности, но схожесть результатов различных метаанализов свидетельствует о значимости полученных выводов. Эти результаты позволяют выдвинуть гипотезу и подчеркивают важность будущих клинических исследований иНГЛТ-2, направленных на изучение сердечно-сосудистых исходов у пациентов с ОКС.

Вероятно, прогресс в оказании помощи при остром инфаркте миокарда, включая более широкий доступ к реваскуляризации и своевременность ее проведения, стандартизированные системы оказания медицинской помощи в стационаре и на догоспитальном этапе, достижения в области медикаментозной терапии пациентов с инфарктом миокарда, повышение осведомленности больных и лиц, осуществляющих уход, являются одними из факторов, способствующих снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений в более поздних исследованиях у пациентов с ОКС. Будет ли дополнительный препарат, добавленный к медикаментозной терапии после острого инфаркта миокарда, являться новой надеждой для оптимизации лечения пациентов с ОКС, покажут дальнейшие исследования иНГЛТ-2.

Ограничения исследования

Включенные в метаанализ обсервационные исследования не могут полностью контролировать гетерогенность характеристик пациентов. Таким образом, остаточные неизмеренные вмешивающиеся факторы, искажающие результаты, неотъемлемо связаны со всеми наблюдательными исследованиями. Невозможность экстракции пациентов с СД из исследований, в которых он не являлся обязательным критерием включения, может искажать суммарный эффект в популяции пациентов без СД.

Заключение

Проведенный метаанализ продемонстрировал, что у больных с ОКС прием иНГЛТ-2 ассоциируется со снижением рисков смерти от всех причин и госпитализации вследствие СН преимущественно в группе пациентов с СД-2, но не влияет на смерть от сердечно-сосудистых причин. Пациенты, которые получали иНГЛТ-2 по тем или иным причинам до наступления ОКС имели более выраженное снижение риска как смерти от всех причин, так и госпитализации по причине СН.

Отношения и Деятельность. Исследование проведено при поддержке ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России.

Relationships and Activities. The study was performed with the support of the Tyumen State Medical University.