СРОК НАЧАЛА ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ БЕТА-БЛОКАТОРАМИ И ЭФФЕКТ НА ИСХОД ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ

Введение. В соответствии с мнением экспертов, рекомендуется начинать терапию β-блокаторами в сроки от нескольких дней до нескольких недель до операции. Цель. Оценить влияние срока начала терапии β-блокаторами перед операцией на частоту сердечных сокращений (ЧСС) и уровень высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ) 1) в предоперационном периоде и 2) на послеоперационный исход. Материал и методы. У 940 больных, которым проведены операции на сосудах, учитывалось время начала терапии β-блокаторами (0-1 нед, от >1 до 4 нед и >4 нед перед операцией) и определялись ЧСС и уровень вч-СРБ перед операцией. До и после операции проводилось рутинное измерение уровня Т-тропонина и регистрировались электрокардиограммы. Конечными точками исследования были сердечные события в течение 30 дней (объединенная частота инфаркта миокарда и летальности от сердечных причин) и отдаленная летальность. Взаимосвязь между сроком начала лечения β-блокаторами и исходом оценивалась с помощью многофакторного регрессионного анализа с учетом факторов сердечного риска. Результаты. Лечение β-блокатором за 0-1 нед до операции начинали у 158 (17%) больных, от 1 до 4 нед — у 393 (42%) больных и от 4 нед — у 389 (41%) больных. Медиана ЧСС в день операции у больных этих подгрупп составляла, соответственно, 74 (±17), 70 (±16) и 66 (±15) уд/мин (р<0,001 при сравнении групп больных с продолжительностью лечения более и менее 1 нед до операции). Уровень вч-СРБ, соответственно, был 4,9 (±7,5), 4,1 (±6,0) и 4,5 (±6,3) мг/л (р=0,782). Лечение, начатое за >1 до 4 нед и >4 нед до операции ассоциировалось с меньшей частотой сердечных событий в течение 30 дней после операции [отношение шансов (ОШ) 0,46; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,27-0,76; ОШ 0,48; 95% ДИ 0,29-0,79] и более низкой летальностью при отдаленном наблюдении [относительный риск (ОР) 0,52, 95% ДИ 0,21-0,67 и ОР 0,50, 95% ДИ 0,25-0,71], чем лечение, начатое в срок <1 нед перед операцией. Заключение. Результаты исследования указывают, что лечение β-блокаторами, начатое в срок >1 нед перед операцией, связано с более низкой предоперационной ЧСС и улучшением исходов по сравнению с лечением, начатым в срок <1 нед перед операцией. Однако снижение медианы концентрации вч-СРБ у больных, получавших лечение β-блокатором >1 нед, в сравнении с больными, у которых лечение было начато в срок от 0 до 1 нед до операции, не наблюдалось.

1. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009;18:308–47.

2. Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G. et al., ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail 2008;10:933– 89.

3. Fox K., Garcia M.A., Ardissino D. et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;27:1341– 81.

4. Brady A.R., Gibbs J.S., Greenhalgh R.M., Powell J.T., Sydes M.R. Perioperative beta-blockade (POBBLE) for patients undergoing infrarenal vascular surgery: results of a randomized double-blind controlled trial. J Vasc Surg 2005;41:602–9.

5. Devereaux P.J., Yang H., Yusuf S. et al. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371: 1839 – 47.

6. Feringa H.H., Bax J.J., Boersma E. et al. High-dose beta-blockers and tight heart rate control reduce myocardial ischemia and troponin T release in vascular surgery patients. Circulation 2006;114 Suppl: I344 –9.

7. Juul A.B., Wetterslev J., Gluud C. et al. Effect of perioperative beta blockade in patients with diabetes undergoing major non-cardiac surgery: randomised placebo controlled, blinded multicentre trial. BMJ 2006;332:1482.

8. Lindenauer P.K., Pekow P., Wang K., Mamidi D.K., Gutierrez B., Benjamin E.M. Perioperative beta-blocker therapy and mortality after major noncardiac surgery. N Engl J Med 2005;353:349–61.

9. Mangano D.T., Layug E.L., Wallace A., Tateo I. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. N Engl J Med 1996;335:1713–20.

10. Poldermans D., Boersma E., Bax J.J. et al., Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. N Engl J Med 1999;341: 1789 –94.

11. Raby K.E., Brull S.J., Timimi F. et al. The effect of heart rate control on myocardial ischemia among high-risk patients after vascular surgery. Anesth Analg 1999;88:477– 82.

12. Redelmeier D., Scales D., Kopp A. Beta blockers for elective surgery in elderly patients: population based, retrospective cohort study. BMJ 2005;331:932.

13. Wallace A., Layug B., Tateo I. et al., McSPI Research Group. Prophylactic atenolol reduces postoperative myocardial ischemia. Anesthesiology 1998;88:7–17.

14. Yang H., Raymer K., Butler R., Parlow J., Roberts R. The effects of perioperative beta-blockade: results of the Metoprolol after Vascular Surgery (MaVS) study, a randomized controlled trial. Am Heart J 2006;152:983–90.

15. Zaugg M., Bestmann L., Wacker J. et al. Adrenergic receptor genotype but not perioperative bisoprolol therapy may determine cardiovascular outcome in at-risk patients undergoing surgery with spinal block: the Swiss Beta Blocker in Spinal Anesthesia (BBSA) study: a double-blinded, placebo-controlled, multicenter trial with 1-year follow-up. Anesthesiology 2007;107:33– 44.

16. Lopez-Sendon J., Swedberg K., McMurray J. et al. Expert consensus document on beta-adrenergic receptor blockers. Eur Heart J 2004;25: 1341–62.

17. Cruickshank J.M. Are we misunderstanding beta-blockers. Int J Cardiol 2007;120:10 –27.

18. Jenkins N.P., Keevil B.G., Hutchinson I.V., Brooks N.H. Beta-blockers are associated with lower C-reactive protein concentrations in patients with coronary artery disease. Am J Med 2002;112:269 –74.

19. Yeager M.P., Fillinger M.P., Hettleman B.D., Hartman G.S. Perioperative beta-blockade and late cardiac outcomes: a complementary hypothesis. J Cardiothorac Vasc Anesth 2005;19:237– 41.

20. Flu W.J., van Kuijk J.P., Galal W. et al. Prevalence and pharmacological treatment of left ventricular dysfunction in patients undergoing vascular surgery. Eur J Heart Fail 2010;12:288 –93.

21. de Groote P., Delour P., Lamblin N. et al. Effects of bisoprolol in patients with stable congestive heart failure. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 2004;53:167–70.

22. Kukin M.L. Beta-blockers in chronic heart failure: considerations for selecting an agent. Mayo Clin Proc 2002;77:1199 –206.

23. Boersma E., Kertai M.D., Schouten O. et al. Perioperative cardiovascular mortality in noncardiac surgery: validation of the Lee cardiac risk index. Am J Med 2005;118:1134–41.

24. Poldermans D., Bax J.J., Boersma E. et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2009; 30:2769–812.

25. Thygesen K., Alpert J.S., White H.D. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2007;28:2525–38.

26. Priebe H.J. Perioperative myocardial infarction—aetiology and prevention. Br J Anaesth 2005;95: 3–19.

27. Dunkelgrun M., Boersma E., Schouten O. et al. Bisoprolol and fluvastatin for the reduction of peri-operative cardiac mortality and myocardial infarction in intermediate-risk patients undergoing non-cardiovascular surgery: a randomized controlled trial (DECREASEIV). Ann Surg 2009;249:921– 6.

28. Albert M.A., Danielson E., Rifai N., Ridker P.M. Effect of statin therapy on C-reactive protein levels: the pravastatin inflammation/CRP evaluation (PRINCE): a randomized trial and cohort study. JAMA 2001;286:64 –70.

29. Briguori C., Visconti G., Focaccio A. et al. Novel approaches for preventing or limiting events (Naples) II trial: impact of a single high loading dose of atorvastatin on periprocedural myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2009;54:2157– 63.

30. Ridker P.M., Rifai N., Pfeffer M.A., Sacks F., Braunwald E. The Cholesterol and Recurrent Events (CARE) Investigators. Long-term effects of pravastatin on plasma concentration of C-reactive protein. Circulation 1999;100:230 –5.

31. Brodde O.E., Kroemer H.K. Drug-drug interactions of betaadrenoceptor blockers. Arzneimittelforschung 2003;53:814 –22.

32. Fleisher L.A., Beckman J.A., Brown K.A. et al. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol 2009;54:e13–118.

33. Poldermans D., Schouten O., van Lier F. et al. Perioperative strokes and beta-blockade. Anesthesiology 2009;111:940 –5.

34. Beattie W.S., Wijeysundera D.N., Karkouti K. et al. Acute surgical anemia influences the cardioprotective effects of beta-blockade: a single-center, propensity-matched cohort study. Anesthesiology 2010; 112:25–33.